创三甲工作步骤
四、工作步骤，流程责任分工
1、第一阶段（201*年月日－201*年1月30日）为学习“三甲”中医院标准，制订“三甲”中医院迎检方案。院领导迎检办、各科主任、护长到番禺观摩学习。
根据目前市中医院各科室及中医院的情况，制订迎检工作方案，各科室和各行政部门要按照“三级中医医院评审标准实施细则”的检查细则，内容及标准，做好迎检资料的收集、整理工作。各科对近三年，尤其医疗病历再审查，认真把好医疗质量关。进行？师查房制度。
2、第二阶段（2月18日－4月15日）为中医院各科室和各行政主管部门自查自纠阶段。
各科室和各行政部门按照“三级中医院评审标准实施细则”标准认真逐条进行自查自纠、查漏补缺，并写出自查报告，？迎检？迎检办到各？随意抽查。对自查自审中发现的问题摆出整改意见，限期一周内整改好。并根据存在问题，到番禺、宝安学习，再重整资料，培训考试考核人员。
3、第三阶段（4月16日－4月30日）为中医院迎检办对各科资料初审阶段
迎检对各科室和各行政部门的资料逐科进行初审，务求科科按“标准”过关，对存在的问题，及时补充资料。初审完请番禺中医院领导专家来院指导。
4、第四阶段（5月8日－5月30日）为专家指导后查
漏补缺阶段
各科室和各行政部门针对番禺专家指导提出的意见进行查漏补缺，迎检办随机抽查后，请省中山一院领导专家来院指导。
5、第五阶段（6月1日－15日）为省专家指导后查漏补缺阶段
各科室和各行政部门针对省专家指导提出的宝贵意见进行查漏补缺。搬新院同时？中医院文化氛围（含中医长廊）等。
第六阶段（6月15日－6月30日）为迎检办对全院各科资料进行全面审查阶段。
按照“标准”分科室？进行科科过关，并编排整理收集编号后，再分回科室，做好迎“国检”的准备。
五、措施
1、成立领导小组，？领导，下设创“三甲”中医院办公室，负责各科室各行政部门的组织，协调工作，负责迎检资料的指导：分类、收集、整理等工作，并各科要落实一个专人负责该项工作，各科室同时要按？时间抓好业务培训，抓好医疗护理，抓好201*－201*年病历的复审工作。
2、落实责任制，扎实工作。确保“三甲”中医院评审工作如期完成。市中医院与各科室、各行政主管部门签责任书，明确职责，根据“三级中医医院评审标准实施细则”的
要求，结合我院的创“三甲”中医院的实际情况制定了《罗定市中医院创“三甲”中医院检查评审责任分工表》（见附表），落实各有关科室、部门的责任，实行“谁主管，谁负责”的原则，共同做好创“三甲”中医院的迎检工作，确保创“三甲”中医院如期顺利通过评审。
3、加强督查，督导工作，？评审时间只有半年，时间较紧，任务重，领导小组，迎检办要加强督查，督导的工作及发现问题，及时纠正，确保工作落到实处。
4、增加投入，为创“三甲”中医院运转工作提供有力的保障。
5、中医院将参加创“三甲”中医院创建活动的各科室、部门进行成绩的考评，对科室部门领导重视、措施得力、成绩显著、评审得分较高科室、部门予以表彰，对工作不到位，措施不得力，评审分数较差的科室、部门予以批评，并纳入年终科室及个人的评奖。
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创“三甲”的主要工作
（一）领导重视，齐抓共管
州委、州政府高度重视我院创三甲工作，在201*年全省卫生工作会议上，州政府分管领导就明确提出将我院定位为争创三级甲等医院，安排部署了黔西南州人民医院创建“三甲”医院工作，201*年2月成立了以州委常委，常务副州长付贵林同志任组长，王弘宇、曾庆忠、童其芳三位副州长任副组长，州直相关部门负责人为成员组成的“黔西南州创建三甲医院工作领导小组”。领导小组多次组织相关职能部门到我院现场办公，有效地解决创建工作过程中急需解决的任院编制、土地等问题。为推动我院创建工作奠定了坚实的基础。
