201*年度年终评比方案

时间：2019-05-29 05:58:01 网站：公文素材库

201*年度年终评比方案

扬子净水201*年度表彰评选方案

第一章评选思路

按照公司今年的销售思路为指导，通过年度总结评优活动大力倡导“敬业、奉献”文化，倡导创造独特价值的核心理念，配合和保证公司目标战略系统的实现。

第二章评选原则

评选原则：公平、公正、公开、透明、客观

1、公平性：对于同一类别奖项的评选使用相同的考评标准；

2、公正性：对每一奖项列明评选标准，严格按照客观考评标准来执行评比；3、公开性：员工知道详细的考评程序和考评结果；

4、透明性：评比流程于公示栏公布，每位员工都有参与机会和投票机会；

5、客观性：考评要客观的反映员工的实际工作情况，以数据和具体的业绩表现为主要依据，避免由于光环效应、偏见等所带来的误差；

第三章参与评选的人员和单位

一、截至201*年11月30日已转正的人员均可参加评比。二、以下人员不具备参加资格：

1、已提出离职者。

2、201*年1－12月间被公司公告处罚者。3、其他违反公司制度者。

三、公司所有员工具有参加评选和组织申报的资格。

第四章评选的组织机构

一、公司成立年终表彰评选小组，组织架构为：

组长：崔亚（董事长）

副组长：余承香（运营总监）陈营（营销总监）王锋（人行总监）王小强（技术总监）成员：各部部长、主管

二、人事行政部负责具体落实评选的各项事务性工作。

第五章奖项的设立

本次评选共设四组奖项，用于奖励在各自工作领域表现优异、成绩突出的员工和集体。分别是：一、优秀员工奖3人：奖励工作表现优异的员工。（全体员工均可以参加评选）

二、销售能手3人：奖励在岗位的专业技能上特别突出的员工。（全体销售员工均可参加评选）。三、优秀管理者1人：奖励优秀部门管理人员。（各部门主管级以上员工均可参与评选）四、优秀部门1个：奖励工作表现优秀的部门。

第六章评选程序和办法

★公共流程：

一、个人奖项评选流程

①、人行部将《年终评选提名表》（附件二）下发到各个部门，由部门负责人填写，提交人行部。

②、人行部将表格汇总后上交评审小组，由评选小组经过严格审核后投票决定，结果于“年终总结表彰大会”当天宣布。

二、部门奖项评选流程

①、人行部将《年终评选部门自荐表》（附件三）下发到各个部门，部门负责人结合本部门在201*年度的工作情况填写相关内容，由分管领导填写意见，上交人行部。

②、人行部将表格汇总后上交评审小组，小组人员就自荐部门在201*年度的综合工作表现投票决定，结果于“年终总结表彰大会”当天宣布。

★具体各奖项评选流程：一、优秀员工奖：1、评选标准：

①、能严格遵守公司各项规章制度，严于律己；②、工作认真负责，有较高的主人翁精神；

③、能够有效利用工作时间，按照工作计划按时完成工作，不延误；

④、人际关系融洽和谐，能团结同事，互帮互助，有较强的团队精神和集体荣誉感；⑤、不计较个人得失，积极献计献策，为公司提出合理化建议；2、评选范围：全体员工均可参与评选。3、评选程序：

