中医院医疗质量工作开展情况汇报
中医院医疗质量工作开展情况汇报
一、医院领导重视、组织机构健全。成立了由任清良院长任组长，其他院领导为副组长，医务科、护理部、药剂科、院感科等科室负责人为成员的医疗质量管理领导小组，领导小组办公室设在医务科，由医务科负责日常工作。
二、统一思想、提高认识。一是通过医院内网及时将上级文件转发、便于每一个职工网上查询、学习。二是在院领导办公会、临床科室主任每月例会等会议上传达文件精神、组织学习。三是大力宣传、寓教于乐，通过有奖知识问答、专题会议、小组讨论等多种多样的形式，使全院职工充分认识到医疗质量万里行活动的主题是“持续改进质量，保障医疗安全”，活动目标是提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
三、注重实效与工作质量。医院制定了医疗质量管理方案，进行了任务分解、责任落实到相关科室。逐项自查自纠，找出差距、找准问题节点、分析研究解决办法。具体工作如下:
（一）开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。
1.加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。
2.加大公众就医知识宣传教育力度。充分利用相关科普读物和宣教材料，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及医院现在开展的现代医疗技术和传统医学特色诊疗技术特色疗法为重点。
3.围绕“医疗质量万里行”活动主题，结合“三好一满意”活动，加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出安全。
4.加强了病历质控、环节质控：坚持每月至少一轮临床科室医环节质控检查，重点检查入院24小时内、手术后24小时内病历、急危重症病历，及中医单病种病历、围手术期抗菌药物使用病历。加强临床合理用药督导。
绵阳市中医院医务科201*年11月1日
扩展阅读：人民医院医院医疗质量万里行开展情况汇报
---人民医院
加强医疗质量安全管理工作情况汇报
（201*年10月）
各位领导、各位专家：
今年以来，按照卫生部《201*年医疗质量万里行活动》要求及市卫生局《关于进一步加强医疗质量安全管理工作通知》的要求，结合我院实际，制定了--人民医院加强医疗质量安全管理工作实施方案。继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为我院工作的核心内容。努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，真正让人民群众感受到“三好一满意”活动所带来的好处和实惠，从而实现患者就医感受的显著改善。现将我院加强医疗质量安全管理工作开展情况和主要做法汇报如下：
一、领导重视，组织健全，宣传教育形式多样
医院成立了以院长任组长、分管院长为副组长、相关职能科室与临床科室负责人为成员的医疗质量安全管理领导小组，下设医院质量管理委员会。制订了《关于进一步加强医疗质量安全管理工作》实施方案，召开动员会，将“医疗质量万里行”活动和“抗菌药物临床应用专项整治工作”具体内容传达到每个科室和个人。并通过院报、医院网站、通讯等形式广泛宣传，做到人人重视医疗质量、医疗安全和抗菌药物合理应用。
二、以开展医疗质量万里行活动为契机，突出医疗质量的核心地位，认真抓好医疗质量管理
1、进一步加强了医疗质量控制体系建设，严格依法依规执业。严格执行《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等相关法律法规、规章制度，坚持依法执业，依法行医。完善了医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，进一步强化了广大医护人员医疗质量、医疗服务和医疗安全意识；业务职能科室根据活动要求修改完善了医疗质量考核方案，加强质量检查和考核，每周定期组织临床、药剂、质检人员对各科室进行医疗质量检查，并把检查结果与绩效考核挂钩；狠抓医疗服务过程中重点环节、重点区域、重点人员、重点时段的管理，严格考核监督；定期召开专题会议，力争不断提高医疗质量、确保医疗安全，使各项医疗质量指标基本达到了《医院管理评价指南》要求。