医院成立了创建“三甲”医院领导小组及办公室，由党委书记、院长李方明同志任领导小组组长，党委副书记王敏同志任办公室主任，充实了办公室人员。按照创建“三甲”的要求，将各项指标分解。落实到每一位院领导和职能部门负责人。医院还成立了7各创建“三甲”医院工作督导组及6各管理组，找到差距，落实整改。为加快“三甲”医院创建步伐，医院先后四次组织了全院中层干部到贵州省人民医院、贵阳市第一人民医院、遵义医学院附属医院、遵义医院参观学习创建“三甲”医院的先进经验：邀请省内著名管理专家、学者到我院讲学、交流医院管理经验。
（二）广泛宣传动员，营造娘好氛围
我院创建三甲医院工作发动早、动员广，宣传形式多种多样，使全员每一位干部职工充分认识到创建“三甲”医院的重要性，充分调动他们的积极性，以之人翁的姿态积极投身于创建“三甲”医院工作中，做到千斤重担人人挑，个个头上由指挥。“三甲办”和宣传科定期编发创建动态各简报，并在黔西南州各级媒体报道床架“三甲”医院评审倒计时60天？师大会活动，增强了全员职工的凝聚力各战斗力，营造了“三甲”创建工作的浓厚氛围。（三）制定工作方案，加强督导与检查
根据医院创“三甲”工作的总体安排部署，结合评审标准，在总结201*男-201*年创建工作经验的基础上，为切实有效、由计划、按步骤开展创建工作，确保创建“三甲”医院目标的实现。我院将201*年创建工作分为5个阶段，一是深入自查阶段，二是自评整改阶段，三是预评准备阶段，四是预评整改阶段，五是评审总结阶段。并制定了各阶段的工作内容和具体要求。不定期邀请院外专家及组织院内专家自查，本着查严、查细、查实的原则认真自查，把每一次自查都当成一次检验，当成一次加强医院管理、提升医疗质量的机会，每次自查工作结束后，根据存在的问题，立即提出整改措施。责任到科，任务到人，全力整改，使医院管理水平和医疗质量得到显著提升。使创建工作扎实有序推动。（四）规范医院管理
1.严格依法执业、规范医疗管理认真执行国家医疗卫生管理法律。法规和部门规章：及时经常进行了执业登记、注册、变更、校验。组织全体医务人员学习、掌握并执行与其相关的法律、法规和规章：无非卫生技术人员从事诊疗活动：未超范围执业。2.加强制度建设、执业操作规范修订完善了《医院各级各类人员岗位职责》、《医院管理制度汇编》、《医疗工作核心制度汇编》、《病历书写旗本规范与管理制度》、《科教科工作制度汇编》、《护理管理制度汇编》、《医院感染管理手册》、《突发事件应急预案汇编》、《医疗法律法规汇编》等40余套管理规章制度，使医院规章制度更加健全。及时收买卫生行政部门制定的《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》发芳到各科室，更新了《各专科常见疾病诊疗常规》，严格执行操作规范，使诊疗工作更加规范。
3.推进院务公开，注重民主管理
按照卫生部《医院院务公开指导意见》和《疑云院务公开目录》，修订院务公开实施办法。贯切落实“三重一大”制度，完善内部运行监督机制。坚持将“三重一大”制度与班子党风廉政建设紧密结合起来，凡属重大决策、重要干部任免、重要项目安排和大额度资金使用都按要求分别通过党委会、院长办公室、党政联席会、职工代表大会集体讨论通过后实施，保证决策过程的民主化、科学化和规范化。4.加快信息化建设，打打造数字化医院
201*年起，我院就制订了信息化发展总体规划，着手信息化建设，积极打造数字化医院。先后投入上千万元建立医生工作站、护士工作站、药品管理强大功能系统、经济管理强大功能系统、全院级PACS系统、LIS系统、数据备份存储系统、网络安全准入管理系统等；已在26个临床科室实现在线病历监控，为病历质量全面控制提供了网络平台支撑。安装门诊、住院患者信息触摸屏、门诊电子大屏幕以方便患者查询；开通医院门户网站；建立了门诊预约挂号系统；建成与兴仁县医院、安龙县医院、册亨县医院、望谟县医院远程会诊和医学继续教育信息系统；数字化医院已及？形。5.规范财务管理、加强审计监督按照《会计法》、《医院会计制度》、《医院财务制度》及国家有关规定和财经法规要求，设置裤衩及科目，建立帐薄，进行会计核算、编制会计报表及财务分析。医院一切财务收支、核算工作纳入财务部门统一管理。按照《预算法》和财政部门关于预算管理的有关规定，科学、合理、真是、完整地编制医院收支预算，严格执行预算，进行预算执行情况分析。建立规范医院内部财务管理和内部会计控制制度；不断完善医院经济成本核算，降低运行成本，提高医院经济管理水平。
