迎接三甲复审督察情况汇报
三甲复审二次督察总结
为迎接三甲复审，按照复审日程安排和计划，近期医院组织了两次模拟检查，特别是第二次，我们布置了两个检查小组，由张桂华院长和姚先杰院长亲自组织带队，所有领导小组成员停掉门诊、手术等工作共同参与，历时6个下午（不包括门诊、医技、药剂和职能部门），以《三级中医医院评审细则》和《中医药特色医院评价细则》为基准，内容涉及到病案质量、科室资料和八大本、院感和抗生素运用、诊疗常规的掌握和应用情况、中药方剂和基本技能训练、中医治疗室的设立和规范程度等6个方面。从检查结果来看，情况较满意，大部分科室对迎接三甲复审热情高涨，但极个别科室触动不大、应对不足甚至消极对待，差距较大，存在的问题也比较突出。现对督察情况汇报如下：
一、取得的突出成绩
1、增强了医护人员的责任感
创业难，守业更难。圆满通过这次三级甲等中医院的复审，其意义对我院是至关重大的，这一点李院长已经在大会上多次明确强调。其过程的艰辛是可想而知的，这就需要大家的共同努力，需要大家发扬两种精神，一种是狼的团队精神，一种是雷锋的无私奉献精神，古语说的好“天下兴亡，匹夫有责”。在这次检查中发现大家都能深刻地理解和领会，积极投身到迎接三甲复审工作中，工作氛围比较浓厚，医院和科室的凝聚力空前提高。各科室在应对好日常工作的同时积极组织学习有关评审标准和细则，制定了严谨的计划，修订科室常见病的诊疗常规，对以前的病例认真找缺补差，开展中药方剂的学习和背诵，强化基本技能训练，练操作、练中医护理。大家对督察有了正确的认识，全体同志候在科室，科主任、护士长认真的汇报。肺病科李主任汇报非常流利认真，大家对迎接三甲复审已经做好了充分准备。
2、设立了中医综合治疗室
为了更好地发扬中医，突出中医特色，各科设立了中医综合治疗室。全院中药使用率在50%左右，门诊丁院长中药使用率更高达98%以上，中药方剂每天1500余副，做药浴熏蒸的每月达一千人之多。病人使用中药治疗的越来越多了，病历中有了中医理法方药，辨证论治优良率高，手术科室围手术期亦充分应用了中药或中成药。推拿科开展针灸、推拿、理疗、艾熏综合治疗，护士操作技术娴熟，儿科有1~10号中医外治散，分别对腹胀、腹泻、内热、溃疡等有独特疗效，经穴刺激治疗呼吸、消化道疾病。耳鼻喉科开展中药雾化治疗口咽部疾病每天达二、三十人次等。中医的治疗手段得到了极大地推广和规范。
3病历质量得到明显提高
病历是反映医疗质量好坏的一面镜子，是医疗信息的实际反映，是检查的重中之重。通过大家的努力，检查组同志一致认为我院的病历质量有大幅度的提高，三级查房内容丰富，体现了中医的理法方药，医嘱也更加合理，用药规范许多。知情同意制度落实的很到位，肺病科，耳鼻喉科病人签字按印注明患者的手指。有些同志的病历质量有巨大的变化，张院长在检查中给予了肯定和表扬。
二、存在的问题
在准备工作中大家虽然做了大量的工作，取得了突出的成绩，但问题依然很突出，还存在一些不足和需要完善的地方，共性的问题主要有以下三个方面。
1、年轻医生的“三基”水平尚显不足。在提问中相当一部分同志方剂回答不熟练，中药的特殊煎法在病历中不能体现；院感知识等未能很好地掌握，对本专业的基本技能虽能运用但文字阐述较差；有些是自己制定的诊疗常规却回答不上来，更谈不上很好地在临床中应用和总结提高。
2、病历质量还存在缺陷和不足。主要反应在一些西医科室中中医病历过少；除儿科外其他科室在架病历几乎无门诊病历；有些医生病历内容空洞雷同，有些连方药都不愿修改；治疗医嘱混乱，数种中成药同时使用，无指证不辨证；重要的调整医嘱无病程记录；临时处理的重要医嘱不记录；抗生素使用不规范，很少做药敏试验，超长期应用，越权使用，多药联合，过分预防用药等等随处可见。