2、全面推进医院临床路径工作。临床路径及单病种质量控制工作是医院改革工作的重点之一，为全面做好此项工作，医院组织临床科室主任召开了专题会议，制定了工作方案，各科室成立了临床路径工作小组。现阶段已确立22个专业的临床路径为我院试点专业，其中普外科、心内科、神经内科三个科室为山东省卫生厅临床路径试点科室，其他临床科室为院内试点科室。各科室已开展路径的病种达53种。通过临床路径管理工作的开展，实现了医疗服务的标准化，从而提高了工作效率。
3、改进服务流程，改善服务态度，构建和谐的医患关系。全院
各科室不断细化、优化诊疗服务流程，使各项诊疗服务更加科学化、简便化，最大限度地方便患者就医。4月25日，我院启动“志愿服务在医院”活动，号召全院900多名青年志愿者，弘扬“奉献、友爱、互助、进步”的志愿者精神，充分体现志愿服务无偿、利他的活动宗旨，将“让群众满意”的服务措施落实到每一个细节，不断提高医疗服务质量，改善群众就医环境。同时加强了便民服务措施，在门诊大厅设立导医咨询，免费提供热水、轮椅；建立便民药房，实行划价、收费、取药一站式服务，大大缩短了病人就诊时间；随着医院信息化程度不断提高，在成功启用门诊“一卡通”、门诊医生工作站、体检系统及合理用药系统基础上，实现了门诊分诊、条码采血、化验结果自助打印、合理用药检测等功能，并逐步推出电话、网络预约门诊服务，三个院区信息共享，方便了病人就医与查询。优化出、入院服务，患者办理出入院手续等候时间不超过10分钟；推行出院病人回访制，把优质服务贯穿于医疗工作始终；使患者的就诊过程安心、舒心、放心。
4、进一步加强“三基三严”培训工作。强化医务人员“三基三严”的培训，提高广大医务人员基础知识、基本理论、基本技能。除科室自主培训外，医院还制定全院医疗人员定期培训计划，进行每两周一次业务知识讲座与上级医院专家来院讲学相结合，业务讲座与临床操作相结合，平时训练与考试考查相结合的全方位业务素质提高训练，促使广大医务人员尤其是低年资医护人员服务质量迅速提高。
5.落实患者安全目标，保障患者安全。严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为。将医生和专家介绍、药品价格、大型设备检查收费项目均在医院醒目位置予以公示，或通过电脑终端自助查询，患者可随时了解自己住院费清单及用药情况，让患者明明白白就医，清清楚楚消费。设立投诉电话，及时处理患者的投诉，主动接受社会和病人的监督。
6.进一步加强了医疗技术临床应用管理。医疗技术项目的管理与准入是全省医政工作的重点之一，我们进一步梳理了科室已开展的技术项目，完善目录，做好二类项目的审批准备工作。今年，我们加强了对已开展新技术项目的管理与扶持，保证这些项目提高质
量，增加数量，实现自主开展，扩大了在本系统的影响。
7.在做好医疗质量管理工作的同时，注重加强重点科室的管理工作，不断提高医院的急诊急救能力，以应对各种突发公共卫生事件的发生。急诊科现有工作人员98人，中级以上职称技术人员占35%，其中主任医师3名，副主任医师8名。实行住院医师、主治医师全天24小时值班，副主任医师、主任医师、科主任24小时听班制度。急诊门诊分别有急诊内科、急诊外科、小儿急诊专业值班。有三个梯队专门急救队伍，必要时动员全院力量参加急诊急救工作，具有较强的急诊急救能力。目前有院前急救车辆6辆，车辆性能优越，车载设备及急救人员齐全。医院加强了对急救车辆的管理，严禁驾
驶员私自出车、疲劳驾驶，车辆要随时进行检查维护，确保良好、安全运行状态。
8.医院高度重视临床用血管理工作。认真贯彻《献血法》、《临床输血技术规范》，成立了输血管理委员会，根据输血工作的要求，制定了输血管理文件、规章制度、工作人员职责、仪器设备操作检查规程等。输血科布局合理，具有储血室、配血室和办公室，选址、采光、水电供应、通讯设施等均符合相关要求。院输血管理委员会认真履行职责，通过组织培训和定期督导检查，并将考核结果量化赋分，及时反馈给有关科室，督促整改，指导临床科室科学、安全、合理用血，确保临床用血质量和安全。
