第三季度护理不良事件总结分析与反馈意见
周口协和骨科医院
201*年第三季度护理不良事件
总结分析与预防措施
时间：201*年9月27日15:00地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、
张智慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
骨一科：护士在处理长期医嘱时，NS250ml，高乌甲针8mg停止静滴，长期治疗单上未停止，输液卡片上未划掉，造成病人误解，认为少输一瓶，经解释，病人表示理解，未造成不良后果。
骨三科：护士在处理医嘱时，病人杨淑华治疗用药医嘱已停，护士未处理，多给病人静脉输液一天，给科室造成不必要的损失。二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施张智慧：科室里年轻护士居多，责任心欠缺，应该加强护士的责任
心，提高护士无菌观念，强化工作流程，一切严格按照规范进行。
刘培培：护士在工作中，不细心，丢三落四，工作完成不彻底，给科
室造成不必要的损失事小，给病人带来伤害和误会就会比较难处理。所以，护士在工作应细心，完成好本职工作。
吴丹丹：工作中，护理人员要相互配合，值班人员应在交接班时把自
己当天需要做的事情记录在随身携带的记事本上，以防忘记。在护理工作中细节之处决定成败，一定要做到严谨，慎独。
田艳娟：护士应该熟练掌握护理十四项核心制度，应用到实际工作当
中。如果每一位护士都能严格按照十四项核心制度工作，不安全事件的发生率将大大降低。
张兰英主任：以上事件的发生，归根结底是科室护士年轻化，工作不
细心，工作流程不严谨。护士长应加强对年轻护士的监管，不定时提问、定期考核，提高护士责任心和自我保护意识。
记录者：贾倩倩201*年9月27日
扩展阅读：第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
周口协和骨科医院
201*年第一季度护理不良事件
总结分析与反馈意见
时间：201*年4月3日地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、
刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳
内容：各科存在的护理不良事件：
骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。
骨三科：1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm
创面。
2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。
手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。供应室：值班人员在工作时间干私活。
各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分
析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次发生。关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。
吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护
士进行交班时不认真，未能及时取回。制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。
李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青
霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。
何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。
张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行
三查七对。
李秋霞：各科按规定严格执行，病人测量后的体温计应及时把水银柱甩至最低
点，进行清洗、浸泡、消毒，防止病人与病人之间疾病的交叉感染。
王红艳：我科在进行例行的护理质控检查时发现存在有过期的注射用水和一次
性采血针头，原因：物品包装数量大，科室使用率少，护士未严格执行交接班制度。整改措施：护士严格执行交接班，根据使用量领取物品，护士长加强监管力度。
张兰英：发生护理不良事件的主要原因是护士资历浅，责任心欠缺，护士长未
起到监管作用。在以后的工作中，护士长加强对低年资护士的管理和培训，把隐患杜绝在萌芽时期。
记录者：贾倩倩201*年4月3日
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