科主任查房工作总结

时间：2019-05-29 03:15:00 网站：公文素材库

科主任查房工作总结

科主任查房工作总结

为了加强医疗质量安全管理，深入开展“服务好、质量好、医德好、群众满意”的“三好一满意”活动，不断提升服务质量，大力弘扬高尚医德，争创人民满意医院的活动精神。我院继续加强了科主任查房的管理工作。在科主任查房当日，由业务副院长带领医务科、护理部等职能科室，以跟进或突击检查的方式，进入查房现场进行查房检查，并定期对查房工作进行评分量化处理，并由院长在全院周会上对检查结果进行通报。同时我们评选出优秀查房科主任进行全院查房观摩学习，共同提高了全院科主任查房能力。

根据目前科主任查房工作我们总结以下几点：

1、加强了全体医务人员对基础医疗工作重要性的认识：实施科主任查房考评，作为抓基础医疗质量的重要手段和环节，加强基本功训练，提高了对做好基础医疗工作重要性的认识。通过开展科主任查房工作，确保医疗质量和医疗安全。

2、考评了各级医师临床工作的水平和能力：科主任查房的组织实施，离不开主治医师、医师的参与。科主任为了提高查房质量，认真备课，精心组织。经治医师报告病历，病历报告的是否简洁明了，层次清楚，重点突出，直接影响科主任查房质量，同时又能体现出下级医师的语言表达能力、综合分析能力，主治医师对经治医师的病历报告又要做必要的补充，核实阳性体征的准确性，提出将要解决的问题，科主任查房过程中的提问与讲解往往是本专业有关的国内外进展。通过考评，考核了三级医师“三基”情况、科主任临床经验、解决复杂疑难问题的能力、教学水平，以及对下级医师综合管理的能力，也考查了下级医师临床工作水平和能力，达到了共同提高的目的。3、规范了科主任查房的标准和重点：经过开展科主任查房考评工作，完善了临床科主任查房的标准。采用6个项目加总检测评分法，由医疗质量检查人员检测被查人员的临床查房水平。检测内容包括:查房的组织纪律及“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”水平。查房的核心是“五查五提高”。即：一查体征的准确性，重点抓操作规范化，提高阳性符合率。二查诊断的正确性，重点抓鉴别诊断，提高诊断符合率。三查治疗的合理性，重点抓医嘱的执行，提高治愈率。四查病历的规范化，重点抓病历的书写质量，提高甲级病案率。五查服务态度，重点抓服务质量，提高病人的满意率。

4、促进了医疗质量与医疗文书质量提高：医学高新技术迅速发展，自动化程度、精确度越来越高，使一些医务人员忽视临床经验的积累，贬低科学思维判断对诊疗的重要价值，轻视基本功的训练；在管理手段上，对不表现为直接效益的基础医疗工作大多靠规章制度强制执行，缺少有效的激励手段。因此，在新时期必须把基础医疗质量的提高作为管理的重点。

5、引导了医患关系正确互动与沟通，减少医患争议。

通过强力推进科主任查房工作，各级临床医护人员在工作能力、医德医风、服务质量等方面均有大幅度提高，投诉住院期间看不到上级医师访视的情况-----为零投诉！

医务科20xx年x月

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随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．1.4

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、师艳花

性别

女

年龄68

住院号

527738

王女娃

急性胰腺炎、胆囊结石并胆囊炎、脂肪肝腹痛、腹胀，伴恶心呕吐5天

存在问题：1.患者病情较重，有明显胸闷、气短，恶性心律失常有危及生命的可能；

2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，减轻焦

虑情绪以配合治疗；

4.经腹部CT复查情况腹腔感染情况仍重，应加强抗感染治疗，及时复查相关指标，密切观察病情变化。

主任建议：患者目前诊断明确，入院后查血生化示胆红素升高，胆道梗阻未解决有并发感染性休克、肝功能衰竭而危及生命的可能，但同时存在严重心律失常、心肺功能不全，为ERCP的禁忌症，在积极抗感染、保肝、补液的基础上，及时行相关酶学复检，以指导用药，加强抗炎治疗。相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；

