等级医院评审方案
创建三级乙等中医医院实施方案
[发布时间：201*-4-820:29:12信息来源：wzg作者：gemsy点击：555次]
201*年，浙江省卫生厅重新启动医院分级管理评审。医院研究决定，正式启动我院创建三乙中医院工作。这项工作是我们多年以来的目标，也是201*年医院工作的统帅，工作时间紧、任务重、要求高，为使各项创建工作顺利进行，结合医院具体情况，特制定本实施方案，要求各科室组织学习并予以实施。一、指导思想
建设三级乙等中医医院要以科学发展观为指导，以社会公共效益为准则，以提高医疗服务质量、发挥中医药特色优势为主题，以满足城乡人民群众医疗健康需求为目的，加强医院基础设施、医疗设备、人才培养、医疗服务和科研教学等方面建设，规范医疗行为，提升服务质量，全面改善人民群众的就医环境，确保在201*年将医院成功创建为三级乙等中医医院，促进我市卫生事业的发展。二、保证措施(一)组织保证
1.创建工作实行主要领导挂帅、分管领导主抓，职能部门及各科室各负其责的工作责任制。医院成立创建领导小组，陈福春院长任组长，其他院领导任副组长，全面负责创建三乙医院工作的领导、组织及指挥，研究部署和决策创建工作的重大事项。
2.创建三乙医院办公室（以下简称创建办）在医院创建领导小组的领导下，负责创建三乙医院的具体工作，制订全院创建实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导创建工作；掌握全院创建工作信息，为院领导决策提供依据；负责完成创建申报及工作总结等有关资料的撰写。
3、成立管理、医疗、护理院感三个片区的创建工作小组。每组由一名院领导牵头负责，按照《浙江省中医医院等级医院评审标准》（以下简称《评审标准》），做好各组创建实施、自查整改、评审迎检工作。4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。
5.全院各科室在医院创建领导小组的统一部署下，成立科室创建工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。6.各级党组织和党员、共青团员要在创建工作中起好模范带头作用，团结全院职工，为创三乙医院作出贡献。(二)制度保证
为使创建工作扎实用效的开展，预防和纠正影响创建工作的各种消极行为和不作为记录，医院制订《创建三级乙等中医医院督察条例》，以制度的形式确保创建过程的顺利进行，做到奖惩分明。(三)经费保证
根据《评审标准》的要求，对于各科室需要配备的软硬件设施和技术支撑之需等，医院将投入足够的经费予以全力保障，以促进各项创建工作的全面落实。三、目标任务
1．201*年8-10月通过省卫生厅对我院三级乙等中医医院的评审。2．通过三乙医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、中医内涵丰富、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入省内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。四、实施步骤与要求
（一）宣传动员阶段（201*年3月）
1、医院召开院务会、院周会及全院创建誓师动员大会，宣讲创建三级乙等医院的重要性，调动全院每一位职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，做好创建攻坚工作。
2、各片区创建小组组长召开片区工作人员动员大会，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，增强信心，全力投入创建工作。
3、利用网站、宣传栏、简报及其他各种形式广泛宣传，营造创建氛围。（二）强化学习阶段（201*年4月1日--4月15日）
1、各职能科室组织科室工作人员认真学习《评审标准》，结合科室管理职能，落实措施做好自身创建工作。并按照职能做好分线工作，每月有工作重点，每月有检查考核。
2、各临床科室应紧密结合医疗、护理工作实际，认真学习《评审标准》，对照标准逐条落实，做好医护质量、安全及科室管理工作。
3.各科室、各部门要对照《评审标准》查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施,保证达标。（1）各科室的创建工作小组要认真组织实施创建工作计划，对照《评审标准》，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议，由分管职能部门汇总报创建办。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值。（2）各级质量管理组织要充分履行职责，认真开展质量管理活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制过程、质量的持续改进过程。（3）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强指导和支持，帮助解决实际困难。
（三）自评整改阶段（201*年4月16日-5月31日）
1、各部门、各科室按照本科室的创建工作进度安排,有计划地进行整改,不断地查漏补缺,通过努力能得到的分坚决不放弃,要求自查评分达到合格分数。
2、按照《评审标准》要求，进一步规范、完善各类资料，针对每条标准都有原始资料做支撑，做好创建汇报材料的准备。此项工作5月底前完成。
3、邀请相关专家对相应专业的创建工作进行指导，帮助我们查找问题、解决问题，进一步规范和完善科室的创建工作。
（四）模拟评审及申报阶段（201*年6月）
医院统一组织，模拟省评委评审方式，进行一次全院性达标自查，对医院达标工作进行全面考评验收。（五）评审冲刺阶段（201*年7月）
根据自查考评验收的得分情况，进一步补漏补缺，自查评分超过合格分数。（六）迎检评审阶段（201*年8-9月）
全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基本功和精湛的技术，迎接省等级医院评审委员会领导和专家的评审验收。
附：创建三级乙等中医医院相关组织
温岭市中医院201*.4.4
创建三级乙等中医医院相关组织
一、创建三级乙等中医医院领导小组:组长：陈福春
副组长：罗克勤李正祥许正利徐道绲陈亨平莫文元狄松波
成员：李进民陈明英潘琦季灵正张香云蔡鸿敏蔡锋丽陈旦徐敏陈小敏郭定刚陈世福
孙建厂李云琴陶正富丁美君陈海红元国芬刘涛黄彩娥二、创建三级乙等中医医院片区工作小组：管理片区：组长：陈亨平副组长：陈明英
医疗片区：组长：李正祥（中医线）徐道绲（西医线）副组长：季灵正护理院感片区：组长：李正祥副组长：张香云三、创建三级乙等中医医院办公室：主任：潘琦
副主任：李进明李云琴
成员：蔡莹莹陈春青徐俊
张小罗伍志刚
扩展阅读：三级医院等级评审迎评工作实施方案
三级医院等级评审迎评工作实施方案
各科室、部门：
为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[201*]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求，以及201*年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想
坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》（卫医管发[201*]75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求,从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求
通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系
为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：
（一）领导小组组长：副组长：成员：（二）办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主任：副主任：成员：秘书：（三）评审办职责
1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作；
2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作；
3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行；4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作；5、组织召开迎评领导工作小组会议；
6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义；
7、督促各单位（部门）各项迎评工作的落实；
8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论；
9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作；10、完成迎评领导小组交办的有关工作；11、负责专家评审工作的陪检人员安排。（四）医院评审督查专家组组长：副组长：成员：秘书：四、实施步骤（一）准备阶段
迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。
第一阶段（3月份）：宣传动员，提高认识。
高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则（201*年版）》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
第二阶段（4月1日4月30日）：自查整改。
根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。
第三阶段（5月1日5月15日）：整改提高。
各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。
第四阶段（5月16日5月31日）：督查促进。
邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。
第五阶段（6月1日6月15日）：持续改进。
各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。
第六阶段（6月16日6月30日）：再次自查。
评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。
第七阶段（7月1日7月15日）：继续改进。
各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。
第八阶段（7月16日7月31日）：再次督查。
再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。
第九阶段（8月1日8月31日）：总结完善。
各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。
第十阶段（9月1日9月30日）：申报评审。
评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。
四、工作方法
1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。
2.医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。
3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。
4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。
5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。六、具体措施
（一）针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。
1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两
种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。
2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。
4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。
5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题（如临床技能、病历书写等），成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。
（二）实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法（具体措施另行制定）。
七、工作要求
（一）统一认识，明确目标。
医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。
（二）加强领导，完善措施。
部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。
（三）突出重点，持续改进。
针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。
二○一二年三月十二日
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