四川法医临床司法鉴定若干问题的实施意见
201*年《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》的出台标志着我国司法鉴定行业进入了统一管理的新时期。随着司法鉴定改革地不断深化，司法鉴定行业得到了飞速地发展，司法鉴定在司法诉讼中的作用不断凸显，社会影响力不断加强。但改革其本身就是一个从无到有、摸着石头过河的过程，司法鉴定执业中也出现很多新问题。如：司法鉴定部分专业领域缺乏技术标准或技术规范不明确，或虽有标准、规范但比较粗疏，容易产生歧义，导致在司法鉴定实务中执行标准尺度不一甚至出现互相矛盾的鉴定意见，造成鉴定意见不被采信，司法鉴定行业投诉增加等情况，严重影响了司法鉴定行业的公信力。为了解决改革进程中所出现的这类问题，协会将利用好新成立的专家委员会这一平台，整合行业资源，不定期推出《四川司法鉴定执业指引》，规范司法鉴定执业，引导本行业健康有序地发展。
法医临床司法鉴定若干问题的实施意见
一、关于伤残评定的有关问题
（一）鉴定时机
1.伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或参照“GA/T521─201*”《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定）后进行评定。
2.对委托人要求在治疗终结前进行鉴定的案例，若不涉及中枢或周围神经系统损害、视听功能障碍、关节功能障碍、毁容、可能出现并发症和后遗症影响鉴定结论的，可以酌情进行伤残评定。
但若涉及上述问题，鉴定机构至少应在受伤3月后方能进行伤残评定。
3.对道路交通事故受伤人员要求在治疗终结前进行鉴定的，如不涉及刑事责任、委托人确有需要且当事双方同意，可在伤者出院一个月后进行伤残评定，但鉴定机构必须与委托人和当事人双方签署鉴定协议书并明确告之鉴定意见可能的不确定性。
（二）伤残等级
1.对道路交通事故受伤人员的伤残评定
伤残评定应以人体损伤后治疗效果为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或
后遗症进行全面分析、综合考虑后，严格按照GB/T18667─201*《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的相关规定进行评定。
（2）对于有明确的伤残等级评定标准的损伤，不得套用附录中的有关条款评定伤残程度或晋级。
（3）多部位（种）伤残的评定：应以其中最重损害后果的伤残等级为基数，原则上按照以下方法增加赔偿指数：X级为2%，Ⅸ级3%，Ⅷ级4%，Ⅶ级5%进行叠加，但增加指数的总和不得超过10%，即不能超过一个级别。
（4）关节损伤假体置换术后（人工髋关节置换多见），如无明显并发症或后遗症，原则上评定为Ⅸ级残。
（5）对于涉及精神障碍的伤残评定:须在伤后3─6个月后进行，且必须经精神医学专业人员进行精神医学检查和/或物理学检查，伤残等级须由具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行评定。（6）颅脑损伤伤残等级评定:不能单独依靠智力检查结果，应结合智力检查时的合作程度以及脑损伤的严重程度综合评定。
（7）涉及伤病关系的伤残评定：如果外伤与损害后果存在因果关系，应以最终损害后果评定伤残等级，但须评估损伤或疾病参与度；对某些外伤作用轻微（如诱因）、且与伤残关联度轻微的案例，也可不评定伤残等级。如不能判断外伤与损害后果存在因果关系，则不予评定伤残等级。
（8）伤残等级评定时，均应进行相关客观检查（以往已行客观检查的，必要时仍应复查），损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据。
2.对其他受伤人员的伤残评定
（1）对于除交通事故、工伤或医疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照GB/T16180─201*《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行。根据具体情况，也可按照人民法院指定的标准进行评定。
（2）工作中受伤人员，虽未经劳动人事部门进行工伤认定，法医鉴定机构原则上宜应用GB/T16180─201*《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级；人民法院等办案单位有明确委托或者当事人双方有明确要求，签署鉴定协议书后，可以按上述标准进行伤残评定。
（三）劳动能力丧失
依据伤残等级级别确定劳动能力丧失率，如十级伤残为劳动能力丧失10%，九级为20%，依此类推，一级为100%。按工伤标准的规定，一、二、三、四级残为劳动能力完全丧失，五、六级为大部分丧失，七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。
（四）误工损失日
1.原则上按照GA/T521─201*《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的标准鉴定误工损失日。
2.对于存在轻度功能障碍的可适当延长30─60日；需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍和/或多部位损伤的，应根据其具体情况，适当延长误工损失日（一般不能超过原标准规定的时间）。
