201*年护理不良事件总结分析
201*年护理不良事件事件总结分析
未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：
（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、
漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：
1、本年度护理不良事件分析图表：
一季度二季度三季度四季度压疮跌倒投诉管道锐器输液输血漏用错用其他脱落伤反应反应药药合计与占比2、
本年度护理不良事件季分析图表：
201*年1-12月不良事件统计
90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度护理不良事件类型分析图表：
201*年1-12月护理不良事件类型统计
100806040200第一季度第三季度东部西部北部
（二）、201*年各科室护理不良事件上报情况：
内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图：
100806040200第一季度第三季度东部西部北部
二、护理不良事件原因分析：
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。三、改进措施：
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
护理部
201*年月
附表：安岳县第三人民医院护理不良事件统计表
安岳县第三人民医院护理不良事件统计表
201*年1-12月
序号科室事件名称112345678910111213内一科内二科内三科外一科外二科外三科妇产科儿科急诊科手术室ICU供应室血透室合计
月份23456789101112合计
安岳县第三人民医院护理不良事件明细报表（201*年1月-12月）
编号12345678910111213科室内一科患者姓名性别年龄住院号诊断内二科内三科外一科外二科外三科妇产科儿科急诊科手术室ICU供应室血透室不良事件类型发生时间报告时间报告人
安岳县第三人民医院不良事件统计表
科室201*年月压疮坠床烫伤自杀静脉错发漏用护理管道输液输血错用药药投诉脱落反应反应院外难免跌倒药带入压疮锐器其他伤科室病员数外一科外二科外三科内一科内二科内三科妇产科儿科手术室急诊科供应室ICU全院合计
扩展阅读：201*年不良事件分析总结
201*年护理不良事件分析总结
201*年护理工作在全院护理同仁共同努力下，圆满完成今年护理工作计划及方针目标，全年无护理事故、无纠纷、无投诉。今年共计收到科室主动上报的不良事件45例，较上年降低16%。一、不良事件统计
（一）病人安全管理方面：1、管道异常脱出7例，增长50%；
2、病人跌倒8例，降低75%；坠床4例，增长300%。；3、病人自杀2例，增长100%；4、病人走失2例；
5、药物不良反应1例，降低50%；输血反应1例；（二）规章制度落实方面：
1、给药错误5例，与201*年发生率持平；2、病人识别错误致标本采集错误1例；（三）护理服务方面：1、病人投诉0例；
（四）护士职业暴露安全防范意识方面：1、各类穿刺针刺伤12例，增长率71%。二、原因分析
1、201*年护理不良事件的发生有降低趋势，较201*年降低16%。2、发生的种类和严重程度较201*有下降趋势，说明在不良事件的管理上，科室重视、培训加强，收到了一定效果。3、分析各种不良事件发生的原因，护理人员主观原因造成的不良后果大幅下降，流程设计存在的缺陷和病房硬件设施造成的不良后果加大。
4、核心制度落实不力和违反操作常规仍然是发生不良事件的主要原因，比如查对制度执行不严格，查对流于形式，凭记忆核查而不是用眼睛督查，护理操作中凭经验处置，违反操作常规等。
5、病人安全管理方面的不良反应，集中在老龄病人身上的问题比较突出，究其原因分析后发现，社会因素是至老龄病人发生此类事件的主要原因，比如怕拖累家人、惧怕孤独、经济负担加重等。三：改进方法
1、继续鼓励不良事件主动上报，发生不良事件后，及时积极与相关部门和人员合作，将病人的损害降到最低，最大限度的保障病人的生命安全。在护理安全会议上讨论，将个别经验教训作为间接经验教训在全院引起重视。
2、加强核心制度及护理工作流程的培训和督查，通过多培训、多督查，提高大家的思想意识和执行力。针刺伤增长率71%，达到12例一年，主要集中在实习生和血透室护士身上，说明在职业防护和自我安全保护方面第年资和特护岗位的护士应有针对性地加强培训。
3、护理安全委员会应根据发生的问题从源头上、从流程、制度的制定上给临床护士提供安全保障，优化操作流程，与设备科沟通提供符合安全标准的器具、材料或耗材。4、对住院老年病人，要加强和社会支持系统的沟通，从人文关怀的角度，为老年人多争取一些保障和关爱，比如：家庭的探望、恰当的助行器具、适当的经济支持、单位的关心慰问等，让老年病人的心情保持较为愉快和健康。5、加强各种告知制度的落实并签字确认。入院宣教制度、跌倒、压疮高危预警制度、走失高危预警制度、约束带使用告知制度、创伤性操作告知制度等，经常不断为重点病人及家属进行安全指导，能及时有效的传达医院对家属、病人自己的重视和相关责任义务等内容，引起相关人员的重视。6、加强有管道病人的护理和防范措施落实，主动采取防范措施，减少或杜绝问题的发生。护理流程和应急预案更进一步培训，使其人人熟知，遇紧急情况时能熟练应对。7、加强重点人员管理，对年轻、低资历护士各类能力培训。合理安排班次、人力资源配置。强化护理人员自我保护意识，强化职业防护意识。规范执行各项操作规程，工作时做到井然有序，减少职业损伤。
护理部201*年12月30日
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