根据医院内部审计工作实施细则以及医院委托社会中介机构审计管理办法，开展内部审计工作，从今年起雇请会计师事务所对医院运行情况进行审计，目前已进入全齐工作，资产的清查；加强基础设施建设审计，医院目前已经将大的项目拿入前置审计，如；医院六个医疗科室住院楼以及各病房的装修、电梯工程、消防工程、中心供氧系统、消毒供应室及配套设施等工程确保了医院经济健康运行。6.规范收费行为
组织全员认真学习国家的有关物价政策、法律和法规，严格执行国家的物价政策，制定了《价格管理制度》、《价格公示制度》、《查询制度》、《日清单制度》、《费用审查及核查制度》、《治理乱收费措施及奖惩办法》。定期检查和通报各科室物价执行情况，在每月一期的《价格工作简报》中，对严格执行物价政策的科室给予奖励，对违反物价政策的科室给予经济处罚，杜绝不合理收费，动态跟踪审查为重病人，大额医疗费用病人的医疗费用情况，提高收费的透明度，完善医疗收费及药品价格公示制度，施行院务公开，自201*年以来，医院执行了住院病人费用“一日清单”制度，201*年医院有建立了查询系统，方便病人随时查询费用情况。
7.加大基础设施和软硬件建设，完善科室设置
新建9452平方米6各医疗科室住院楼已投入使用，设有血透室、肾内科、内分泌科、重症医学科、层流手术室、输血科、分子生物实验室、神经外科病房和妇科病房。在全州售价引进制氧设备，满足全院病人的供氧。即将投入使用的5581平方米消毒供应室、放疗综合楼，设有直线加速器、肿瘤科峰用房。医院还不断进行环境改造，不断完善科室布局，完成了脑外科、妇科、感染性疾病科、儿科、中医科、眼科、耳鼻喉科、新生儿科、病理科、门诊部、体检科、药学部、住院收费处等科室的搬迁和改造，使科室设置更加规范、就医院流程更为合理，医院功能更加齐全。(五)医疗质量管理与持续改进
1.建立健全院、科两级质量管理体系
为加强医疗质量管理，新增设了质控科，负责对全院医疗质量实施实时监控、定期评价、及时整改，各临床医技科室均成立质控小组，认真落实医疗质量自认究制，使质量监控真正落实到各项诊疗工作中。2.加强病历质量管理
认真贯切落实《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》，医务部质控科经常对全院各级医师进行培训，并定期组织质控人员到各科室对病历质量进行检查，发现问题及时整改。配合医院信息化建设，在全院考同医师工作站，对运行病历进行实时监控，并按照全国三级医院病历质量检查自动评分表对终末病历进行自动评分。使我院病历合格率逐年提高。
3.强化“三基”培训
为巩固提高全院医务人员的基础理论、基本知识、基本技能操作水平。制定了三基培训考核管理制度，建立临床技能培训室并创新“三基”培训考核的方法。采取了考核与竞赛相结合的形式，分层次在医、技、护人员中进行了心肺复苏、体格检查及临床教学查房等项目的培训及考核。并将“三基”考核纳入医护人员晋升、晋级的重要依据之一。4．加强处方监督
随着新的《处方管理办法》，《麻醉药品和精神药品管理条例》的颁布实施，医务部、药学部采取有力措施加强对处方及麻醉药品的管理力度；定期检查落实情况。质控科、药学部加大处方的抽查力度，对不合格处方进行点评、公示。5．加强新技术管理
为保证医疗安全，我院制定了“黔西南州人民医院《医疗技术临床应用管理办法》实施方案”，规范了审批流程。近几年所开闸娘新项目均须医院学术委员会、医学伦理委员会审批同意，患者安全得到保障。6.实施临床路径管理
201*年我院开展了临床路径管理试点工作。在全院临床科室选择了13各病种，至今已有120例进入临床路径。此项工作的开展，即缩短了平均住院日，有减少了病人住院费用，更有效地提高了床位周转率，得到了病人的好评。7．加强医院感染管理