3.因伤情变化超过误工损失日评定时间规定的（如骨折不愈合），包括伤后较长时间方进行伤残评定的伤者，误工损失日可评为“至定残前一日”。
4.可以安装假肢的，误工损失日应评定为至出院后36个月或安装假肢日止。5.其他未列入的情况，应以GA/T521201*《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》为基础，根据医学科学原则及具体伤情，综合考虑评估（延长或缩短）。
（五）护理时间和护理依赖
“护理时间”和“护理依赖”是两个不同的概念，前者期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，后者时间指受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限。原则上按照“生活自理五项基本标准”评定护理时间、是否存在护理依赖和等级（护理人数原则上评为1人）。1.护理时间一般为住院时间或“误工损失日”的1/3；有严重功能障碍、损伤延迟愈合等的伤者，护理时间可为“误工损失日”的1/2或更长，但不能超过误工损失日。
2.其他可以适当延长护理时间的情况
60岁以上、14岁以下的；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对侧器官同时损伤或一侧原有伤病的等。
3.日常生活部分、大部分或完全不能自理，如植物状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、精神智力障碍、癫痫、呼吸功能严重障碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍，为生存期长期护理（鉴定机构不宜评定具体时间），需评定护理依赖等级。其他未列入的损害，只要永久影响生活自理五项之一或以上的，也应评定护理依赖等级。
（六）残疾辅助器具
1.人民法院确需鉴定的，参照《关于印发
治疗未终结时的特殊治疗费用以及其他不可预见的费用。（二）前期医疗费的审核：应参照“道路交通受伤人员临床诊疗指南”的规定进行评定。根据最高人民法院前期医疗费实行“差额化”赔偿、即需要多少赔多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。
（三）后续治疗费：是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容及其他后续治疗费。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥协性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。（四）确定后续治疗费应把握的原则：1.应是必然发生的后续治疗费；2.已确定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后，不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用；未评定伤残者，可结合实际需要情况评估后续治疗费用；
3.后续治疗费原则上按普通价格（暂定为市级三甲医院收费标准）和/或参照市级经治医院收费标准评估；
4.后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。（五）损伤致严重残疾存在医疗依赖者，其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。（六）必然发生的后续治疗费得评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用进行评估。附表
必然发生的后续治疗费参考标准
治疗项目单侧颅骨修补双侧颅骨修补颌骨钢板取出锁骨钢板取出椎弓根盯固定取出肢体长骨钢板固定取出肢体长骨交锁髓内钉取出肢体长骨髓内钉取出肢体长骨克氏针取出指（趾）骨克氏针取出（含掌骨）账跖骨钢板取出肩胛骨钢板固定取出费用（单位：元）1500025000201*030000450055004500600060007000600070006500750040005000201*3000100015003500450050006000
髌骨、鹰嘴张力带取出椎体哈氏棒取出髋臼钢板手术取出可调外固定架取出整容费用、色素沉着、增生瘢痕切除（毁容的，颈部瘢痕明显限制其活动者，大关节瘢痕致功能活动障碍，摩擦易致癌处）义齿安装义眼安装（义眼台成形术后）人工关节置换瘫痪（伤残三级以上、三个月以上）癫痫植物状态生存尿道扩张精神心理治疗（伤残七级以上精神障碍、智力缺损的）3000400070008000800090001000201*400800/CM、CM2（14岁以下儿童、40岁以下女性取上限）、300400/CM2、1000015000/次、处（面积1%左右）10001500/颗（60岁以上不予以更换费用）60008000/眼全髋35万、半髋1.52.5万/约15年二年内，月300500二年内，月201*00二年内，月10001201*01*00/次，1020次60008000
说明：