2.补液治疗：由于患者大量呕吐，导致体液不足，遵医嘱给予补液、抑酸等支持治疗；

3.多巡回病房，向患者及家属讲解相关疾病康复、治疗等知识，让患者及家属理解并配合治疗工作；

4.密切监测患者的生命体征，做好紧急抢救的准备。

总结：通过此次查房，我们更好地了解了患者的病情，就目前诊断结果，在治疗上加强抗感染、保肝及退黄等支持治疗，定期复查相关指标。患者高龄，病情复杂，肝功能差，预后较差，及时向家属告知病情，治疗期间密切观测患者的病情变化，及时调整治疗方案。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．2.8

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、王小艳、宋晓娟

性别

女

年龄38

住院号

531123

刘金梅

胆囊结石合并急性胆囊炎、胆源性胰腺炎间断上腹部疼痛1周，加重伴恶心、呕吐1天

存在问题：1.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好术前准备；

2.患者病情复杂，为防止水电解质失衡，可考虑行ERCP术解

除胆道梗阻，保证胆汁引流通畅，以减少对胰腺的刺激；

3.患者可能住院花费较高，但经济条件困难，应及时与家属沟

通，告知情况，防止医疗纠纷的发生、；

主任建议：患者诊断明确，中性粒细胞比值较高，应用抗生素治疗，听肠鸣音弱，给予大承气汤灌肠促进肠蠕动，由于患者适宜行ERCP术，确定明日行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。

相应的护理重点：1.疼痛的护理：疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；

2.密切监测患者病情变化，积极做好术前准备；

3.多与患者家属沟通，解释说明手术的情况及费用问题，让其做好心理准备，以便更好地配合治疗；

4.补充体液，及时建立静脉通路，输液兼顾治疗，纠正体液平衡，补充营养等。

总结：患者诊断明确，病情较重，应严密观察病情变化并及时上报上级医师，向患者家属交待病情取得同意后，及时做好术前准备，及早行ERCP进行鼻胆管引流以降低胆管压力。由于患者又是胆源性胰腺炎病人，针对患者的具体情况做出相应的治疗及护理，给予补液、大承气汤灌肠以促进肠功能恢复等对症治疗。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．3.7

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、杨婉卿、余燕

性别

女

年龄79

住院号

528371

李云英胆管癌

食欲欠佳、进食后呕吐十日余

存在问题：1.患者严重电解质紊乱，应及时纠正；

2.患者病情复杂伴有急性左心衰竭，应给予利尿、扩血管治疗；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知病情，让患者家属多

了解疾病的相关情况，以便更好地配合治疗；

4．由于患者的病情较复杂，应进一步讨论病情及时调整治疗方案。

主任建议：患者入院一般情况差，肝酶、胆酶、胆红素极高，严重电解质紊乱。并且患者有心力衰竭突发端坐呼吸、心慌、双肺闻及大量湿罗音，积极请心内科会诊，及时调整调整治疗方案。

相应的护理重点：1.及时纠正水电解质紊乱，遵医嘱给予补钾、补钠等对症治疗，密切观测患者的病情变化，及时上报上级医师；

2.急性左心衰发作时及时给予患者吸氧及药物治疗；

3．生活护理：协助患者勤换衣物，保持床单位的整洁干燥，定期为患者翻身、更换体位，防止压疮发生；

4.多次巡回病房，及时向家属告知病情，让其理解并配合治疗。

总结：患者为高龄胆管癌，严重电解质紊乱，急性左心衰竭，应密切观测患者的病情变化，于昨日上午9点患者出现端坐呼吸、心慌、双肺闻及大量湿音，积极请心内科、呼吸科会诊，及时行扩容、利尿等处理，之后病情得到控制，应向家属及时告知病情，加强陪护，继续做好紧急情况抢救措施。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．4.11

