0129 心血管药师参与临床用药实践的心得与体会
心血管药师参与临床用药实践的心得与体会
叶银梅（新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院药学部
[摘要]目的：探讨心血管临床药师在临床实践中发挥的作用。方法：经过一年的临床药师基地培训，及回到原单位后在临床的药学实践，通过具体案例，总结心血管临床药师在临床工作的心得与体会。结果：临床药师能与医师、护士、患者进行很好地沟通，为临床提供药学专业知识，提高临床药物治疗水平，降低患者医药费用。结论：药师通过自身努力，在提高药物治疗水平的同时也提升了药师的综合素质，使药师成为治疗团队中的一员。[关键词]
临床药师；心血管科；合理用药；心得与体会
新疆
841000）
201*年，我国卫生部和国家中医药管理局颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》[1]要求医疗机构“逐步建立临床药师制”，提出药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。临床药学是一门以患者为对象，研究合理用药，提高医疗质量，促进患者健康的学科[2]。随着药学服务，循证药学等概念在临床药学基础上的相继提出，医院药学的工作模式由传统的供应保障型逐渐向技术服务型转变，医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深刻的变化。因而药师走向临床，参与临床合理用药将逐渐成为医院药师新的发展方向和工作重点。
笔者有幸成为卫生部临床药师培训基地的第三批学员，于201*年4月至201*年4月，在广东省人民医院参加培训学习，并以优异成绩毕业。回到单位后，在我院心内科开展临床药学工作，基本能保证卫生部规定的80%以上的时间在临床。
本文结合临床具体案例，谈谈心内科临床药师参与临床用药实践的心得与体会，供同行交流参考。
1促进临床合理用药
1.1二甲双胍片的合理使用
在心内科大多冠心病患者选择做冠脉支架置入术（PCI术），对于口服二甲双胍片的患者，临床医师未停嘱，继续使用。临床药师就糖尿病患者做冠脉造影前，口服二甲双胍片是否应暂停使用问题，与临床医师展开讨论。临床药师查阅相关资料：造影剂肾病的中国专家共识（草案）、中国医师/药师临床用药指南
［3］
（第一版）、格华止（盐酸二甲双胍）说明书[禁忌]等相关文献，建议医师，
所有入院需做PCI术的患者，均应停用二甲双胍片48h后再行冠脉造影，以减少
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患者肾功能损害。另有糖尿病患者一直口服降糖药二甲双胍片，但入院后测其血肌酐值133mmol/L,药师告知医师，对于肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl即133mmol/L），二甲双胍片为禁忌症，建议停嘱停用，改用其他降糖药，临床医师表示接受。
1.2胺碘酮注射液的合理使用
患者，女，43岁，因心律失常入院。心室率过快，临床给予胺碘酮注射液，医嘱：胺碘酮注射液150mg+0.9%氯化钠注射液17ml，10分钟内静注完，后给予胺碘酮注射液450mg+0.9%氯化钠注射液41ml，6.7ml/h，共6小时，再给予3.3ml/h，共18小时。用药后次日凌晨，患者述手腕胺碘酮注射部位剧痛，并出现红肿，系为胺碘酮注射液静脉注射引起的外周静脉炎，遂停止使用，第二天注射部位疼痛、红肿减轻。药师就胺碘酮注射液的使用问题与医师探讨。根据
［3］胺碘酮（可达龙）注射液说明书、中国医师/药师临床用药指南（第一版）、、［4］盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察（王思平徐少英）等文献，
药师分析与建议：使用0.9%氯化钠注射液做溶媒不妥；患者出现外周静脉炎系浓度过高引起（医师医嘱浓度大于10mg/ml）。建议临床使用胺碘酮注射液应与5%葡萄糖注射液配伍使用，配制浓度不宜超过2mg/ml，医师欣然接受。1.3中药注射剂的合理使用
