201*年度考核医保宣传版面 Microsoft Word 文档
医保政策宣传栏
一、职工医保
1、参保职工在一个医保年度内（当年7月1日次年6月30日）首次住院，起付标准为480元，第二次住院为360元，第三次及以后均为240元，起付标准需自费，然后才能进入医保报销范围。统筹基金的年最高支付限额为3.2万元。进入大病统筹后无起付标准，大病保险金年最高支付限额为18万元。
2、医保费用的个人负担比例：甲类项目：在职职工15%、退休职工10%；乙类项目：在职职工25%、退休职工20%。
3、参保职工如果患有下列慢性疾病，可以申办特殊疾病门诊治疗。慢性肾衰的门诊透析治疗；恶性肿瘤放、化疗；糖尿病合并有肾病、眼病或神经病变；Ⅱ度以上心衰；再障性贫血；精神病；风湿类疾病；眼底病激光治疗；心脏换瓣术及支架置入术后的抗凝治疗；肝硬化失代偿合并腹水；白内障超声乳化治疗；相关疾病的激素替代治疗；肾脏疾病；丙肝；胶原性疾病；结核病监督化疗；器官移植后的抗排异反应治疗；突发疾病门诊抢救死亡的医疗费用。自201*年9月1日起新增加重症难治性强迫症、I型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、原发性干燥综合症、自身免疫性肝炎、高血压III期、门诊进行的康复治疗、帕金森综合症的特殊疾病门诊病种。其中需要集中认定的病种有：糖尿病并发症、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ度以上心衰、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化失代偿、肾脏疾病、慢性肾功能衰竭的非透析治疗、风湿类疾病、丙
型肝炎、高血压病Ⅲ期、血友病、帕金森综合症。
4、女职工生育保险从201*年5月1日起执行基金限额结算，标准为正常分娩800元，异常分娩1000元，剖宫产1800元。
5、自201*年5月1日起，大额补充医疗保险的赔偿与城镇基本医疗保险的结算、支付同步进行，参保人员只需支付应由个人负担的医疗费用。
二、居民医保
1、自201*年1月1日起，居民医保基本医疗保险报销比例调整至70%，年度内最高支付限额调整至12万元；参保居民单次住院发生的医疗费中，属统筹基金支付支付范围内的部分，在统筹基金按比例支付后，其个人负担部分超过6000元的，由大额补充医疗保险对超过部分按50%给予二次补偿。大额补充保险年度内最高支付限额为16万元。
2、参保居民在一个医保年度内（每年1月1日至12月31日）首次住院，个人需先支付住院起付标准400元（14岁以下的儿童为200元），然后才能进入医保报销范围。起付标准400元（200元）需自费。参保居民若在一个医保年度内第二次或以后住院的，起付标准减半，同种疾病30日内第二次住院缴纳一次起付标准。
3、参保居民产妇分娩，凡计划内顺产者出院结算实行定额补助500元，异常分娩800元，剖宫产1500元。
4、符合意外伤害报销范围的住院医疗费，按各级医院住院报销比例支付。
5、普通门诊待遇（1）普通门诊待遇标准
全体参保居民均享受普通门诊待遇。普通门诊不设起付线，进入门诊统筹基金支付范围内的医疗费用按50%比例报销，普通门诊统筹基金年度最高支付限额为300元。
（2）调整初、高中学校普通门诊统筹管理办法初、高中学校参保学生的普通门诊工作不再由学校统一管理。按照就近就医的原则，由学校属地的基层医疗机构负责管理。高等院校、中专和技校现有的普通门诊统筹管理办法保持不变。
（5）普通门诊的外诊
参保居民因病情需要，需到上一级医疗机构门诊就医的，必须经本人定点的卫生服务中心审批转诊，就诊发生的门诊医疗费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。凡未经审批转诊的，发生的门诊医疗费用不予报销。
参保居民因急诊在本人定点的卫生服务中心（站）之外的医疗机构发生的门诊费用，到本人定点的卫生服务中心审核报销。
高中（含高中）以下学校参保学生在家庭所在地的医疗机构门诊就医，凭发票、检查检验报告单、处方等票据资料，经学校出具证明，到定点的卫生服务中心审核报销门诊医疗费。6、居民医保的特殊门诊病种及认定参照职工医保特殊门诊。
三、铁路医保
凡属郑州铁路局所属单位的职工和家属参保者均可在我院就诊直补。我院的铁路医保有：铁路职工医保、铁路家属医保、铁路离休干部、铁路慢病门诊。