9.建立临床实验室危急值报告制度。印制危急值报告登记本，规范报告流程，严格执行登记报告制度，定期核查，追究缓报漏报责任，为急危重症患者病情动态监测提供依据，为抢救治疗赢得宝贵时间。
三、加强药品和医疗器械临床应用管理，大力开展抗菌药物合理应用工作。
为降低病人的费用，各临床科室、医技科室根据自身工作特点，严格执行《处方管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》与《抗菌药物应用指导原则》，严格按照相关诊疗操作规范为患者制定科学有效的诊疗方案，努力做到合理检查、合理用药、因病施治。主要做法如下：
1.严格落实《医疗机构药事管理暂行规定》，专门成立医院药事
管理与药物治疗学委员会，完善药事管理制度和工作机制。
2.严格落实《处方管理办法》，贯彻执行《处方管理办法》的具体措施，按照《中国国家处方集》，制订了医院处方集，确定了医院基本药品供应目录，正在推行基本药物临床应用指南和处方集，让临床医生优先使用基本药物。认真贯彻落实《处方点评管理规范》，加强相关人员培训，对不合理用药和超常处方进行专项点评和干预，从而指导临床合理用药。
3.严格落实《麻醉药品和精神药品管理条例》，建立了麻醉、精神药品管理组织并制定专职人员负责；建立健全并执行各类规章制度，制定岗位人员职责，定期组织检查，做好检查记录。麻、精药品入库验收双人签字，专簿记录；储存实行专人负责、专柜加锁，建立专用账册，进出逐笔记录；库房配备了保险柜及其他防盗设备，并有特殊标志；建立了麻醉药品、第一类精神药品注射剂交回制度，专人负责、监督销毁，并做好记录；麻精药品的用法和用量符合相关要求。每年定期由药监局对我院药师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理培训，并颁发培训证书。
4.认真推行临床药师制度，按照卫生部关于临床药师制的相关要求，配备了三名临床药师，在临床相关时间达80%以上。制定并执行临床药师管理制度和考核制度。临床药师按要求参加临床药物治疗工作，并起到积极作用，从而提高临床合理用药水平。临床药师为临床合理用药提供信息支持和住院患者教育，并做好工作记录。临床药师为门诊患者提供合理用药咨询服务，医院门诊设有药物咨
询室，工作得到患者认可。
5.规范用药行为。上半年，我院开展了抗菌药物管理联合整治工作，专门召开抗菌药物临床应用专项整治活动动员大会，制订了《抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用监督考核办法》、《抗菌药物临床应用管理制度》等，并且与临床科室负责人签定了抗菌药物合理应用责任状，从而保证了抗菌药物合理应用；建立抗菌药物合理使用检测、分析和报告制度，建立细菌耐药监测网和合理用药监测网，从而指导临床合理用药；遴选了适合我院的35种抗菌药物；对我院各临床科室抗菌药物使用量、使用率和使用强度情况进行排名和公示，对排名靠前的科室根据有关规定进行处罚；专门聘请齐鲁医院药学专家对我院相关人员进行抗生素合理应用培训，提高了我院的用药水平。随着全院范围内双降、双控、双规范的“三双”活动开展，不断加强对药品和医疗器械临床应用监管，积极推进药品和医疗器械不良事件的报告和处置工作。临床合理用药状况持续改善，全院药占比控制在45%以下。
四、加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。
为进一步加强医院临床护理工作，更好地为人民群众提供优质的护理服务，根据201*年《医疗质量万里行实施方案》及省、市《优质护理服务示范工程活动实施方案》要求，我院建立并实行护理垂直管理体制，即分管院长领导下的护理部主任、科护士长（内、外、门诊、急症、传染病医院）、护士长三级管理体系，病房护理工作为
小组责任制整体护理模式。护理部直接参与全院护士的人员调配，实现护理部责权统一，提高了管理效率。今年以来，主要开展了以下工作：