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、马小红、廖晶苍

性别

女

年龄74

住院号

5322856

聂秀英

下消化道出血、结肠息肉间断黑便3天

存在问题：1.患者为老年患者，应做好防压疮、防坠的安全护理；

2.患者病情复杂，需进一步研究讨论调整治疗方案；

3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配合

治疗；

4.密切观测患者病情，做好紧急抢救的准备。

主任建议：患者诊断明确，一般情况尚可，应进一步讨论病情及时调整治疗方案，及时复查患者的各项指标以便指导用药，提高治疗及护理质量使患者及家属得到满意，促进病情尽快好转。

相应的护理重点：1.观察患者的生命体征及神志，末梢循环，尿量及便血的色、量、性质；

2.若患者出现头晕、心悸、出冷汗等休克表现时，及时报告上级医师，并做记录；加强陪护，防止意外发生；

3.由于患者便血次数频繁，每次便后应及时做好处理，保持臀部清洁、干燥，防止皮肤完整性受损。

4.心理护理：耐心细致的做好解释、安慰工作，消除紧张、恐惧情绪，

让患者及家属更深刻了解病情相关知识及注意事项，以便更好地配合工作。

总结：患者为下消化道出血、结肠息肉，病情较重，但患者及家属对病情有一定的了解，应多与其交流让患者及家属更好地了解治疗及护理，能更好的配合治疗及护理工作，由于患者年龄较大，应告知家属加强陪护，有任何不适及时报告护士及医生，从而及时预防危险的发生。我们也应进一步研究患者的病情，及时调整治疗方案，同时提高医疗及护理质量，让患者及家属真正满意我们的工作。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．5．9

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、刘盼、朱鹤鸣

性别

男

年龄53

住院号

535621

秦兰生

肝硬化失代偿期：肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭腹泻40余天，伴全身皮肤巩膜黄染1月余

存在问题：1.患者病情较重，精神差、饮食效果不佳，仍需进一步改善；

2.患者病情复杂，需进一步研究讨论及时调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，让患者

及家属更好地了解疾病相关知识，以便更好的配合治疗及护理工作；4.密切观察病人病情，注意有无不适，加强陪护，及时做好紧急情况抢救措施。

主任建议：患者为肝硬化失代偿期，目前患者病情尚平稳，但存在病情恶化的危险，应密切观察患者病情变化，及时做好应急抢救工作，并向患者家属告知病情，做好心理准备，积极配合治疗和护理。我们也应对患者病情进一步研究讨论及时调整治疗方案。

相应的护理重点：1.观察患者的生命体征及神志，末梢循环，尿量等情况，监测患者的腹围、体重等；

2.休息：患者为肝硬化失代偿期，应绝对卧床休息；

3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化、无渣饮食，同时应忌酒、忌烟，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物；

4.病室应及时消毒，协助患者勤换衣物、保持床单位整洁、干燥；5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关疾病知识，减少探视及闲杂人员的走动。

总结：患者为肝硬化失代偿期：肝性脑病、腹水、低蛋白血症伴肝衰竭，目前患者病情尚平稳，但存在病情恶化的危险，应密切观测病情变化，及时做好紧急情况的的抢救工作。针对病情的具体情况，及时调整治疗方案，及时复查各项指标以便指导用药，同时应及时向家属告知病情，让患者家属了解病情，以便更好地配合治疗及护理工作。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．6.6

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、李丹、张文钰

性别

男

年龄42

住院号

538221

刘斌

多浆膜腔积液

腹胀8月余，加重伴巩膜黄染1月余

存在问题：1.患者存在肺部感染，使得有效通气量不足；

2.患者病情复杂，需进一步研究讨论调整治疗方案；3.患者家属对疾病了解不够，应及时向其介绍疾病相关知识

4.患者双下肢凹陷性水肿，有皮肤完整性受损的危险。

主任建议：患者诊断明确，病情复杂危重，应密切观察患者病情变化，患者一般情况较差，肝功能也较差，患者虽然暂时病情尚平稳，但存在恶化的危险，所以应及时做好紧急情况的抢救措施，同时及时向患者家属告知病情，做好心理准备，我们也将进一步研究讨论患者的病情，及时调整治疗方案。