由各部门负责人于201*年12月31日前提名1位候选人，上交人行部；（逾期不提交候选名单者，将视为放弃参与此项目评选）二、销售能手：1、评选标准：

①、熟练掌握本岗位各项业务技能和理论知识，能够优质并超额完成本岗位各项考核指标，创造较好经济效益的企业职工。

②、有优良的思想品德和职业道德，敬业爱岗，对工作深入钻研探讨，力求精益求精。③、年度销售业绩前5名之内。

2、评选范围：全体销售岗位员工均可参与评选。3、评选程序：

由各部门负责人于201*年12月31日前提名1位候选人，上交人行部；（逾期不提交候选名单者，将视为放弃参与此项目评选）三、优秀管理者：1、评选标准：

①、有效带领团队出色完成上级下达任务及日常工作；②、能经常提有助于公司发展或部门建设的建议；

③、积极参与公司各种活动。

2、评选范围：各部门主管级（含主管）以上管理人员。3、评选程序：

由分管副总于201*年12月31日前提名1位候选人，上交人行部；（逾期不提交候选名单者，将视为放弃参与此项目评选）四、优秀团队奖：1、评选标准：

①、部门团队凝聚力强；②、内部管理规范，执行力高效；③、资金使用安全高效；④、重大突发事情处理妥善；

⑤、与各部门协助、沟通良好，服务质量高。2、评选范围：公司所有部门。3、评选程序：

各部门于201*年12月31日前将名单上交人行部；（逾期不提交名单，将视为放弃参与此项目评选）

第七章评选奖励分配

一、奖励及费用预计：

公司将会把获奖人员的形象照和工作格言纳入企业文化墙中，以激励全体员工。1、优秀员工奖3人：颁发荣誉证书及奖金500元；

2、岗位能手3人：颁发荣誉证书及奖金500元、300元、200元；

3、优秀管理者1人：颁发荣誉证书及奖金500元；4、优秀团队1个：颁发获奖牌匾及奖金1500元；

第九章其他

1、每个个人奖项每个部门只能提名1人。2、本活动最终解释权归人行部所有。

扬子人事行政部二一二年十二月

附件一：

评选流程图

个人奖项评选流程人行部将《年终评选提名表》（附件二）下发到各个部门部门领导填写提名表（附件二），上交人行部

人行部汇集所有自荐表格，上交评审小组，由评审小组投票表决年度表彰会公布获奖名单

附件二：

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团队奖项评选流程人行部将《年终评选部门自荐表》（附件三）下发到各个部门部门领导填写自荐表（附件三），上交分管领导填写意见分管领导将表格上交人行部，总经办汇集所有表格，上交评审小组投票表决年度表彰会公布获奖名单

年度评选提名表

被提名人姓名部门职务入职时间提名人姓名部门职务入职时间提名奖项提名原因提名（部门）负责人意见签字：评选小组复审意见签字：

附件三

年度评选部门自荐表

自荐部门名称自荐人职务入职时间自荐奖项自荐原因分管领导意见签字：评选小组复审意见签字：

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201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案

第一部分医院功能任务科学规范的内部管理机制

评审标准缩短患者诊疗等候时间和住院天数。按照《国家基本药物临床应用指南》1.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。评价要点分值实际分考核原因备注提高工作效率，优化医疗服务流程，1.评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。应急管理

评审标准遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，主要承担本县域内突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。评价要点1.各级各类人员了解国家有关法律、法规和各级政府制定的应急预案的内容。2.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。3.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。4.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。5.有完备的应急响应机制。6.有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。7.有参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的完整资料。建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。建立健全医院应急管理组织和应急1.有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。3.有主管职能部门负责日常应急管理工作。4.主管职能部门负责日常应急管理工作。5.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。6.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。

分值实际分考核原因备注指挥系统，负责医院应急管理工作。2.有医院应指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点7.有应急队伍，人员构成合理，职责明确。8.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。9.有信息报告和发布相关制度。分值实际分考核原因备注医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。编制各类应急预案。（★）1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点2.有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。医院有停电事件的应急对策。1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。2.各科室、部门每年至少组织一次系统的防灾训练。3.开展各类突发事件的总体预案和专项预案应急演练。1.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。2.明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、ICU等主要场所应急用电。3.配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4.员工都应知晓停电时的对策程序。5.供电部门24小时值班制，有完整的交接班记录。合理进行应急物资和设备的储备。制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。1.有应急物资和设备的储备计划。2.有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3.有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。

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第二部分医院服务

门诊流程管理

评审标准有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。优化门诊布局结构，完善门诊管理制改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。评价要点1.有改善门诊服务、方便患者就医的具体措施。2.有绩效考评和分配政策明示，相关医务人员知晓。3.患者、医务人员对改善门诊服务、方便患者就医的满意程度的评价。1.门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷，门诊楼分层挂号收费，门诊标识要清楚，有导诊指2.有门诊管理制度并落实。3.门诊要有导诊、分诊、护送服务、轮椅、单架车，显著位置设置电子屏、滚动显示字幕等各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。分值实际分考核原因备注度，落实便民措施，减少就医等待，示线路图。5.有急危重症患者优先处置的相关制度与程序。6.有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。7.切实落实急危重症患者优先处置制度。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。1.以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。4.医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。5.门诊满意度调查表设专人统计其结果，每月公示并奖罚。6.开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。1.有门诊流量实时监测措施。2.有医疗资源调配方案。3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。4.门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。5.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。评价要点1.有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2.有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。1.根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。2.有改善门诊服务、方便患者就医的措施。3.有措施使门诊资源利用率最大化。分值实际分考核原因备注急诊绿色通道管理