1、制定五年发展规划、年度工作计划。贯彻落实《护士条例》、卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》、《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》、《常用临床护理技术服务规范》、《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》等各种文件标准，切实加强护理管理，规范护理服务，落实护理工作，夯实基础护理。护理部在8月初下发评选“优秀规范化护理管理病区”的通知，旨在进一步规范护理行为，提高护士素质，确保护理安全，实现护理质量持续改进，为医院评审有效进行奠定基础。
2、建立健全临床护理工作制度、护士绩效考核制度、疾病护理常规、专科护理工作标准和临床护理服务规范、标准，明确岗位职责，规范执业行为。护理部人员随机到各病房跟班检查护士护理服务是否到位，当场召开护士座谈会，反馈指导，协助制定整改措施，取得了满意效果。
3.增加临床一线护士数量，最大限度地保障临床护理岗位的人员配置。今年共招考在编护士4人、合同制护士62人。普通病房床位数与护理人员之比达1:0.41，重点科室（N外科）达到1:0.6，重症监护单元（ICU）为1：2.6。护理部建立了一定数量的机动护士库，以满足节假日和突发事件应急调配使用。
4、加强全员培训，强化服务理念。护理部制定详细可行的培训、考核计划，各科再根据专科特点加以补充。培训、考核合格率100%。每个病区公示分级护理服务项目、下发“争创优质护理服务示范医院”倡议书、护士站摆放“优质护理、满意患者”的宣传口号，营造“人人参与、群策群力”的优质护理活动氛围，明确临床护士应当负责的基础护理项目及工作规范并履行到位，陪护率明显下降，减轻患者了的家庭负担。同时引入患者和社会参与评价的机制，将临床护理服务内涵、服务项目和工作标准纳入院务公开，向患者及家属公示，今年前三季度患者满意度达99.15%。
5、推行临床护理责任组工作模式，结合实际探索实施护士分层次使用，以实际工作量为基础，实行具有专科特点的弹性排班，目前全院设有APN、早晚护、听班等多种排班模式，为患者提供连续、全程、无缝隙的护理服务。将“以病人为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，了解患者心理状态，满足患者知情需求（环境、治疗、用药、膳食营养、康复、心理干预、手术、检查等），促进临床护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会。
6、降低护理风险，确保患者安全，护理部制定了防跌倒/坠床评估单、压疮风险评估单。护士在充分评估基础上，因人而异进行防范教育，护理部定期进行监管检查。同时鼓励科室主动上报护理不良事件，每季度组织护士长分析原因、制定整改措施。多数事件
对于其他人、其他科具有警示教育意义，有效提高了护理人员安全意识、法律意识，大大减少了护理不安全因素。
7、实施临床“现场管理式”的护理质控模式，细化、量化考核标准和指标，加强基础护理落实的执行力，取消不必要的护理文书书写，临床护士每天书写护理文书时间不超过半小时。现在护士需要书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。
8、切实加大对护理改革的投入，提高护士福利待遇，在分配机制上向临床一线工作量大、技术性强、风险高、夜班多的岗位倾斜，实行同工同酬，调动护理队伍的积极性。通过上述工作的开展，减轻了病人及家属的负担，患者得到实惠，病人满意度提升，融洽了护患关系。
五、认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。
1.完善组织机构及相关制度。根据《医院感染管理办法》和相关文件精神，结合目前我院的实际情况，调整医院感染委员会人员，召开了医院感染委员会会议，完善了组织机构，重新完善并修订了科室规章制度、流程及应急预案，完善了院科两级管理制度及三级感染监控网，健全相应人员职责，医院感染管理工作得以顺利开展。