相应的护理重点：1.严密观察患者的病情变化，密切监测患者的生命体征、体重、腹围的变化；

2.心理护理：指导患者放松心情、分散注意力，多向患者及家属讲解疾病的相关知识，让其了解病情，从而减轻焦虑、紧张情绪；

3.基础护理：保持床单元整洁、协助患者勤换衣物、定期翻身，防止皮肤完整性受损；

4.饮食护理：给予清淡易消化、高热量、高蛋白、高维生素、低盐饮食，嘱患者遵循饮食原则，合理有效的配合治疗；

5.多巡回病房，向患者及家属讲解疾病相关知识，多与患者交流沟通，及时解决病人的相关问题。

总结：患者为多浆膜腔积液病人，由于患者有药物性肝损伤，病情较重，我们将进一步对患者的病情研究讨论，及时调整治疗方案。在治疗期间，严密观察病人的病情变化，及时做好紧急情况的抢救，多想患者及家属解释并告知病情，让其更好地了解病情，从而积极配合治疗及护理工作。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．7.4

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、韩雪、郭蕊娇

性别

男

年龄61

住院号

515160

杨进如

急性上消化道出血

突发中上腹不适伴呕血、黑便4天。

存在问题：1.患者病情较重，精神差，重度贫血貌，双下肢轻度水肿；

2.患者及家属对疾病了解欠佳；

3.患者病情复杂，需进一步研究讨论治疗方案；

4.患者病情较重，应密切监测患者病情，谨防再次出血。主任建议：患者上消化道出血诊断明确，目前病情较重，密切监测患者病情变化，谨防再次出血，现继续抑酸治疗，动态观察血红蛋白变化，必要时行腹部CT等检查协助诊治，密切监测生命体征变化，监测血糖变化，谨防低血糖发生。针对患者情况做好饮食护理。

相应的护理重点：1.休息与体位：患者大量呕血应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血，当呕血时嘱患者头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。

2.治疗护理：迅速建立有效静脉通道，及时准确地补充血容量，给予止血类药物。

3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化，并注意观察皮肤颜色及肢端温度变化，观察呕血与黑便的次数性状及量，注意观察尿量，准

确记录出入量。

4.饮食护理：患者为急性大出血病人应禁食水，止血后应给予病人营养丰富、易消化的半流食、软食，开始少量多餐，避免过饥、过饱、过冷、粗糙刺激性食物。

5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲杂人员走动。

6.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。出血时要关心安慰病人，消除紧张心理，使病人保持安静，进行心理劝导，以增强战胜疾病的自我信心。病人病情稳定后，用鼓励法鼓励其重新战胜疾病的信心和勇气，以配合进一步治疗。

总结：患者诊断为急性上消化道出血，对于上消化道出血的病人来说，突然大量呕血、黑便必然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。同时经过全科对该患者病情的讨论分析，我们将制定更加详尽有效的治疗方案，为患者提供更好的治疗与护理，让患者及家属得到满意。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．8.8

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、移康玉、裴江艳

性别

男

年龄45

住院号

522424

魏其科

肝硬化、食道静脉曲张破裂出血呕血、解暗红色血便一天

存在问题：1.患者病情较重，精神差，饮食效果不佳，仍需进一步改善

2.患者及家属对疾病不够了解，应多与其沟通减轻焦虑情绪3.患者病情复杂，需进一步研究讨论治疗方案；

4.患者病情较重，应密切监测病情，防止感染和休克的发生主任建议：患者老年男性，肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张破裂出血诊断明确，目前患者病情尚平稳，但存在再次出血的风险，病情随时可能加重，积极稳定患者一般情况，积极止血，病情平稳后，可考虑行内镜检查，明确出血部位，积极与家属沟通告知病情，需做好再次出血、危及生命等紧急情况发生时的输血准备，紧急内镜下治疗准备，严密观察患者病情变化。