1、起付标准：一个医保年度（当年1月1日至12月31日）内首次住院：三级医院900元；二级医院630元；一级医院360元。第二次及以后住院起付标准减半，出院后15日内因同一疾病再次住院，按一次费用结算（即无起付标准）。
2、报销比例：参保人员住院起付标准和自费项目均不报销，甲类项目按在职职工85％；退休职工90％；家属60％报销，乙类项目先自负一定比例后在按上面比例报销，基本医疗保险统筹支付最高限额6万元，超出6万元后进入大病。大病保险报销比例为90％，最高支付限额为23万元。
3、年度自付医疗费补助：相当于公务员的二次报销，最高限额为5万元。
（1）个人自付医疗费年度累计201*～5000元（含5000元），报销比例为40％（一般职工）；80％（离休职工）
（2）个人自付医疗费年度累计5001～10000元，报销比例为80％（一般职工）；90％（离休职工）
（3）个人自付医疗费年度累计10000元以上，报销比例为95％（一般职工）；98％（离休职工）。4、离休干部门诊就诊的专诊医师：李安民（心脑血管）、魏晓波（内分泌糖尿病）、于会生（消化内科）、张建峰（急诊）（外科）诊治，诊治过程须用离休干部专用处方和病历，离休干部开药划价后需到医保办审核盖章后才能刷卡取药。
5、我院已开通的铁路医保慢性病门诊有：慢性肾功能不全、糖尿病、高血压、冠心病、脑血管疾病后遗症。
职工、居民、铁路医保住院流程：
两证一卡（住院证、医保证、IC卡）医保办（资格审核、住院登记、盖章）住院收费窗口（刷IC卡，交住院押金）住院科室护士站（交住院证、医疗证、IC卡、认定卡）注：急诊及夜间住院的病人应于住院3日内到医保办办理相
关手续，逾期不办理者，后果自负。出院流程：
由科室记帐员打印出院通知单（写上出院诊断）
医保办（帐目审核、对照）打印费用总清单住院科室（持费用总清单到科室领取医保本、IC卡）住院收费处（持住院押金条、出院通知单办理结帐手续）
扩展阅读：泸州市医疗保险类型 Microsoft Word 文档
泸州市医疗保险类型分析
一、医疗保险含义及分类：（1）医疗保险：
是医疗费用保险的简称，是提供医疗费用保障的保险，它是健康保
险的主要内容之一。（2）医保分类：
普通医疗保险：普通医疗保险是医疗保险中保险责任最广泛的一
种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保。
意外伤害医疗保险：负责被保险人因遭受意外伤害支出的医疗费。
意外伤害医疗保险一般作为意外伤害保险(基本险)的附加责任，个人和团体都可以投保，不检查被保险人的身体。
住院医疗保险，负责被保险人因疾病或意外伤害需要住院治疗时支
出的医疗费，不负责被保险人的门诊医疗费，可以团体投保，也可以个人投保。
特种疾病保险：被保险人患特定疾病为保险事故。当被保险人被确
诊为患某种特定疾病时，保险人按约定的金额给付保险金，以满足被保险人的经济需要。
手术医疗保险：属于单项医疗保险，只负责被保险人因施行手术而
支出的医疗费，不论是门诊手术治疗还是住院手术治疗。
二、泸州市居民情况：
泸州地处四川盆地南缘，位于川、滇、黔、渝四省市结合部，长江、沱江两江交汇处，辖四县三区，幅员面积12.249平方公里，根据泸州市统计局显示，201*年泸州市常住人口4218426人，其中非农业人口64.26万人。目前泸州市主要分布有以下几大医院，泸州医学院附属医院、泸州医学院附属中医院、泸州市人民医院、泸州市中医院、泸州市第二、第三人民医院、泸州市精神病医院以及泸州医学院附属口腔医院等。
三、泸州市人民主要投保的几种医保类型：城镇职工基本医疗保险：是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，与医疗保险经办机构给与一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险.。
城镇职工基本医疗保险作为社会基本医疗保险范围之一，是广大城镇职工在生病就医过程中享有的一项基本待遇，有了此项保险在很大程度上缓解了城镇职工在生病就医费用上的经济负担。由于我国目前处于社会主义初级阶段，城镇职工基本医疗保险还存在着诸多不太完善的地方：第一，参保率地下，其主要表现为泸州部分企业及个体经济组织以各种理由不为其职工办理保险、下岗职工的原来单位不为其办理保险手续。第二，我国医疗保险体系还不够完善，我国是一个地大物博、多名族、东西部地区经济水平发展部一致的人口大国，目前尚未形成一套有效的医疗体系，近几年正处于医疗改革时期。第三：政府有关部门监管力度不够，部分医院存