评审标准本要求。急诊科布局、设备设施符合《急诊科1.急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要2.主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。3.急诊至少设内、外科专业，急门诊有条件的设妇、儿急门诊。4.急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。急诊抢救工作由主治医师以上（含主1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。2.对轮转的医师和护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。建设与管理指南（试行）》的要求。求。评价要点分值4实际分考核原因备注合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基治医师）主持与负责，急诊服务及时、2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。安全、便捷、有效，提高急诊分诊能3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。力。4.连贯不间断的急诊服务，至少做到：201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准急诊抢救工作由主治医师以上（含主评价要点（1）内科、外科专业能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射）、临床检验等部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。1.设有妇产科、儿科专业急诊工作，提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。分值实际分考核原因备注治医师）主持与负责，急诊服务及时、2.医学影像（CT、超声等）、输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断急诊服务。安全、便捷、有效，提高急诊分诊能3.医疗器械部门及保障部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的心肺复苏等抢救设备，有后勤保障支力。落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。持服务要求。4.输血部门能提供“24小时×7天”连贯不间断的急诊服务。1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2.急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。3.有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。4.有急诊与基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。5.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。医院管理部门对急诊实施管理与协调。1.重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2.有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3.有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4.相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。5.有重大突发事件医疗抢救记录。6.有重大突发事件医疗抢救演练。加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.根据病人病情评估结果进行分级，共分为四级：（1）1级/A级：濒危病人。（2）2级/B级：危重病人。（3）3级/C级：急症病人。（4）4级/D级：非急症病人。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。加强急诊检诊、分诊，及时救治急危1.急危重症患者与一般急诊患者实施分区救治。重症患者，有效分流非急危重症患者2.急危重症患者得到及时抢救，非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过小时。1.有急诊留观患者的管理制度与流程。评价要点2.有对急诊留观时间原则上不超过72小时的要求。分值实际分考核原因备注建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（★）1.明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。2.从功能结构上至少应分为救治急危重症患者与诊疗非急危重症患者“两区”。对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、1.医院对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、急性脑卒中、急性颅脑损伤、高危妊娠孕产妇与高危新生儿等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2.急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。4.有培训与教育，措施落实到位。有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。2.有病历可证实，需急诊会诊患者70%以上可在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿科、麻醉科等二级科室或专业组）专科会诊（抽查住院病历证实，下同）。3.相关科室与人员均能知晓与遵循。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。5.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。6.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。

开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准仪器设备及药品配置符合《急诊科建评价要点1.仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。3.急救设备有专人保养维护。4.急救药品有专人管理。5.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。分值实际分考核原因备注设与管理指南（试行）》的基本标准。2.保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。1.急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。1.有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。5.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。6.急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用和创伤急救等技能。7.职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。1.有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。2.急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。

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住院、转诊、转科服务流程管理

评审标准完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。在国家基本医疗保障制度框架内，在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流程。2.获得双向转诊的患者例数，近三年呈上升势态。1.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。3.有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性。4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。1.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。要有不同专业的健康教育处方，对出院病人随访（电话或信函）要有数量要求，并进行详细登记。2.患者或近亲属、授权委托人能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施。3.开展多种形式的随访，不断提高随访率。","p":{"h201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案

就诊环境管理

评审标准为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。评价要点1.有咨询服务台，专人服务，相关人员应熟知各服务流程。2.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。3.有说明患者权利的图文介绍资料。4.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车、饮水、电话、健康教育宣传以及为老年人、有困难的患者提供导医和帮助的服务）。5.有通畅无障碍的救护车通道，适宜的供患者停放车辆的区域。6.如有电梯应有服务管理人员。7.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。8.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间，包括专供残疾人使用的卫生设施。9.实行“首问负责制”。10.有预防意外事件的措施与警示标识。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。3.有指定部门监管。就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。3.有候诊排队提示系统。4.有整洁宁静的住院病房，实际占地面积满足住院诊疗要求。5.有卫生洗浴设施，并配备应急呼叫及防滑扶手装置。6.有安全、舒适的病房床单元设施和适宜危重患者使用的可移动病床。7.有安全管理、保洁管理措施。8.对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。有保护患者的隐私设施和管理措施。1.有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。2.多人病室各病床之间有间隔设施。3.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