2.加强政策法规学习抓好相关制度落实。将卫生部颁布的标准规范《外科手术部位感染预防与控制技术指南》（试行）、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》（试行）、《导管相关尿路感染预防与
控制技术指南》（试行）、《医疗废物管理条例》，分别刊登在《医院感染信息》上，及时发给每个科室组织学习和掌握。
3.加强全院（三个医院）的院感质量控制：除了每月一次的全面质量检查外，加强重点科室、部门（ICU、血透室、内镜室、手术室、供应室、口腔科等）的医院感染管理、督导流程改造，特别对供应室器械清洗灭菌、可追溯等给予重点检查和抽查；对ICU呼吸机螺纹管，衔接口处的消毒等进行督导检查，使各个环节、细节操作流程附合规范。
4.加强手卫生管理与消毒灭菌效果及环境卫生学监测：采用多渠道多方位干预措施促进护理人员洗手，改善洗手设施，提高洗手依从性，预防医院感染。对重点科室、重点环节、重点区域实施强制监测，对消毒灭菌效果、使用中的消毒液进行生物、化学监测，并有严格记录和整改措施；对供应室灭菌物品进行了工艺监测、化学监测、生物监测，并严格记录。上半年对12378份出院病例进行了认真调查，感染人数：43人，总感染率0.4%，手术人数：2829人，甲级愈合人数：2820人，甲级愈合率：99.7%无菌刀口感染率0.3%；对ICU病人进行实地调查，对感染病例做菌株监测和耐药试验，为病人的病情恢复提供了可靠依据。对全院环境卫生学采样监测4143份，其中空气：2257份、手及物表：1357份消毒液等523份、高压锅检测68份、目标性检测92份，合格率为：98.72%。
5.积极做好院感知识培训。选送本科室专职人员并协同护理部选送手术室、供应室、胃镜室、口腔科、血透中心、ICU等重点科室
人员外出参加培训班学习，以取得相关资格证；回来后以点代面、更好开展相关工作；对全院新上岗人员、进修生、实习生进行岗前院感知识培训和考核。9月1日请省立医院李卫光主任来院做《医院感染预防与控制知识》讲座，收到了非常好的效果。
6.加强医疗废物管理和医务人员的职业防护，杜绝交叉感染。严格把好准入关，对购进的一次性医疗用品三证验查，保证一次性医疗用品的质量。严格一次性医疗用品的使用、分类回收、储存、无害化处理等各环节的规范和登记。做到不流失、不泄露，封闭运输，定点储存，专人保管，严格交接、及时记录。落实防护制度、培训防护知识、预防锐器伤。
通过上述措施的采取与加强最大限度地预防和控制了医院感染发生。
六、加强实验室生物安全和质量控制。
落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院临床实验室管理，医院制定生物安全管理制度，建立并维持风险评估和控制程序，根据风险评估结果配备个人防护装备和物品。建立实验室人员档案，并进行定期体检。认真开展临床实验室室内质量控制，参加临床实验室室间质量评价，提高医院临床检验水平。
七、加强安全生产责任制落实，保障医疗安全。
为保证病人的安全就医及医院的正常运行，医院建立了完善的安全生产规章制度、医疗安全事件报告制度、医疗安全事件应急处置制度、医疗安全责任追究等制度，提高了对医疗安全事件的预测预
警和分析报告能力。严格按照《--市人民医院医疗纠纷的防范与处理实施方案》要求，加强安全生产责任制落实，一旦发生医疗安全事件，积极有效应对，尽可能消除医疗安全事件的不良影响。由于建立健全了相关责任人员责任追究机制，最大限度的提高了各级各类人员的医疗安全防范意识。
严格落实安全生产责任制，整个院区实行24小时安全保卫巡查制度，并在保健楼及即将启用的制剂病区设立固定岗哨；发挥监控、报警系统的作用，发现问题，及时解决。加强内勤与外勤的联动，扎实做好院前急救工作，在重大公共事件中发挥了应有作用，受到患者家属的好评。
虽然医院在各级卫生行政部门的领导下取得了一些成绩，但离“三好一满意”目标还有一定差距，我们将在今后的工作中弥补不足，再接再厉，取得更好的成绩。
以上汇报如有不当之处，请各位领导和专家批评指正。谢谢大家！
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