1.本标准系参照地市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动；对省级三甲医院的颅骨修补、内固定取出等费用，上浮不能超过50%；
2.相同部位多处内固定可适当增加费用，原则上不超30%；不同部位多处内固定，如判断不能一次手术取出，可叠加计算；3.牙齿脱落评残后，原则上只给于1次义齿治疗费用；超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿，可给予2次义齿治疗费用，如牙齿脱落8颗为X级残，对多脱落的，可给予2次义齿费用；牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗；牙齿脱落3颗以上的，尚需考虑固定牙费用；如需安装种植牙，应根据具体情况，结合临床专家意见评估。
四川省司法鉴定协会
二00九年十一月二十日
扩展阅读：四川省法医临床司法鉴定若干问题的实施意见
法医临床司法鉴定若干问题的实施意见
一、关于伤残评定的有关问题（一）鉴定时机
1.伤残等级一般应在各种因素直接所致的损伤或确因损伤所致的并发症治疗终结（即临床医学一般原则所承认的临床效果稳定或参照“GA/T521─201*”《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》确定）后进行评定。
2.对委托人要求在治疗终结前进行鉴定的案例，若不涉及中枢或周围神经系统损害、视听功能障碍、关节功能障碍、毁容、可能出现并发症和后遗症影响鉴定结论的，可以酌情进行伤残评定。
但若涉及上述问题，鉴定机构至少应在受伤3月后方能进行伤残评定。3.对道路交通事故受伤人员要求在治疗终结前进行鉴定的，如不涉及刑事责任、委托人确有需要且当事双方同意，可在伤者出院一个月后进行伤残评定，但鉴定机构必须与委托人和当事人双方签署鉴定协议书并明确告之鉴定意见可能的不确定性。
（二）伤残等级
1.对道路交通事故受伤人员的伤残评定
（1）伤残评定应以人体损伤后治疗效果为主要依据，同时对原发性损伤及其并发症或后遗症进行全面分析、综合考虑后，严格按照GB/T18667─201*《道路交通事故受伤人员伤残评定》标准中的相关规定进行评定。
（2）对于有明确的伤残等级评定标准的损伤，不得套用附录中的有关条款评定伤残程度或晋级。
（3）多部位（种）伤残的评定：应以其中最重损害后果的伤残等级为基数，原则上按照以下方法增加赔偿指数：X级为2%，Ⅸ级3%，Ⅷ级4%，Ⅶ级5%……进行叠加，但增加指数的总和不得超过10%，即不能超过一个级别。
（4）关节损伤假体换术后（人工髋关节换多见），如无明显并发症或后遗症，原则上评定为Ⅸ级残。
（5）对于涉及精神障碍的伤残评定:须在伤后3─6个月后进行，且必须经精神医学专业人员进行精神医学检查和/或物理学检查，伤残等级须由具有法医精神病鉴定资质的鉴定机构进行评定。
（6）颅脑损伤伤残等级评定:不能单独依靠智力检查结果，应结合智力检查时的合作程度以及脑损伤的严重程度综合评定。
（7）涉及伤病关系的伤残评定：如果外伤与损害后果存在因果关系，应以最终损害后果评定伤残等级，但须评估损伤或疾病参与度；对某些外伤作用轻微（如诱因）、且与伤残关联度轻微的案例，也可不评定伤残等级。如不能判断外伤与损害后果存在因果关系，则不予评定伤残等级。
（8）伤残等级评定时，均应进行相关客观检查（以往已行客观检查的，必要时仍应复查），损害后果的认定须有客观检查结果支持，不能以主观检查结果作为伤残评定的依据。
2.对其他受伤人员的伤残评定
（1）对于除交通事故、工伤或医疗事故以外的受伤人员的伤残等级评定，鉴定机构应参照GB/T16180─201*《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》进行。根据具体情况，也可按照人民法院指定的标准进行评定。
（2）工作中受伤人员，虽未经劳动人事部门进行工伤认定，法医鉴定机构原则上宜应用GB/T16180─201*《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准评定伤残等级；人民法院等办案单位有明确委托或者当事人双方有明确要求，签署鉴定协议书后，可以按上述标准进行伤残评定。
（三）劳动能力丧失
依据伤残等级级别确定劳动能力丧失率，如十级伤残为劳动能力丧失10%，九级为20%，依此类推，一级为100%。按工伤标准的规定，一、二、三、四级残为劳动能力完全丧失，五、六级为大部分丧失，七、八、九、十级为部分劳动能力丧失。
（四）误工损失日
1.原则上按照GA/T521─201*《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》的标准鉴定误工损失日。
2.对于存在轻度功能障碍的可适当延长30─60日；需二次治疗的（如内固定取出）或存在严重功能障碍和/或多部位损伤的，应根据其具体情况，适当延长误工损失日（一般不能超过原标准规定的时间）。
3.因伤情变化超过误工损失日评定时间规定的（如骨折不愈合），包括伤后较长时间方进行伤残评定的伤者，误工损失日可评为“至定残前一日”。
4.可以安装假肢的，误工损失日应评定为至出院后36个月或安装假肢日止。
5.其他未列入的情况，应以GA/T521201*《人身损害受伤人员误工损失日评定准则》为基础，根据医学科学原则及具体伤情，综合考虑评估（延长或缩短）。