认真贯切落实《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，狠抓制度及措施的落实，使我院的院内感染管理控制工作步入制度化、规范化、科学化管理程序，有效的预防和控制医院感染，保障医疗安全。制定了《黔西南州人民医院医院感染管理手册汇编》，同时定期组织医务人员加强医院感染规章制度和预防控制措施培训。全面开展医院感染前瞻性监测。建立健全了医院感染管理质量与持续改进监测反馈机制，定期对各科室院内感染工作督促、检查、指导，做到层层落实，使管理工作落到实处。
8.健全护理管理体系，持续改进护理质量完善护理管理体系，实行分管院长领导下的护理部科护士长护士长三基护理管理模式。加大三基护理质量控制的力度，建立了福利质量持续改进的长效机制，促进了福利质量不断提高，病人安全得到保障。建立健全《护理质量管理手册》、《护理规章制度》、《护理操作规程》、《疾病护理常规》、《常见疾病护理质量标准常规》、《护士技术能力要求和工作标准》、《护理工作流程》等，使护理工作有章可循，达到规范化管理。认真落实《护士条例》，高度重视专科护士的培养。近两年培养了手术室、血透室、重症医学科、急诊科、产科助产士等专科护士50名。
积极开展“以务实基础护理、提供满意服务”为主题的“优质护理服务示范工程”活动，将眼科、心内科、呼吸内科、泌尿外科、感染性疾病科、神经内科、神经外科、骨科一病区、骨科二病区、妇科、产科、普外一病区十二个病房作为优质服务服务示范病房，示范效果明显，病人家属普遍满意
今年神经外科荣获贵州省优质护理服务“先进病房”，神经外科护士长姜莉同志荣获全国、贵州省优质护理服务“优秀个人”。（六）医院安全1.注意患者识别管理
认真落实《患者安全木匾》，将《患者安全目标》落实在每个工作环节，制定了患者识别制度流程、腕带标志制度与操作流程、手术患者切丁制度、药品存芳管理制度、重点药物观察制度和观察程序、输入药物按去哪管理制度等多各制度。对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者进行重点监护，注重细节管理，确保医疗安全。2.加强医疗废物管理
严格按照《医疗服务管理条例》规定，对医疗服务的分类、收集、运送、暂存及处置实行了全程化管理。
3认真落实“危急值”和不良事件报告制度
制定并完善“危急值”及医疗不良事件报告制度。从今年1月起，检验科共向临床科室报告危急值825例次，各科室上报不良事件83例4.提高用药安全
建立临床用药及药品质量监督体系，通过建立临床药师制、开展合理用药实时监测、在线反馈，加强处方点评，深入开展药瓶不良反应监测工作，及时通报药物警戒，规范全院特殊药物的管理，实时对全院药品质量进行监控，提升了临床药物治疗水平，保障了患者用药安全。
5高度重视安全隐患排查
为确保医疗安全，医务部。护理部、质控科等之职能部门，经常深入林查谁能一线督查病房危重疑难病人数量逐年增多，医患纠纷却逐年下降。定期对实验室生物安全、消防安全、后勤生产安全和仪器设备峰进行隐患排查，形成常态化工作，全员安全意识显著增强。（七）医院服务
1.建立长效机制，纠正兴业作风
补充修订了《黔西南州人民医院奖惩制度》、《医德医风考评制度实施方案》等相关制度，建立了医院医风档案，严格医务人员医德医风考评工作，并将此作为年度考核、岗位聘用、晋职晋级，评优评先，绩效工资的重要依据。定期召开社会监督员座谈会，坚持开展每季度医药购销领域商业贿赂的长效机制。一是完善院领导班子的议事规则和程序。二是从规范程序入手，进一步鞍山药品耗材、物资采购、后勤基建的相关管理制度。三是成立审计科，严禁私设小“金库”。近三年来没有发生一起重大医德医风缺陷。2.优化门诊流程，提高服务水平