在骗保现象，导致浪费了国家下拨给泸州市医保基金从而让一些应该受到保险对象的职工无法正常投保。
新型农村合作医疗保险：是一项由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。是党中央惠及民生工程,旨在让老百姓得到了医疗实惠，真正缓解了老百姓有病不敢医，医病付不起钱的现实问题。
泸州市总人口约为420万左右（201*年人口普查统计）其中非农业人口约为64万，农业人口约356万，由此可以看出泸州市的农村人口占了泸州市总人口的大部分，新型农村合作医疗保险的实施对于切实提高泸州市农民的健康水平，促进农村经济社会发展，消除城乡二元经济结构具有十分重要的现实作用，它的实施有效提高了广大农村居民就医有效次数，缓解了再就医过程中所支付的医疗费用，切实有效提高了农村居民生活质量。但是，新型农村合作医疗（以下简称新农合）的启动和发展是一件复杂的系统工程，其运转涉及到参合农民、医疗单位、卫生主管部门及各级政府等多方面的协调。特别是当前保证新农合制度稳定运行的长效机制还没有完全建立起来，实际运作过程中面临许多困难与不足。第一，宣传力度不够，泸州市部分乡村干部对新农合政策了解不够、不深入，对参合农民的就医与报账程序、医疗费用补偿办法，门诊补助和住院补助等政策了解不够透彻，农民群众更是一知半解，有的甚至一无所知。第二，制度不够健全，新型农村合作医疗保险工作中的制度空白较多，由于是国家实行的新型医改政策，制度还不过完善、成熟，尤其是各级乡村干部，责权混淆。第三，乡镇卫生基础依然薄弱，一定程度上限制了新农合作用的发挥，各级乡镇尤其是各个乡严重缺乏高素质、高专业现代化医务人员，严重影响了农民就近就医的需求，大量的参合农民转而就诊于区级或市级医院，这无疑增加了农民的就医成本，打击了农民参合的积极性。
城镇居民医疗保险：是政府组织、支持下，以大病（住院）统筹为主的医疗互助共济制度。它与城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗一起，构成了我国的全民医疗保险。
城镇居民医疗保险是除城镇职工与新型农村合作医疗保险之外的另一重要社会基本医疗保险之一，根据《泸州市城镇居民基本医疗保险办法》其参保范围是我市行政区域内除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的其他城镇居民，包括学生（含大学、中小学、职业高中、中专、技术学校，下同）、未满18周岁非在校少年儿童、婴幼儿和其他非从业城镇居民可以参加居民基本医疗保险。农村户籍在校学生、失地农民可自愿选择参加城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗，但不得重复参保。城镇居民医疗保险目前也存在着某些缺陷如缴费机制不健全、医疗保险支付的比例较低、最高支付金额较低、保险基金支付范围不够广等，这些方面都影响着城镇居民医疗保险健康、快速向前发展的脚步。
补充医疗保险：一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。
根据泸州市居民构成结构不同，不同阶层人士所需求的补充医疗保险类型也有所差异，主要有以下几种补充医疗保险：第一，公务员补充医疗保险，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。第二，商业医疗保险，为商业保险公司开办的补充医疗保险，它具有高投入、高回报、高风险的一种补充
医疗保险，这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。第三，社会医疗保险机构开展的补充医疗保险：这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的”封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。补充医疗保险作为一种社会基本医疗保险的一种自愿性辅助医疗保险，它着重强调了自愿原则，是对我国基本医疗保险的一种丰富与补充。不过由于补充医疗保险的复杂性以及其它原因，补充医疗现目前在我国各地存在着不规范操作尤其是商业补助医疗，泸州市也存在形形色色的各种商业保险公司其中以中国太平洋保险公司和中国平安保险公司这两家公司在某些地区进行了一些初步的探索，还未形成规模效应。
