三甲复审自查整改阶段性总结模板
三级复审工作自查整改阶段性总结
第（）阶段自查整改总结
科室（部门）：主任（第一责任人）：联络员：报送日期：201*年月日P（plan，计划）
1.根据《评审标准》，分析科室现状：2.查找导致现状的原因或影响因素：3.梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及范围广的原因：4.针对“3”，制订整改计划（任务目标、人员分工、实施步骤等）：D（do，执行）（根据整改计划中的分工情况，按照分工具体什么人做了哪些事情，他〈她〉的实际做法或步骤是如何进行的）：C（check，检查〈执行效果〉）（根据整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整改实际上达到了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了哪些问题）1.达到的任务目标：⑴⑵⑶2.按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问题：
⑴遗留问题：⑴⑵⑶⑵新问题：⑴⑵⑶A（action，处理）
三级复审工作自查整改阶段性总结
1.按照《评审标准》对已经达到要求任务目标，进行制度化、标准化，并坚持
执行下去（即：根据达到要求的任务目标，形成的制度和标准是什么）：2.对本阶段任务目标遗留的问题或者在本阶段新出现的问题，同本阶段尚未针对解决的问题放入下一阶段的自查整改中，继续按照PDCA进行解决，按阶段依次循环，不断改进与巩固，真正实现质量安全的持续改进。
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同志们：
今天，我们满怀胜利的喜悦在这里召开哈尔滨市第一医院通过“三甲”复审总结表彰大会，13天前就在此地，“三甲”反馈大会的情景历历在目，激动的心情到现在也难以平静，今天召开大会的主要目的是表彰在“三甲”复审工作中涌现出来的先进集体和先进个人，树立典型，弘扬正气；二是总结“三甲”复审工作情况和经验做法、部署下一步三甲复审验收的准备工作。首先，我代表院领导班子，向在“三甲”复审工作中，发扬拼搏精神，付出辛勤汗水，各项考核达标，取得突出成绩、做出重大贡献的先进集体和先进个人，表示热烈的祝贺！同时对全院职工表示真诚的谢意、忠心的道一声辛苦！经过前一阶段的坚苦努力，我们顺利的通过了三甲复审。这项成果的取得，来之不易，为了更好的弘扬我院在此次复审过程中积累下来的踏实肯干、任劳任怨、不计得失、全力以赴的精神和正气，同时总结对照标准、认真整改、查找不足、规范管理的工作经验，以利于在今后的工作中继续发扬，推动各项工作开展。下面，我讲三个方面的内容。
一、争创过程中的工作回顾
（一）医院等级评审是医院最大的事，也可以说是天大的事，因为这与医院的生存和发展息息相关。十八年前，全院职工一起经历了卫生部首轮旷日持久的医院等级评审工作。评审过程的艰辛和夜以继日工作的场面，让许多老同志历历在目，至今不能忘怀。十八年后，我们面对新的医院等级评审标准，无论从标准制定、项目设计、内涵质量、专业要求，与以前相比，不但更加严格，而且更加科学和实际，更为严竣的是，部颁标准即将出台，无论用哪个标准来衡量我们目前的工作水平，都是一条无法逾越的鸿沟。即使是鸿沟我们也要逾越，如果不致于死地而后生，不站到我省医疗机构的“第一方阵中”，我们的医院就没有前途，全院职工刚刚凝聚起来的自信心也将丧失殆尽，因此院领导班子，慎重考虑，果断决策，从大局出发，抓住先机，准备让医院提前接受“三甲”复审的严峻挑战。
正因为预见到“三甲”复审对我院事业发展会起到巨大的推动作用和深远的历史影响。所以从开始部署这项工作起，我们就抱定了必胜的信心。在迎检之前，院领导与上级有关部门进行充分的沟通协调，让各级卫生主管部门充分认识到，我院是有发展前途的，医院在未来的发展中，是会达到三甲医院的标准的。因此从省卫生厅、市政府到市卫生局给予市一院这支队伍以充分的信任和破例的支持。
（二）周密部署，对标定位为了迎接三甲复审，医院专门成立了三甲办周密统筹安排此项工作。三甲办多次召开各级各类人员会议，研究部署三甲达标准备工作。医院及时召开了全院“三甲”誓师大会。全院上下，对照标准，寻找差距，制定方案，积极解决，没有一丝一毫的动摇与松懈。可以说为达到标准，我们已是举全院之力，全力以赴。
（三）冲刺阶段，全力以赴
第一次预审通过后，全院进入了“三甲”迎检倒计时。专家严谨的工作态度，系统思考问题的深度，给我们提出的有针对性的指导意见，让全院职工感到了压力。我们以“5+2”、“白+黑”的精神，争取苦干20天，夺取“三甲”复审最后胜利。因此针对预审时专家给我们提出的每一个问题，我们都是举一反三，进行梳理消化，拿出解决办法，落实责任人，限定完成时限，尽最大努力把工作做得完美，在这次检查中，使专家感受到我们市一院人，是特别能战斗的集体。