分值实际分考核原因备注201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准及《关于0年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。计划和具体措施。评价要点分值实际分考核原因备注执行《无烟医疗机构标准（试行）》1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于201*年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。3.有禁止吸烟的醒目标识。4.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。1.落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。2.开展相关的培训与教育。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案

第三部分患者安全确立查对制度，识别患者身份

评审标准新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★）1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。4.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。完善关键流程（急诊、病房、手术室、1.对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科/室，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。陈述患者姓名。2.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“患者转接时的身份识别与交接登记制度”。1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。评价要点2.对就诊患者住院病历施行唯一标识管理，如使用医保卡、新型农村合作医疗卡编号或身份证号码等。分值实际分考核原因备注对就诊患者施行唯一标识（医保卡、1.对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一实施。

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确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

评审标准在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。按规定开具完整的医嘱或处方。有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。1.有开具医嘱相关制度与规范。2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。1.有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。2.医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。4.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。5.接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。6.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。7.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。有手术患者术前准备的相关管理制度。有手术部位识别标示相关制度与流程。1.有手术患者术前准备的相关管理制度。2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医

评价要点分值实际分考核原因备注201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准师报告。评价要点（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，分值实际分考核原因备注确认患者去向等内容。3.手术安全核查项目填写完整。4.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。5.手术核查手术风险评估执行率≥95%。按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。（★）1.对员工提供手卫生培训。2.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。3.职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。4.洗手正确率≥90%。1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。2.手卫生设备和设施配置有效、齐全、使用便捷。手卫生依从性≥60%。3.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。加强特殊药物的管理，提高用药安全

评审标准严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。使用管理制度和程序。2.有制度规定麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、识别标志和贮存方法的相关规定。3.相关员工知晓管理要求，并遵循。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率≥95%。

评价要点1.严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的分值实际分考核原因备注201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。评价要点1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率≥90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。4.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5.在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率≥95%。1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。4.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。5.正确执行核对程序≥90%。6.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。7.临床药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。分值实际分考核原因备注处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。临床“危急值”报告制度

评审标准根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。评价要点1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。2.医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。4.根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。建立“危急值”评价制度。严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。4.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。分值实际分考核原因备注

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防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

评审标准对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。评价要点1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。5..相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有患者跌倒、坠床等意外事件报告制1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。3.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。4.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。。有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。2.有压疮诊疗与护理规范。3.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%。4.对发生压疮案例有分析及改进措施。落实预防压疮的护理措施。1.有预防压疮的护理规范及措施。2.护士掌握操作规范。度、处置预案与可执行的工作流程。2.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率≥90%。分值实际分考核原因备注妥善处理医疗安全（不良）事件

评审标准有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）评价要点1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告≥10件。4.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。5.医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%。有激励措施，鼓励医务人员通过“医疗安全（不良）事件报告系统”开展网上报告工作。

分值实际分考核原因备注有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（★）定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。评价要点1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》的规定。分值实际分考核原因备注对重大不安全事件有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性持续改进。1.定期分析安全信息。2.对重大不安全事件进行根本原因分析。3.对改进措施的执行情况进行评估。患者参与医疗安全

评审标准针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动。评价要点1.有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2.针对患者病情，向患者及其近亲属、授权委托人提供相应健康教育，提出供选择的诊疗方案。3.宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。1.邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。分值实际分考核原因备注针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

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第四部分医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量管理组织

评审标准评价要点分值实际分考核原因备注有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理的各项工作记录。4.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。5.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。4.各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策支持医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理评价要点1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标制定并实施相应质量与安全管理工作计划与考核方案2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。分值实际分考核原因备注和持续改进方案，承担指导、检查、3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。考核和评价医疗质量管理工作，严格4.定期分析医疗质量评价工作的结果。记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。5.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。6.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。7.有多部门质量管理协调机制。8.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。疗质量管理与持续改进

评审标准有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。3.落实医疗质量考核，有记录。4.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。