3、八大本记录不能如实反应科室的工作质量和水平。如疑难病例讨论实质性内容过少，没有鉴别诊断，没有进展性内容，记录次数与实际疑难病例数严重不符，每月1~2次应付了事。有些科室记录就像抄书仅仅是讨论某一个疾病，没有结合具体病例。会诊记录只是记录科外会诊，科内会诊、大手术术前会诊没有。死亡病例内容简单，无明确死亡原因分析，无总结性的经验或教训。
三、具体科室存在的问题
肺病科、肝病科、心病科等准备较完善，脑病科、肾病科、肿瘤科、外二科等各项资料准备不充分，备周二复查。其余各科情况现列如下：
1、推拿科：“复查”资料准备不充分，包括论文科研资料、各类人员档案、诊疗规范修订、评估、分析、总结等，与“复审”无关资料未去除，单独成册。提问方剂等知识掌握较差。
2、康复科：诊疗路径在病例中没有体现。诊疗规范部分中成药使用时院内制剂及药房内现有药物缺乏运用。职业医师仅二人有，人员配置梯度不合理，各项“复查”资料还不完善。
3、针灸科、脾胃病科：科室工作总结中“消化内科”字样。复查材料准备欠缺较多。如：证书、特色疗法登记记录等。诊疗方案、路径在病例中无具体体现。患者出院后病例已下架，入院诊断仍缺。综合治疗室仍未设立。
4、肺病科：有中医治疗室但无针推内容。
5、皮肤科：存在中医妇科、中医外科字样。抗菌药物使用欠规范。中医治疗室规范，但缺诊疗登记。查龙胆泻肝汤、逍遥散掌握不熟悉。
6、脑病科：中医综合治疗室未成立。临床路径、诊疗方案在病历中无体现。没有资料柜。“复审“资料准备较差。
7、外三、四科：资料尚未完善，中医治疗室未建；方剂开始背诵；归档病例在整理。
8、妇产1科：治疗床要更换，缺少必不可少的针具，针灸具等；资料上有不足之处；方剂背诵不够熟练；归档病例开始整理
9、妇产2科：主任不在去手术了，资料不全；常用方剂不熟练；中医治疗室已在设置；归档病例在整理。
10、骨四科：方剂背诵较熟练，资料不整齐，中医治疗室不齐全。
11、骨三科：中医治疗室未设置；各项材料有；方剂背诵尚未开展工作。12、骨二科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵不熟练；归档病例正在整理。
13骨一科：中医治疗室正在设置；资料基本齐全；方剂背诵熟练；归档病例已经开始整理。
14、外一科：相关资料尚不完善，中医治疗室正在设置；归档病例正在整理；方剂背诵15、肛肠科：中医治疗室正在设置；资料基本完善；方剂正在背诵。
医务科
201*年4月5日
扩展阅读：各部门迎三甲复评质量督查考核方案
各部门迎三甲复评工作考核方案（第一、二阶段）为了积极推进三甲复评工作的进展，按时完成每一个阶段完成的任务，顺利通过三甲复评，三甲办特制定本考核方案，具体内容如下：1、
各部门/科室成立迎评小组，有成员、工作职责、工作计划，
并有活动记录可查。2、
组织本科室人员集中、逐条学习评审标准、掌握等级医院评审
标准的内容。3、
对照标准，完善并修订各部门的规章制度、工作职责、流程和
预案等管理资料，此项工作职能部门8月底完成，临床科室、医技科室在9月底完成。4、
组织培训：各职能部门有自已的培训计划、培训内容以及考核
演练的记录，做到人人知道自已的工作职责、本部门的规章制度、流程和预案以及评审标准中有知晓率要求的条条达标。5、
组织实施：临床、医技科室有执行记录可查，各职能部门有督
查记录可查，并对存在的问题采取PDCA管理模式，到达持续改进。6、
三基考试：三基考试为本次评审的第二张入门，作为单独考
核，要求人人参加科教科与护理部组织的三基考试，具体考核办法，按照科教科与护理部的三基考试奖惩办法执行。7、
按时参加三甲办各种会议，按时完成三甲办布置的各项任务任
务。8、每月有对迎评工作的总结：于每月29号之前交三甲办。以上内容作为每月质量考核项目，三甲办每月督查，没有做到的
将扣本月质控分0.5-1分/项。此方案于8月份开始执行。
三甲办
201*年8月1日
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