一患者静脉滴注参麦注射液50ml，几分钟后出现过敏性休克症状，处方诊断为脑供血不足，患者自述平日血压偏低。药师调查发现，医嘱给予该患者参麦注射液50ml未稀释直接给予静脉滴注。参麦注射液用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症，并能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。按照药品说明书中的用药指导，50ml小瓶装参麦注射液同样需要溶媒稀释，建议临床在开具该药时，稀释后再使用。1.4其他：
我院心内科医生在做支架植入术及起搏器安置术后，有使用喹诺酮类药物做预防用药的，还有使用头孢+酶抑制剂及头孢米诺等，且使用时间过长（一周）。针对这一现象，作为心内的临床药师，特在心内科为医生讲解合理使用抗菌药物，强调心内介入手术如支架植入术、射频消融术和起搏器安置术均属于清洁手术，此类手术若确实需要预防用药，应在术前0.5-２h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长至48h,目前在我院心内科，已无使用喹诺酮类做预防用药的现象,预防用药时间较原先已大大减少。
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2加强与临床医生、护士及患者的沟通
2.1
与医护人员的沟通
一患者因心衰入院，药物过敏显示对磺胺药过敏，医师医嘱予呋塞米。药师提醒医师，该药与磺胺药物可发生交叉过敏，应慎重使用。同时告诉医师心内常用其他利尿剂如双氢克脲噻、吲哒帕胺及磺脲类口服降糖药都可与磺胺药发生交叉过敏反应，医师表示对这方面知识他确实不知，很感谢药师及时提醒，并告知护士需密切监护该患者，避免磺胺药物过敏反应的发生。
冠心病患者需使用ACEI类药物，对于肾功能不全的患者，药师建议医师可选用福辛普利，该药由肝肾双通道代谢，对肾功不全患者，可代偿从肝代谢，减少对肾功能的损害；在心内科，多数患者是冠心病合并糖尿病，医师在选择溶媒时，经常首选0.9%氯化钠，药师提醒医师，对心衰患者溶媒使用氯化钠，会增加水钠渚留加重患者心衰症状。
华法林主要在肝细胞色素P450同工酶3A4代谢；他汀类药物中，普伐他汀主要在肝细胞色素P450同工酶2C9代谢，氟伐他汀不在肝代谢，其他他汀类药物均主要在肝细胞色素P450同工酶3A4代谢；在他汀类与华法林合用时，药师告诉医师，可选用氟伐他汀或普伐他汀，以减少与华法林之间的相互作用。2.2与患者的沟通
临床药师通过加强对患者的用药教育，可增加患者的依从性。病人应正确服药，以发挥药物的最佳治疗效果，每种药物的服药时间和次数必须向病人交待清楚，让病人可以在正确的时间内服药。例如需晚上服用的药物（他汀类调血脂药）、需早上服用的药物（糖皮质激素、降压药、抗抑郁药）、抗菌药中多数药物的吸收受食物影响，空腹服用生物利用度高，吸收迅速（青霉素类：阿莫西林、氟氯西林、舒他西林等；头孢菌素类：头孢拉定、头孢克洛等；喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等；大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）。
临床药师在临床，一直跟随临床治疗小组参与分管病人的药物治疗，亲身感受到患者的痛苦和期待。通过对患者用药全过程进行指导和服务，有助于详尽地了解患者的用药效果及出现的各种不适及不良反应。特别是在患者出院时能为患者提供详细的出院用药教育，分析坚持药物治疗的必要性、擅自停药的危害，提高患者的依从性，防范用药风险。通过与患者的沟通交流，让患者知道，在医院里，除了有医生、护士在他的身边为他服务，还有临床药师在关心他、帮助他，为他的病情出谋划策。
3结语
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随着临床药师制在全国部分医院试行，药师走向临床、走向患者，成为专职临床药师，必将成为大势所趋，只有这样，医院药学才能像发达国家那样与医疗、护理成为医院治疗中缺一不可的三驾“马车”之一[5]。
参考文献：