我院针对门诊量不断上升的趋势，为解决病人挂号、交费、取药排长队等候时间长的实际问题，方便病人就医，缓解看病难，我院统筹安排采取相应措施，结合本院情况重新设计门诊服务流程，于今天8月新建的挂号收费大厅正式使用，设置了10各也能收费窗口，把原来的挂号、收费窗口合二为一，既能挂号，也能收费，并增加了3各取药窗口，彻底改变了过处的排长队等候的现象，等候时间不超过10分钟，有效缓解了门诊“三长一短”问题，提高了病人的综合满意度。医院还增加了门诊检验窗口，设立检验自助打印报告服务，病人可凭条形码在自助机上打印检验报告，大大缩短了病人等候报告的时间（常规结果较原排队取报告减少30分钟以上时间），患者不再因等待报告而延长门诊泄留桑潺爱你或增加往返就诊次数。为方便病人就诊，我院专科、专家门诊及其他普通门诊实施了预约就诊就诊，建立随访预约、电话、短信、网络、门诊窗口、自动挂号机、医护工作站、基层转诊等形式提供预约。在门诊大厅设立导诊、咨询台，提供轮椅。推车、饮水、电话、纸、笔、针线包、雨伞等便民措施，有担架队为危急重患者提供护送。增加了门诊候诊区，摆放椅子供病人及家属休息，在门诊收费处、门诊药房均设有老人优先、残疾人优先、军人优先的告示牌，并在门诊各楼层设置导诊台，以方便病人咨询及为特殊病人服务。
通过以上措施，优化了门诊服务流程，避免了以往病人无效等待，排队时间长和“折返跑”的现象，节约了患者就诊等候的时间，方便了病人就医，切实缓解了老百姓看病难的问题，得到了病人的一致好评。
3.加强医患沟通，坚持以病人为中心的服务理念，努力构建和谐医患关系
为畅通医患渠道，设立了医患关系办公室，公布了投诉电话，在医护人员中开展医患沟通技能比赛，提高医护人员医患沟通的技巧和能力。坚持每月召开一次工休座谈会，及时化解医患矛盾。医患沟通直接影响到医疗服务质量的关键，更是医院员工在医院经营中最有效，最直接的途径。良好的医患沟通不但会使患者和患者家属感到关怀备至、人心脾，从从而大幅度提高满意度，更能在无形之间让患者及其家属程卫忠诚的顾客和宣传者，为医院带来额外的社会效益和直接的经济效益。（八）教学科研管理与水平1.加强队伍建设，改善科研环境
按照“千方百计引进一批、全力以赴培养一批、着眼长远储备一批”的思路，我院一方面制定相关配套政策，千方百计吸引硕士、博士学位。对在读研究生，院领导和相关部门给予足够的关心和支持，在外学习期间享受在院人员同等待遇。对会员工作的研究生，不仅给予优厚待遇，还按医院规定配备一定数目的科研启动经费。同时制定了科研立项项目的经费匹配政策，近三年我院科研工作取得了长远的进步。2.加强学科建设，保障经费拖入
通过强化重点学科、特色专科建设带动其他学科的发展。修订了医院《重点专科建设实施方案》、《重点专科考核方案》、《学科带头人选聘制度》和《学科带头人考核方案》等政策，对每个重点专科予以20万/年的扶持。目前有心协管内科、呼吸内科、眼科、泌尿外科等4各重点专科。此外。通过积极引进高水平的使用性人才，带动和促进二级学科的建设与发展。三年来积极拓展了神经外科、普通外科、耳鼻喉科的业务范畴。新增设了重症医学科、新生儿科、肾内/内分泌科。输血科、营养科。
3.医、较、研有机结合，医院综合实力逐步提升在抓号本院临床教学实习的同时，积极拓展研究生教育，三名正高职称人员获硕士生导师资格。已达到了以较促医的目的。开展住院医师/（全）专科医师及基层医护人员规范化培训工作。十三个科室（专业）顺利用过省卫生厅住院医师/（全）专科医师规范化培训基地评审。目前，面向社会招收临床住院医师规范化培训学员45人，培训工作已正式启动，负责卫生行政不饿民指令性“乡镇社区卫生医疗机构全科医生转岗培训”任务。支持个鼓励医务人员开展医学研究。近3年获各级各类科研项目资助37项，其中《乳腔镜腋淋巴结清扫在乳腺癌外科手术治疗中的应用研究》、《恩替卡韦对阿德福韦脂治疗欠佳的慢性乙型肝炎患者的疗效研究》获省社会发展功关项目基金资助，实现了省级科研项目零的突破；另有省长专项资金项目2项。获黔西南州科技进步奖6项。每年在各种期刊上发表论文80余篇。（九）加强医院文化建设，打造精诚敬业团队
