201*年医疗质量管理工作计划及实施方案
河池市第三人民医院
医疗质量管理工作计划及实施方案
（201*年度）
201*年是医院迎接等级医院复审的关键一年，在进一步提高医疗服务质量的同时，确保医疗质量和医疗安全更显为重要，为此，结合我院的实际情况制定201*年医疗质量管理工作计划及实施方案如下。
一、指导思想
认真贯彻落实党的“十八大精神”，深化医疗体制改革，提高医务人员职业道德素质，加强医疗质量与安全管理，规范医疗行为，确保医疗安全。
二、目标
进一步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，加强全体医务人员对医疗服务质量的责任心，严格执行法律、法规、部门规章制度以及诊疗规范、操作规程、常规；杜绝重大医疗事故发生和减少一般医疗纠纷投诉，使医疗质量管理按照PDCA环在不断持续改进中提升，促进医疗安全。
三、质量管理组织及考核组织机构
为从组织上确保医疗质量管理与持续改进的推进，健全和完善院、科二级医疗质量管理与持续改进的组织体系，保正医疗质量管理与持续改进工作的正常运行。（图：医院质量管理组织架构图）
四、分级管理及考核
1、分管院长组织职能部门和相关医疗质量管理组织定期（每季度）对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染等进行监督检查，重点检查医疗卫生法律、法规、规章制度和核心制度执行情况，评价检查考核结果，提出改进意见及措施。
2、职能部门和医院质控科对全院质量执行实时监控，即定期或不定期深入临床科室进行质量检查，对查出的质量问题直接向相关科室反馈，要求科室作出整改措施，对整改效果给予评价，持续改进医疗质量。
3、各科室质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结，发现问题做好记录并反馈到当事人，每月组织科内讨论质量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隐患，保证医疗安全。
4、各医疗质量管理委员会每年召开一次质量研讨会，解决质量管理过程中遇到的新问题，为增补质量管理相关制度、职责、考核标准作决策；总结季度质量情况，提出改进意见和建议，促进质量提升。
五、考核内容及具体实施方案
1、医疗核心制度落实每季度检查核心制度落实情况，要求医务人员在日常诊疗过程中认真落实医疗核心制度，即：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、会诊制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、技术准入制度、手术分级管理制度、医患沟通制度、临床用血审核制度。
2、医疗安全教育与防范年内组织医务人员学习有关医疗法律法规及各项条例，举办医疗纠纷防范与处理讲座、培训2次，提高医务人员安全防范意识；认真落实“患者安全十大目标”、手术患者安全核查制度、完善危重患者病情评估制度、落实医疗告知及危急值报告制度，确保病人安全。
3、加强“三基三严”培训与考核医务人员的“三基”能力及“三严”作风与医疗安全密切相关，协同医务部开展医、技、护人员诊疗技能、急救技能操作基本功的训练和考核，利用多渠道开展医学新知
识和新技术学习与交流，不断提高医务人员“三基”理论知识和技能操作水平。
4、加强临床合理用药管理
（1）认真落实处方、医嘱用药点评制度药剂科临床药学开展处方用药、医嘱用药分析、点评和评价，发现存在问题及时与临床沟通改正，每月通报点评结果，重大问题在《医院药讯》上通报，促进合理用药。
（2）巩固和加强抗菌药物专项整治成效根据卫生部办公厅《关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》卫办医政发201*32号。在认真总结我院201*年专项整治工作的基础上，按照卫办医政发201*32号及《二级综合医院评审标准实施细则》要求，今年我院在抗菌药物临床应用专项整治活动中达到以下指标值：
①住院患者抗菌药物使用率不超过60%，②门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，③急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，
④抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下；⑤I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
⑥接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；
⑦接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。
质控部门每季度运用医院信息化系统对门诊、住院和I类切口抗
菌药物临床应进行动态监测、评估和预警，对超标科室按专项整治活动方案予处罚通报，并限期整改。
5、加强临床路径单病种质量管理根据卫生部下发的临床路径病种、《二级综合医院评审标准实施细则》中《外科10个病种县医院版临床路径》及河池市卫生局《十五个单病种付费》要求，各临床科室根据现在本科病种诊疗范围遴选出1-2个病种开展临床路径。符合进入临床路径标准的患者要求入组率≥50%，入组完成率≥70%。
科室临床路径单病种实施小组每月收集本科入路径病例数、住院天数、各项费用、变异例数、路径执行率等相关资料，于每月10日前将上月入路病例数的相关资料上报医务部；医务部每季度组织临床路径单病种评价小组对全院临床路径单病种质量进行评价，分析、讨论变异原因，并提出处理措施，不断持续改进和提高临床路径与单病种质量管理。（具体方案详见临床路径与单病种质量管理实施方案）
6、加强病历质量管理根据卫生部及广西壮族自治区《医疗机构病历书写规范与管理规定》第三版要求，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。充分利用医院信息化管理系统对住院环节病历、终末病历质量进行实时监控，严抓三级查房制度落实，督促上级医师及时审签病历。