在那段繁忙而充实的日子里，每个人在自已的工作岗位上都创造着奇迹，释放着潜力。医院内无论白天和黑夜，都好象奏响了进行曲乐章，每一个跳动的音符都发出了和谐的音响。无论科主任护士长还是普通人员都在忙碌，工作虽然沸腾，但依然有序而紧张。我们的职工以医院的大局为重，以医院的集体利益为重的责任意识让人感动不已：医院抽调高压氧科主任李英同志临时负责全院的病历质量检查工作，在关键的冲刺阶段崔恩济、史秀瑟、张兆文等多位老专家进行把关。他们不辞辛劳逐本审阅，逐科指导，逐项核对，每个人都累得两眼发花，可是没有一个主任推托、请假。医疗、护理工作由于承担的分值较大，在两位主任的带领下，不仅要完成本部门的材料整理，而且要完成对全院各临床科室的检查及技术指导，承担的压力和付出的努力超乎想象。病案室全体工作人员，两个月的时间里，共计抽调病历一万三千余份，繁重的劳动量可想而知。许多职能科室的主任经常把材料拿回家去写，一干就是通宵也已经是平常事。手麻科创造条件，较短时间建立并启用了麻醉恢复室。急诊科、脑外科ICU的主任和护士长带领大家，完善相关制度、进行实际操作演练，终于赢得了专家组的好评。
这些同志只是典型事例的代表，更多的同志仍就在岗位上默默奉献。这段时间里，有许多同志发烧、感冒、血压高了、腰病犯了仍带病坚持工作，透析科护士长马艳荣发着高烧迎接检查。心内一科医生郝刚因过度劳累引发了室早三联律。监察科李悦玲同志的妈妈车祸住院、产科医生王志欣的爷爷脑出血住院，心内一科乔俊峰的姥姥病危，神经内科齐楠、骨二于思骄婚期临近，谁都没有因为个人情况特殊而请一天假。许多职工孩子考入大学，她们都不能亲自去送，还有许多轮科的同志，白天在轮科的病房工作，晚上回到自己科室加班。人事科在杜晶科长带领下一面准备三甲迎检，一面做好了全院的职称申报工作。对初审没有进行三类指标指导的财务科来说，承担着很大的压力，科长周期经常向兄弟单位学习请教，并带领大家一起补充完善了大量的基础迎检材料。在临床一线也经常能看到感染科检查指导的身影。无论是临床科室的医护人员还是职能科室的同志们，为了绝胜三甲的目标，毫不含糊，每个人都卯足了劲，力争在“三甲”评审中为医院多争取哪怕是0.1分。
尤其是专家组在对我院进行现场考核时，我们医护人员的表现更是精彩纷呈。三级查房，规范而有内涵。技术操作考核，无论医生还是护士，操作规范准确，答题流利顺畅。这些成绩的后面不知凝聚了同志们多少辛劳的汗水。后勤同志为复审做了大量的保障工作，服务大队随叫谁到，保卫大队昼夜为医院做安全保障院刊室连续出了四期“三甲”特刊让全员职工及时了解工作情况。
更加难能可贵的是许多临床科室，在紧锣密鼓地备战“三甲”复审的同时，仍能保质保量地完成工作任务，虽然需要做的事情很多，但我们没有把病人，拒之于院门之外。8月31日，门诊接诊了左侧上下肢及左侧胸肋多处受伤，合并全身多处压疮感染的高龄独居患者，当家人四五天后送到医院时，该患因摔倒在二便中长时间浸泡，已经臭气熏天。收到了骨二科。两个科室的同志顾全大局，承担了收治患者的责任。在骨二科董艳茹护士长的带领下，大家反复给患者清洗身上的污秽。在医护人员的精心医治下患者好转出院。评审期间我们绝大多数科室，不但没有中断手术，而且把病房内、急、危、重症患者处理得井井有条，经济收入仍然稳中有升。这难道不是对医院热爱的最好注释吗？
真水无香却润物无声，真情至纯让人铭记不忘，我院正是因为有了这些忘我工作的同志，才有了事业长盛不衰的根基；正因为有了这种团结一心，一鼓作气的精神，才有了医院长治久安的士气。这是医院在经过“三甲”锻造后，积累下来的最宝贵的财富和强大的精神力量。
二、主要经验和做法
“三甲”复审，让全院上下，呈现出人心思进、奋发有为、干事创业的大好局面。这是全院广大干部职工团结一致，锐意创新，真抓实干的结果，是我们全体干部职工心血和智慧的结晶。这是我院主要的财务，总结回顾近来取得的成绩，我们主要有以下五个方面的经验和做法：
（一）统一思想，全员动员通过“三甲”复审，对于我院来说是发展史上具有里程碑意义的大事，因此为了做成一件这样的大事，我们一是要解放思想，步调一致，形成凝聚力。我们在“三甲”复审过程中，立足于以“三甲”复审来推动医院的各项工作，使医院发展上台阶，服务于我市医疗卫生改革的大局，创造医院站列在全省医疗机构“第一方队”的契机，因此叫响了“众志成城、同心同德，为荣誉而战，誓夺三甲胜利”的口号，使精诚团结、真抓实干的工作精神深入人心，营造了“人人做准备、科科争三甲”的浓厚氛围，形成了心往一处想、劲往一处使的强大合力。
（二）明确目标，强化责任