医院将文化建设作为创建“三甲”医院，促进全员又好又快更好更快发展的精神基础，积极营造“奋发有为、昂扬向上”的谬论氛围，为医院改革和发展提供谬论支持和思想保证。采取多种活泼多样的形式，加强医院文化建设，凝聚职工思想，增进团队合作，培养集体荣誉感。在网站、报刊、电视全方位宣传医院文化，宣传医院涌现出的先进事迹，激励广大干部职工的热爱医院，爱岗敬业，为医院的建设、为创建“三甲”医院作出自己的贡献。医院积极组队参加全州性的各种演出。比赛、竞赛。展现了“大单位、大文化、高学历、高雅文化”的医院形象。
四、对照贵州省三基综合医院评审标准达标情况（一）一类指标达标情况1．、基本标准；（1）床位；我院编制床位1000张，实际开放床位800张。（2）科室设置；临床科室设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、马就可、预防保健科；州卫生局批复暂不设置康复可。医技科室设有药学部、检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、理疗科、消毒供应室、病案统计科、营养科和相应的临床功能检查室（包括内镜室、纤支镜室、肺功能室、心电图室、脑电图室、肌电图/诱发电位室、经颅多普勒室等）。后卫生局批复暂不设置核医学科。（3）人员；全院职工1297人，其中卫生技术人员936人；注册护士533人；正高17名；副高111名；研究生导师3名；硕士研究生14名；临床营养师2人；工程技术人员12人。（4）房屋；建筑总面积18.19万M2（老院4.89万M2，新院11.39M2）；业务用房建筑总面积15.47万M2(老院4.08万M2，新院11.39万M2)。医院每床建筑面积151.12M2（老院61.12M2，新院90M2）。病房每床净使用面积51.53M2（老院7.65M2，新院43.88M2）；日平均每门诊人次占门诊建筑面积为15.88M2。（5）设备；医院基本设备和病房每床单元设备均符合三基综合医院要求，由与开展诊疗科目相应的其他设备。（6）我院开展创建三基甲等综合医院工作以来，根据本院实际拟定了各项规章制度、人员岗位职责。有国家制度或认可的医疗护理技术操作规程，并装订成册。（7）经黔西南州卫生局审核，我院注册资金为2670万元。
2.医疗安全；三年内未受到停业整顿、暂缓校验等行政处罚；三年内无定性为完全或主要责任的一级医疗事故；未发生因管理原因直接造成重大事件。
3.依法执业；我院《医疗执业许可证》均按期校验，今年按照省卫生厅要求，已在黔西南州卫生局注册。我院现有卫生技术人员936名，卫生技术人员与实际开放床位之比为1.17:1，符合≥1.12:1要求；病房注册护士为533名，与实际开放床位之比为0.67:1，符合≥0.4:1要求；未使用非卫生技术人员从事诊疗活动；未超范围开展诊疗活动，建立了验收合格的HIV抗体初筛实验室；无外包、租凭科室；安卫生部规定设置了重症医学科；无违法、虚假医疗广告。
4、行风建设；住院病人满意度为92.52%，医德医风无重大缺陷。
5、城市卫生支援农村卫生；我院认真落实卫生部“万名医师支援农村卫生工程”。近3年共派出99名医务人员到兴仁县易医院、安龙县医院、望谟县医院和册亨县医院支援农村卫生工作，平均每年达1000各工作日。并与兴仁县人民医院、安龙县人民医院、望谟县人民医院和册亨县人民医院建立了远程会诊系统。兴仁县人民医院已于201*年7月通过“二甲”医院评审。
（二二类指标达标情况
1、床位使用率；我院201*年床位使用率115.31%，201*年上半年109.66%，高于90%
标准
2、出院病人平均住院日；我院201*年为10.37天，201*年上半年为10.39，均≤15天3、主要科室高级卫生技术人员配备见下表。科室内科外科妇产科儿科急诊科三甲标准8A8A2A2A1A我院配备达标情况重症医学科耳鼻喉科眼科口腔科中医科皮肤科康复科病理科检验科药剂科麻醉科医学影像科核医学科输血科院感科护理1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1A1B（专职）1A4、床位主要专科分科数；我院内科、外科床位数总计479张，占医院总开放床位数