科主任、科室质控小组负责检查本科室病历完成情况，指导住院医师、试用期、实习期医师书写病历。质控部门每月定期或不定期抽查病历质量，发现问题及时反馈到相应科室并督促整改，及时纠正病历运行中的缺陷，提高终末病历内涵质量。
加强门诊病历质量管理认真执行首诊负责制度，要求接诊医师详细询问病史，及时、规范书写门诊病历。门诊部主任每月监控门诊病历质量，有督查结果记录；质控部门每季度不定期抽查门诊病历质
量，对不合格门诊病历按《河池市第三人民医院住院门诊病历管理规定》（河市三医[201*]25号）予处罚通报。
7、重点科室质量监控
（1）重症医学科（ICU）质量监控按照重症医学科专科建设和管理指南的要求，指导协助科室完善各项制度、职责和操作流程，完善各种资料台帐登记本。督促核心制度落实，重点抓危重病人的病历书写及值班、交接班记录，各种监护仪运行情况，医务人员各项诊疗技术和急救技能操作的规范和熟练程度。
（2）急诊科质量监控保持急诊绿色通道畅通，认真执行首诊负责制度，准确填写接诊病人相关信息资料和现场接诊情况，加强医患沟通，防范医疗纠纷。加强医务人员急救知识、技能操作培训与考核，要求达标率100%；保证各种急救设备、交通工具、通信设备正常运行。
六、质量管理效果评价及反馈
医务部、质控科、院感科、保健科、护理部等职能部门每月、季将考核结果进行分析、提出整改意见，科室质控小组应根据整改意见制定整改措施，并上报相关部门。质控科负责汇总资料，并以月报、季报形式向临床、医技科室反馈，各项医疗质量的检查考核结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与中层干部选拔及留用挂钩；实行医疗质量单项否决，对不遵守诊疗规范而造成重大医疗责任事故的要追究当事人责任。
河池市第三人民医院医务部201*年1月30日
医疗指标值
1、法定传染病报告率100％。
2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。3、手术安全核查率100%。
4、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。
5、入出院诊断符合率≥95％。6、手术前后诊断符合率≥95％。7、急危重症抢救成功率≥80％。8、治愈好转率≥90％。
9、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。10、清洁手术切口感染率≤1.5％。11、医院感染率≤10％。
12、院内急会诊到位时间≤10分钟。13、急救物品完好率100％。
14、CT、MRI、大型X光机（CR、DR）检查阳性率≥70%15、甲级（合格）病历率≥90％。16、处方合格率≥95％。17、成分输血比例≥85％。18、输血适应症合格率≥90％。19、平均住院日≤15。
20、择期手术患者术前平均住院日≤3天。21、病床使用率8593%。
22、药品收入占医疗总收入比例≤45％。23、基础护理合格率≥90％。24、危重患者护理合格率≥90％。25、医疗器械消毒灭菌合格率100％。26、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。
扩展阅读：医疗质量管理委员会工作计划
……医院201*年医疗质量管理委员会工作计划
201*年医院工作的重点是继续衔接上一年度的医疗质量管理的势头，加大对诊疗规范、病历书写、知情告知、急救技能和服务态度的培训、监督和检查，按照以上的计划，医疗质量管理委员会将制定一系列的实施方案。
1、检查和指导各科室质控小组制定切实可行的医疗质量管理方案及工作制度。落实医疗质量管理目标、计划、效果评价方案及奖惩措施。继续实施《住院病历奖惩细则》，奖优罚劣，落实医疗质量责任追究制。医疗质量检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。针对今年门诊病历检查中，特别是五官科的门诊病历、处方、知情告知制度的明显缺陷，医疗质量管理委员会计划今年制定门诊病历书写奖惩办法、知情告知制定等进行强制管理；联合药事管理委员会对门诊处方加强质控，特别是抗菌素应用和辅助用药的规范化管理。
2、按时完成每季度一次的医院医疗质量考核与评价，考核与评价结果由医疗质量管理职能组织以书面形式提交医疗质量管理委员会季度例会。
3、修订全院“三基”培训计划，定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”的培训，今年计划集中组织一次全院性的“三基”考试。4、组织全院学习医疗法律法规、规章制度、诊疗常规、标准预防与手卫生规范、传染病防控、医院感染防控和诊断标准等。5、全年对科室质控小组组长进行考核。（年末进行）6、根据医院人员变动情况，及时调整医疗质量管理委员会成员，成立医院医疗质量检查小组，负责医疗组、医技组、药剂组的医疗质量监督考核工作。7、每季度由业务院长主持召开一次委员会全体会议，评价医疗质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。遇有特殊情况随时召开，研讨问题，总结工作。8、根据《病历书写基本规范》和医院评审的要求，结合我院实际，修订本院《病历书写规范》各科《管理质量检评标准》和《质控标准》、并组织实施和督促落实。计划实行电子病历，制定《电子病历书写暂行规定》，按规定组织落实。具体设想：时间1-3月1-6月3-6月内容抗菌药物、辅助药物使用整治加大住院病历质控加大门诊病历、处方、知情告知制度的管理时间7-8月8-9月10月内容三基训练急救技能训练急救技能考试，尽量组织技能比赛5-6月
制定门诊病历、处方、知情告知的奖惩细则11-12月院感培训……医院医务科
……医院医疗质量管理委员会201*年10月30日
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