（五）护理时间和护理依赖
“护理时间”和“护理依赖”是两个不同的概念，前者期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止，后者时间指受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限。原则上按照“生活自理五项基本标准”评定护理时间、是否存在护理依赖和等级（护理人数原则上评为1人）。
1.护理时间一般为住院时间或“误工损失日”的1/3；有严重功能障碍、损伤延迟愈合等的伤者，护理时间可为“误工损失日”的1/2或更长，但不能超过误工损失日。
2.其他可以适当延长护理时间的情况
60岁以上、14岁以下的；损伤前已有疾病影响外伤愈合的；治疗中出现明显并发症、后遗症的；对侧器官同时损伤或一侧原有伤病的等。
3.日常生活部分、大部分或完全不能自理，如植物状态生存，二肢以上肢体缺失不能安装假肢，伤残四级以上的瘫痪、失语、精神智力障碍、癫痫、呼吸功能严重障碍、心功能严重障碍、肢体运动功能障碍，为生存期长期护理（鉴定机构不宜评定具体时间），需评定护理依赖等级。
其他未列入的损害，只要永久影响生活自理五项之一或以上的，也应评定护理依赖等级。
（六）残疾辅助器具
1.人民法院确需鉴定的，参照《关于印发的通知》（川高法[201*]字320号）评定。
二、关于医疗费用评定的有关问题
（一）按照最高人民法院关于人身损害赔偿司法解释中的相关规定，鉴定机构原则上只评定“必然发生的”的后续治疗费用，不评估非必然发生的后期医疗费、治疗未终结时的特殊治疗费用以及其他不可预见的费用。
（二）前期医疗费的审核：应参照“道路交通受伤人员临床诊疗指南”的规定进行评定。根据最高人民法院前期医疗费实行“差额化”赔偿、即需要多少赔多少的原则，只要是实际需要并合理的费用，鉴定时应予以支持。
（三）后续治疗费：是指伤残评定后必然发生的、必要的康复费和适当的整容及其他后续治疗费。最高人民法院规定的原则是“定型化”赔偿原则，即从损害赔偿的社会妥协性和公正性出发，为损害确定固定标准的赔偿原则。
（四）确定后续治疗费应把握的原则：1.应是必然发生的后续治疗费；
2.已确定伤残等级者，原则上不给予可能减轻伤残等级的后续治疗费用。如颅脑损伤评残后，不再给予营养脑细胞、高压氧等治疗费用；未评定伤残者，可结合实际需要情况评估后续治疗费用；
3.后续治疗费原则上按普通价格（暂定为市级三甲医院收费标准）和/或参照市级经治医院收费标准评估；
4.后续治疗费的评估，还应该考虑伤者的具体情况，如伤残等级评定的松紧度、治疗时间的长短、损伤的恢复情况等进行综合评定。
（五）损伤致严重残疾存在医疗依赖者，其后期医疗费用的评估应根据医学科学规律和最高人民法院后期医疗费“定型化”赔偿的原则，一般二年后不再给予病因治疗费用，但应适当考虑给予支持、对症、并发症防治费用。
（六）必然发生的后续治疗费得评定，原则上需按照下表中标准执行（见附表）；对于标准中未列出的，可比照相近治疗费用进行评估。
附表
必然发生的后续治疗费参考标准治疗项目单侧颅骨修补双侧颅骨修补颌骨钢板取出锁骨钢板取出椎弓根盯固定取出肢体长骨钢板固定取出肢体长骨交锁髓内钉取出
费用（单位：元）1500025000201*0300004500550045006000600070006000700065007500肢体长骨髓内钉取出肢体长骨克氏针取出40005000201*3000指（趾）骨克氏针取出（含掌骨）10001500账跖骨钢板取出肩胛骨钢板固定取出髌骨、鹰嘴张力带取出椎体哈氏棒取出髋臼钢板手术取出可调外固定架取出35004500500060003000400070008000800090001000201*整容费用、色素沉着、增生瘢痕400800/CM、CM2（14岁以下儿切除（毁容的，颈部瘢痕明显限童、40岁以下女性取上限）、300制其活动者，大关节瘢痕致功能400/CM2、1000015000/次、活动障碍，摩擦易致癌处）义齿安装义眼安装（义眼台成形术后）人工关节换处（面积1%左右）10001500/颗（60岁以上不予以更换费用）60008000/眼全髋35万、半髋1.52.5万/约15年瘫痪（伤残三级以上、三个月以二年内，月300500上）癫痫植物状态生存尿道扩张神障碍、智力缺损的）说明：
1.本标准系参照地市级三甲医院费用情况制定。各级鉴定机构可根据当地实际收费状况，在30%内上下浮动；对省级三甲医院的颅骨修补、内固定取出等费用，上浮不能超过50%；
5二年内，月201*00二年内，月10001201*01*00/次，1020次精神心理治疗（伤残七级以上精6000802.相同部位多处内固定可适当增加费用，原则上不超30%；不同部位多处内固定，如判断不能一次手术取出，可叠加计算；
3.牙齿脱落评残后，原则上只给于1次义齿治疗费用；超过所评伤残等级标准规定数目的脱落牙齿，可给予2次义齿治疗费用，如牙齿脱落8颗为X级残，对多脱落的，可给予2次义齿费用；牙齿费用为单纯义齿安装材料及手术费，不包括相应的对症治疗费，如根管治疗；牙齿脱落3颗以上的，尚需考虑固定牙费用；如需安装种植牙，应根据具体情况，结合临床专家意见评估。
四川省司法鉴定协会
二00九年十一月二十日
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