59.88%，符合≥50%的三甲要求。
5、住院病历；201*年我院住院病历合格率95.85%，201*年上半年合格率95.64%，符
合≥90%的要求。
6、医院教学与进修；我院为1999年卫生部、教育部公布的第三批《高等医学院校附
属医院、教学医院名单》医院之一，2055奶奶3月贵州省卫生厅批准成为遵义医学院非直属附属医院，201*年批准成为遵义医学院第七附属医院，201*我院1.3个二级学科被贵州省卫生厅确定为贵州省专科医师/住院医师规范化培训基地。201*年至今共接收各类医学院校实习生1017名，各级医院进修医务人员80名，举办了4期升级继续医学教育培训班，两期地州培训班。
7、7、科研课题与成果；我院201*年由2项省部级科研立项，荣获201*201*年黔
西南州科学技术进步奖一等奖1项，三等奖2项。201*201*年在国内医学刊物发表论文164篇。
8、完成指令性任务；与县级医院建立对口支援和协作关系，参加突发性卫生紧急救援
工作，参加所在辖区内医学急救网络等，完成率达100%。
9、卫生技术人员学历结构；我院现有卫生技术人员硕士学历14名，外聘博士12名，
博士后1名。在读硕士研究生42名，未达到三甲医院卫生技术人员学历结构要求。10、外聘卫生技术人员管理；外聘专兼职称、职业资格符合要求，手术齐全。本区
域外聘人员同级卫生行政部门审查备案，外区域外聘人员报同级卫生行政部门批准，所用外聘人员符合国家劳动制度规定。11、技术准入；开展的医疗技术符合卫生部门准入许可。制定了黔西南州人民医院
《医疗技术临床应用管理办法》实施方案。近几年就爱占的新技术、新项目均经过审批程序，患者安全得以保障。12、医疗收费；严格执行国家的物价政策，收费项目明码标价，严格执行当地物价
标准，住院病人实行一日清单制并提供查询系统服务。13、药品政策；认真贯彻落实《康菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级
使用。药品收入比例36.45%，符合≤45%的标准，药品执行国家集中招标政策，无不合格药品。14、信息管理；成立了医院信息化建设领导小组、医院信息化建设工作组、医院信
息化监理小组。监理了医师工作站、护士工作站、药品管理功能系统、门诊预约挂号系统、LIS系统、PACS系统、HIS数据存储中心；启动了电子病历，实施在线病历监控。并监理了远程会诊和医学继续教育信息系统。数字化医院建设初具？行。
五、体会及展望
创建三甲医院不是目的，是过程、是手段。通过创建工作，以评促改，以评促建，提高医院的办院层次及管理水平，强化医院内涵建设，促进医院管理更加现代化、科学化、规范化、制度化和精神化。三年来全院职工团结协作、勤奋工作、顽强拼搏，创建“三甲”工作取得了显著成效，以基本达到“三甲”医院标准，但我们仍要认真对照三甲评审标准，查缺补漏，不断学习提高，持续整改。我们将进一步提高医院诊治疑难重病的能力，提高有效应对突发公共卫生事件的能力；持续改进医疗护理质量，成为滇黔桂三省区区域医疗中心和专业技术培训和研究基地，积极探索公立医院改革，争取让对口帮扶的安龙县医院、望谟县医院和册亭县医院顺利托更说“二甲”（新仁县医院已经于201*年7月28日用过评审，成为继普安县医院之后全州第二家二甲医院）；争取建成23各省级重点学科，力争用3年的时间将黔西南州人民医院建设成为人民满意的“三甲”医院，为人民群从提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务做出新的更大的贡献。
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《创三甲工作步骤》
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