相应的护理重点：1.休息与体位：患者已确诊为肝硬化失代偿期应绝对卧床休息。

2.基础护理：病室应及时消毒，协助患者勤换衣物，保持床单位的整洁干燥，保持病室空气流通。

3.严密观察病情变化：密切观察生命体征的变化、尿量等情况，并注

意观察皮肤颜色及肢端温度变化，观察腹围、体重，注意再有无呕血及黑便。

4.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒，避免进食粗糙、尖锐或刺激性食物。

5.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲杂人员走动。

总结：患者诊断为肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血，病情危重，有感染及休克的危险，在治疗过程中仍有出血的危险，突然大量呕血、黑便必然加剧其生理、心理等反应，加重病情，影响治疗。在药物治疗的同时给予心理治疗与心理护理，可以调整病人的心理状态，使其主动配合治疗，因此，要把心理护理贯穿于病人的整个治疗过程。同时经过全科对该患者病情的讨论分析，我们将制定更加详尽有效的治疗方案，为患者提供更好的治疗与护理，让患者及家属得到满意。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．9.5

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、张婷、王小艳

性别

男

年龄63

住院号

527828

胡贵春

梗阻性黄疸

腹痛一周，伴皮肤巩膜黄染6天

存在问题：1.患者诊断明确，但复查各项指标明显升高，不排除急性肾衰的可能，应再次请肾内科会诊，看是否有血透的指征；

2.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配

合治疗；

3.患者病情复杂，需进一步研究讨论并请肾内科、心内科医师

会诊制定治疗方案；

4.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好手术准备。主任建议：患者目前主要面临两大问题：胆道问题和肾脏问题。据肾衰分期分别进行处理，若病情控制差，应急请肾内科会诊；综合评价一般情况若可耐受内镜下治疗，可积极行ERCP术。在治疗及护理过程中，应密切观察患者病情的变化，做好紧急情况的抢救准备。

相应的护理重点：1.疼痛的护理：分散患者的注意力，遵医嘱给予止痛和解痉药，观察并记录治疗效果；

2.皮肤的护理：协助患者每2h翻身拍背一次，协助患者勤换衣物，嘱患者勿进行皮肤抓挠，以防破损引起感染；

3．严密观察病情变化：密切监测患者的生命体征，记录患者的尿量，颜色等，定期检查患者的皮肤，防止皮肤完整性受损。

4.多次巡回病房，勤观察，指导患者及家属相关知识，减少探视及闲杂人员走动。

5.心理护理：消除病人的恐惧心理，缓解焦虑抑郁情绪。多关心患者，鼓励其诉说心理感受，讲解疾病相关知识，使其建立战胜疾病的信心。总结：结合患者目前检查及既往病史，胆道梗阻原因不明，胆道的继发感染可能增加，或诱发肾衰竭，在积极抗炎、对症治疗基础上，向患者家属告知病情，如同意行ERCP术，积极备术。患者血压控制不理想，必要时可再次请心内科会诊指导用药，严密观察病情变化，必要时可转科治疗。

随科主任查房记录

日期参加人员姓名诊断主诉

201*．10.10

查房医师

黄晓俊主任医师

黄晓俊、王祥、张德奎、金安琴、郝艳、师艳花、李丹

男

年龄20

住院号

535325

苗车孝次力性别溃疡性结肠炎

间断大便稀溏3年余得发加重5月余

存在问题：1.患者家属对疾病了解不够，应及时告知患者的病情，以配合治疗；

2.患者病情复杂，需进一步研究讨论制定治疗方案；

3.患者病情较重，应密切监测病情，积极做好手术准备。主任建议：治疗溃疡性结肠炎首先应控制炎症中的腹泻，提高营养状态。如果结肠炎腹泻及出血都很厉害，建议静脉使用甲基强的松龙或氢化可的松补液。当病情稳定，腹泻仍是一个问题时，患者可能需要使用一种止泻药，如盐酸洛咙丁胺及可待因化合物。因为腹泻会引起脱水，需要补充丢失的水分。由于患者病情较重，可能需要手术切除直肠。当结肠炎的即时症状得以控制后，建议患者食用高纤维素不含乳糖的食物，并鼓励要经常运动，戒烟戒酒。

相应的护理重点：1.腹痛的护理观察疼痛的部位、性质及持续时间。嘱病人注意休息，给予舒适的体位、保持安静以保存体力。指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐、看报纸、杂志、参加一些力所能及的娱乐活动等。疼痛剧烈时及时报告并协助其日常生活。

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