[1]卫生部国家中医药管理局．医疗机构药事管理暂行规定［S］．201*。[2]邱乃英，王彦青，开展临床药学及药物不良反应监测的重要性[J]．中华医学研究杂志，201*,4(9)：832。
[3]卫生部合理用药专家委员会．中国药师临床用药指南［M］．重庆：重庆出版社。[4]王思平，徐少英，盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察[J]．中国药师，201*,9(12)：1131。
[5]胡晋红．实用医院药学［M］．上海：上海科学技术出版社，201*．632。
作者简介：
叶银梅女，出生于1969年11月，副主任药师，心血管临床药师。1993年7月毕业于新疆医学院（现新疆医科大学），在新疆巴州人民医院药学部工作至今。201*年取得国家执业药师资格，201*年取得副主任药师资格，201*年4月-201*年4月在广东省人民医院药学部临床药学科参加卫生部临床药师培训基地的培训，是卫生部临床药师培训基地第三批学员，专业是心血管内科，回到原工作单位后，继续从事临床药学工作，成为本院心血管专职临床药师。
医师
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扩展阅读：临床药师参与合理用药实践论文
临床药师参与合理用药的实践探析
【摘要】目的探讨临床药师参与合理用药。方法总结药师参与药学监测、药物咨询、药学分析等实践和体会。结果临床药师参与合理用药，为临床医师进行合理的药物治疗提供积极帮助。结论临床药师应提高自身的业务能力，积累临床经验，更好地位临床服务.【关键词】临床药师；合理用药
目前，我国医院的药学工作者正逐步向以患者为中心，逐步参与指导临床用药的模式转换。临床药学工作者走向医院临床用药指导已成为必然趋势，临床药学是医学药学相结合，探讨临床用规律，指导临床合理用药的一门学科，它主要通过药师运用专业知识协助干预临床用药，协助医师给出合理用药方案，并检测用药过程，以提高药物疗效，最大限度发挥药物在实际临床使用效果[1]。1药师参与药学监测
对药物的不良反应监测是临床药师的主要工作重点，临床药师参与查房是临床药学的基本，是促进医院合理用药的重要渠道，药师参加临床查房，通过医师对患者的病情介绍，讨论了解患者所患病症的症状以及病理特点，结合医师的用药方式，主动与医师护士进行交流，参与患者合理用药过程。临床查房中重点注意患者服药依从性，以及用药后患者是否有不良反应，不良反应症状等[2]，其中重点是抗生素类药物的合理使用情况，如临床查房中发现不合理用药现象，及时与医生沟通，对药物合理性进行干预，为医生提供合理用药建议，保证患者合理用药。药师负责填写核实，整理用药的不良反应，协助医生参与防止发生临床用药严重不良反应的发生。如发生不良用药反应，应积极参与救治工作，有效提高药物治疗的效果。加强用药后出现不良反应的宣传，增强药物不良反应数据实效性，降低工作失误，为医生临床用药分析同可靠的数据支持。加强抗菌类药物在临床合理用药的分析，成立用药合理性审核工作组，监督处方合理用药，随机抽取处方进行点评，对于不合格的处方进行上报，进行相应科室责任分析，为以后医院医师合理用药提供依据，促进医院合理用药[4]。2药物咨询
用药咨询是连接药师与医师沟通的桥梁，使得药师能够深入的走进临床用药实践。药剂师运用良好的人际沟通手段，走进临床对医师，护士用药情况进行了解，回答医患提出的问题，有效的共同提高合理用药。医院设立定点药物咨询服务台，提供准确的药物信息，对孕妇以及哺乳期患者，老年患者以及特殊人群进行用药指导，提供优化用药建议、宣传，解答药物使用后的不良反应，以及针对用药不良反应的处理措施，告知患者配伍禁忌，药物的储存方法以及适用症状及储存方法等。为临床医师提供用药指导以及药品相关信息。针对药物咨询，做好记录，收集信心反馈，定期对信息进行整理。提供科室分析，讨论学习，为临床医师提供具体用药反馈信息，以便医师在日常工作中充分把握药物疗效以及用药后不良反应，提高药物的使用效果，通过展开药物咨询活动能够让药师直接面对患者，了解患者的病情、病状，及用药情况，让药师可以积累临床用
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