通过对以上几种医疗保险的类型分析，泸州市主要存在的医保类型可分为，城镇职工医疗保险、补充医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村医疗合作保险以及补充医疗保险。以上五种医疗保险构成了泸州市居民绝大部分医疗保险体系，这种体系在很大程度上覆盖了泸州市大部分地区居民的基本医疗保险，这样的医保体系构成了我国基本医疗保险服务，为广大的市民在一定程度上缓解了就医过程中的医疗费用负担，为我市居民享有基本医疗服务提供了最基本的保障。
目前，我国医患关系日益紧张，全国各地医闹事件层出不穷，因患者在就医过程中与医生或者院方发生冲突所导致的医院大门口被患者家属围攻、医院门口设灵堂、拉横幅、患者家属持危险工具冲击医院、打伤打死医院职工以及利用非法手段强制医院关门并让院方全体员工下跪道歉等严重影响医疗卫生事业的健康、合理的发展，严重危及到医务工作者的财产、人生安全，从最近的几次医闹如哈尔滨医科大学附属第一医院医闹事故导致一名实习医生不幸中刀死亡、泸州医学院附属医院医闹事件导致医院三名保安受伤其中严重的受伤者脚腱被砍断神经受损等一系列严重恶心医闹事件。
四在如此较为完善的医保体系下，为何全国（包括泸州市）医闹事件层出不穷，愈演愈烈之趋势。其中医疗保险制度的不足、缺陷是其中一个原因，下面我个人从几个方面建议医疗保险应该修改或者加强：
（1）从我国现有经济发展水平条件下来改善医保体系中存在的问题。根据我国基本国情，我国将处于或长期处于社会主义初级阶段，我们国家是一个发展中国家，而非发达国家，国家的经济条件有限，由于处于高速的发展的过程当中，国家的方方面面的建设都离不开钱，离不开国家的正确投入，当然对于医疗保险关乎于民生问题的建设国家是高度重视，了解我国基本国情的人都知道，我国是一个人口大国虽然GDP总量全世界排名第二但是人均排名却远远落后西方发达国家，所以医疗保险制度要想在我国建立起很完善的一套体系还需要一个漫长的过程，现部分民众动不动就那我抱怨我国医疗保险制度怎么怎么不合理，抱怨我们国家的医保怎么和国外比起来要落后许多年，如果这样来评价我国医保制度是不科学、不合理的，因为国外许多国家的国家综合实力高出我们国家几十年，，所以在现有的经济条件下我觉得可以从以下几方面来改善、提高医保质量，第一，在现有的经济条件下，加大对医疗保险基金的投入，正如有钱好办事，国家不拿钱投入医保我们百姓也就无法从医保中领取到相应的医保费用，加重了就医负担，也间接影响到医患关系。第二，缩小贫富差距，主要是指东西部地区贫富差异以及城镇与农村收入的差距，我国大部分人口是农民，如果不缩
小贫富差距，广大农民百姓就没有相应的多余资金去购买处农村医疗保险以外的其它补助医疗保险，这无疑加重农民百姓在就医过程中的负担。（2）从我国政治方面来加强以及改善医保体系中存在的问题。我们国家是一党执政的国家，国家处于社会主义初级阶段其最终目标是实现共产主义，所以，我国是一个发展中国家，其国家相关法律、法规、整体体系也在不断发展，在发展中寻找问题，解决问题最终完善我们的各项政策法规，我们国家的医疗保险体系相对应国外而已是发展的较晚的一个国家，很多方面还存在的不足，我们应该从各个方面去改进、完善：首先，加强我们国家政党自身的建设，因为医保政策作为一项基本国家兴国政策只有国家发展还了才有医保政策的发展。其次，加强医疗机构监管，规范医疗服务行为。再次，建立稳定的合作医疗筹资机制。最后是，国家在对待医保观念的转变，重视医疗保险，发展医疗保险让广大国民人人享有医保，缓解医患关系，引导我国医疗服务健康全面发展。医疗保险是保障我国国民在就医过程当中享受的一项基本权益，医保的出现在很大程度上缓解了国民就医的过程中的部分负担，由于我国基本国情所决定，我国的医疗保险制度还与国外存在的一定的差距某些地方还不够完善，相信在中国高速、正确的发展下，随着国家对医保投入的加大与重视，医疗保险的发展会越来越好，让人们享有更好、更高的医保。
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