评价要点分值实际分考核原因备注1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。3.能够覆盖本院医疗全过程。4.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。评价要点1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。4.院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。5.用监管结果或数据来表达改进的成效。分值实际分考核原因备注有临床技术操作规范和临床诊疗指南。坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。5.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。6.在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。有医疗风险管理方案。1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。5.对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。6.建立跨部门的协调与讨论机制。落实患者安全目标。（详见第三章相关条款）开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。1.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握～项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。有全员质量与安全教育和培训。评价要点分值实际分考核原因备注医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。1.各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。2.有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。1.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。2.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。3.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。

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住院诊疗管理与持续改进

评审标准由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。评价要点1.有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。2.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。3.依据患者病情评估的结果，为患者制诊疗方案提供依据和支持。应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。根据病情，选择适宜的临床检查。1.有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。3.职能部门履行监督职责，评价重点病种参照本细则第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。规范使用与管理抗菌药物。1.抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。2.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。3.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。4.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。5.医院信息系统支持抗菌药物管理。规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。

分值实际分考核原因备注由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。1.有肠道外营养疗法的规范或指南。2.按处方（医嘱）由药剂科门集中配制肠道外营养注射剂，符合注射剂配制GMP规范要求。3.不具备药剂科门集中配制条件，由经药剂科门培训与考核合格的注册护士配制。1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。21

由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准加强住院诊疗活动质量管理。评价要点1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。分值实际分考核原因备注加强住院诊疗活动质量管理。1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。3.根据检查结果分析判断。适时调整诊疗方案。并分析调整原因和背景。4.上述诊疗活动由高年资主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。5.诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。6.上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。有院内会诊管理制度与流程；有医师外出会诊管理制度与流程。（会诊时限与标准条款的要求相同）1.有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。2.有会诊制度落实情况的追踪和评价，保证会诊质量。3.有医师外出会诊管理的制度与流程。为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。3.为患者相应的社区医师提供治疗建议方案。出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致1.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过0天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。医院对科室有明确的质量与安全指

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。4.进行质量与安全管理培训与教育。1.医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。染控制质量监测指标。评价要点再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感2.定期分析质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力与质量水平。3.根据医院与科室质量与安全管理需要，建立本科室的质量与安全指标并定期分析，对有针对性的改进措施。分值实际分考核原因备注根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。1.有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。5.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。甲级病历率≥90%，无丙级病历。对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。2.有缩短平均住院日的具体措施。（1）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、手术前等）。（2）有提升医院信息化建设,合理配置和利用现有医疗资源的措施。3.应用“临床路径”控制患者平均住院日。对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。1.对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。2.科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点，有评价分析记录。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案

手术治疗管理与持续改进

评审标准有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。评价要点1.医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。（3）手术医师知晓率100%。2.本医院重点开展的二、三级手术有明确目录。3.职能部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。4.手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。有定期手术医师能力评价与再授权的机制。1.医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。2.手术医师知晓率100%。3.有手术医师定期每二年一次的业务能力评价与再授权的档案资料。4.公开手术医师权限，及时更新相关信息。实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中有患者病情评估与术前讨论制度。1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。4.对相关岗位人员进行培训。根据临床诊断、病情评估的结果与术1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。前讨论，制订手术治疗计划或方案。2.手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。（★）3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。4.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。24分值实际分考核原因备注实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准在患者手术前履行知情同意。评价要点1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。分值实际分考核原因备注患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。有重大手术报告审批制度。1.有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。2.有明确需要报告审批的手术目录。3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。4.相关人员知晓上述制度与流程。5.审批资料完整，无违规案例。有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。3.相关人员知晓上述制度和流程。4.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，有手术预防性抗菌药物临床应用

1.按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作。2.根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准的制度。3.对相关人员进行培训。4.相关人员知晓并执行上述制度与规范。评价要点分值实际分考核原因备注5.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。6.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。7.手术预防性抗菌药使用符合相关规范。手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。3.相关人员知晓上述规定。4.手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。手术离体组织（肿瘤）必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1.对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。2.手术室有具体措施保障规定与程序的执行。3.相关人员知晓上述制度及流程。4..对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。5.肿瘤手术切除组织送检率100%。6.手术离体组织送检率100%。做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。1.有术后患者管理相关制度与流程。（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。2.相关人员知晓上述制度与流程。手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1.医务人员熟悉手术后常见并发症。2.手术后并发症的预防措施落实到位。3.对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点分值实际分考核原因备注科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。1.由科主任、护士长与具备资质人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。2.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。4.定期开展手术质量评价。5.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。6.进行质量与安全管理培训与教育。医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。1.医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。2.定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。有“非计划再次手术”的监测、原因分1.有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。3.把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。4.对临床手术科室医师与护士培训。5.职能部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。析、反馈、整改和控制体系。（★）2.将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。麻醉管理与持续改进