我们将三甲复审的分值进行量化分配，通过岗位目标管理制度做为确保此次三甲复审通过的有效手段，形成了部门有分值，人人有任务的目标责任机制。按照责权利相结合的原则，出台了考核奖惩办法，对照《评审标准》，制定了科学合理、便于操作的《哈尔滨市第一医院三甲复审工作方案》。院领导与各科室分别签订了三甲复审责任状，极大地强化了全院干部职工的三甲复审的责任意识。各级领导俯下身子真抓实干，咬住目标不放松，确保了任务目标的全面实现。克服时间紧、任务重等诸多困难和不利因素，为我院此次迎检工作达到标准，做了制度上的充分准备。（三）周密部署，一气呵成
我院在三甲复审中，举全院之力，调动一切可以调动的积极因素，充分发挥每一个集体成员的作用，着力进行迎检的准备工作，提高了全员的迎检意识，增强全员按照管理规范的对照达标的能力。一是院级领导及各职能科室按分管部门及职责加强了监督检查力度。强化了核心制度落实的检查、各项操作技能的考核，院感流程的改造及各项记录的检查及医疗质量的管理。二是科室对照标准进行了自检自查。以科主任、护士长作为科室质量控制的第一责任人，负责对医护人员进行达标指导和工作自查，在通过学习其它兄弟医院工作经验的基础上，按照医院的管理要求，结合自身的实际情况，想方设法弥补不足，听取大家的意见和建议，充分调动科室每个成员的工作积极性，保证了整改工作得以落实到位。三是迎检过程流畅完美，各部门分工合作，组织安排有序，服务接待热情周到，给专家组留下了深刻的印像。体现了市一院人特有的精神风貌。（四）准备充分，领导支持
为了周密部署此次评审专家组的迎检工作，医院投入了大量的精力进行评审前的先期调研，先后多次组织相关部门到兄弟医院学习管理经验，借鉴完善管理制度。组织全院的迎检人员向专家进行学习请教。同时加强外联，充分获得了省卫生厅、市政府及市卫生局领导对我院三甲工作的支持，从而进一步坚定了我院通过“三甲”复审的信心。（五）挖掘文化价值，适度鞭策激励
在三甲复审过程中，医院还注重结合医院文化建设，充分发挥医院文化对组织目标的促进作用，激发广大职工的工作热情，深入挖掘医院文化对职工在迎检中的价值肯定与积极的促进作用，通过院报正面宣传和反面点评两种途径，弘扬无私奉献，院兴我荣的价值观念，形成了人人投身三甲，忘我工作的局面。
三、对下一步整改工作的要求
虽然我们成功地通过了三甲复审，但大家仍不要让胜利冲昏头脑，仍要保持清醒的认识，客观评价自己，要充分认识到，本次检查。一是由于我院相应的做了充分的准备。二是由于时间较短专家所查阅的资料有限，许多问题没有充分暴露出来。客观上讲，我们距离优秀的三甲医院还有很多路要走。所以今后的工作必须做到以下几方面工作。
一、认真整理专家在会上和检查中提出的问题，认真自查科室有无同类问题存在，拿出整改意见，落实责任人尽快整改，确保用三至五个月的时间整改完毕。二、建立科学的长效机制
三甲复审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。复审过后不能出现刀枪入库，马放南山的现象。也不允许一些已经改正的老毛病又犯。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之路。
三、加强干部队伍建设，尤其是中层干部建设。这次评审成功，中层干部带领职工做出了巨大的努力，取得了良好的成绩。但也反映出成功在技术上和管理水平上存在一些相关问题。所以真正成为三甲医院，就必须有一流的中层干部队伍。大家要有良好的专业水平，成为科室内权威的带头人。而且要加强管理水平。这就要求大家，勤学习专业知识和管理知识，加强个人修养。医院也会在这方面为中层干部培养提供条件，尽快帮助大家进步和提高。只有中层干部队伍优秀了，才能带领出一支有修养和战斗力的队伍。
四、加快对技术水平的关注和支持力度，下一步要，制定计划，提高技术水平指标，落实责任。医院也加大这方面的支持和投入，实现技术水平的提高，因为这是整造品牌医院必备的条件之一。
五、前八个月受基建和评审的影响，收入平均5%未达到10%的增长要求，今后三个月在准备三甲复审验收的同时，凝神聚力，做好创收，完成全年的计划任务。
同志们，还没有拂去战衣上的征尘，我们又要投入新的工作和战斗，这是医院发展的要求。赵忠厚厅长和张显友市长在三甲反馈大会上，对我院的工作提出了明确的要求，对我院的未来发展寄予了殷切的希望。我们一定不要辜负各级领导和社会各界成功的期望，以争创三甲复审的精神面貌，变荣誉为动力，投到下一阶段工作之中，为市一院美好的未来再创辉煌！
最后，我代表院领导班子向广大职工及支持我们完成三甲复审伟业的家属和社会各届朋友致以衷心的谢谢！并在中秋佳节到来之际，祝大家节日快乐,全家幸福！
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