评审标准实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。评价要点1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。4.麻醉医师知晓率100%。

分值实际分考核原因备注实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点5.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。6.职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。分值实际分考核原因备注对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。手术麻醉人员配置合理。手术麻醉人员配置合理。1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。2.麻醉医师均能知晓。3.有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。1.人员配置合理，基本满足临床需要。2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。3.麻醉医师人数与手术台比例＞2∶1。4.手术室护士人数与手术台比例＞2.5∶1。实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。5.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准履行麻醉知情同意。评价要点1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。2.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。3.知情同意书内容完整性100%。分值实际分考核原因备注实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。4.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。5.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。6.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。（1）有及时报告的流程。（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。有麻醉效果评定。症的措施到位。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

1.有麻醉效果评定的规范与流程。设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。2.每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。1.全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。2.全身麻醉患者Steward评分结果记录在病历中。1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。29

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准4.相关器材与药品使用合理。评价要点分值实际分考核原因备注建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血。建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。2.有麻醉科与输血科沟通的流程。3.积极开展自体输血。4.有手术用血前评估和用血疗效评估。5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。开展质量与安全管理培训。定期开展麻醉与镇痛质量评价。1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。1.定期开展麻醉与镇痛质量评价。2.运用适宜的评价方式与工具。3.将麻醉和镇痛并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。建立麻醉与镇痛质量管理数据库。1.建立麻醉质量数据库，至少有，但不限于：（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛例数（PCA）。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案

感染性疾病管理与持续改进

评审标准病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。健全传染病防治与医院感染管理组1.有健全的传染病防治与医院感染管理组织架构且职责明确。（2）有感染性疾病科。（3）有医院感染管理组织。（4）有传染病防治工作领导组织。2.依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。3.承担本单位和责任区域内的传染病预防与控制工作。4.承担本单位医院感染管理工作。5.开展相关制度、规范的培训。感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。根据相关法规要求设置感染性疾病人员应符合国家有关规定。1.根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施基本符合规范，（1）感染性疾病科门诊设置：独立挂号收费、呼吸道（发热）和肠道疾病患者各自的候诊区和诊室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室等，配备必要的医疗、防护设备和设施。（2）感染性疾病科的设置要相对独立，内部结构做到布局合理，分区清楚，便于患者就诊，并符合医院感染预防与控制要求。（3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。（4）有完善的感染性疾病科各项规章制度与流程、岗位职责，并执行。（5）感染性疾病科医师具有感染性疾病诊断能力，具有临床微生物学、抗菌药物应用、传染病学、流行病学等专业知识，接受过内科学训练且具有丰富的临床经验。2.对医护人员进行相关制度、规范的培训。

评价要点分值实际分考核原因备注执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染织架构，完善管理制度并组织实施。（1）有传染病防治与医院感染管理职能部门。科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员完全符合规范。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准对感染性疾病科或传染病分诊点工作人员进行岗前培训。评价要点1.有感染性疾病科或传染病分诊点工作人员岗前培训计划，培训内容至少包括：（1）有关传染病防治的法律、法规、部门规章、工作制度。（2）感染性疾病的流行病学、预防、诊断、治疗、职业暴露处理和防护等内容。2.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。分值实际分考核原因备注落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。1.落实预检、分诊制度。2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。32

根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。1.有根据医务人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。4.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。5.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。6.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。1.按照《医疗废物管理条例》要求制定医院医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范。2.各类医疗废物、污水处理符合相关规范。3.对相关人员进行培训，医疗废物、污水处理人员知晓相关规定并能严格遵照执行。开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。1.根据《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。2.按照国家相关规定，实行传染病网络直报。3.有专门部门及专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。4.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度并组织培训，相关人员知晓有关规定。5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点6.专职管理人员负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。分值实际分考核原因备注定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。2.定期开展传染病防治知识和技能培训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。（4）职业暴露的预防和处理等。开展常见传染病预防知识的教育、咨询。1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。药事和药物使用管理与持续改进

评审标准医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。评价要点1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。4.定期召开专题会议，研究药事管理工作，每年不少于4次，有完整的相关资料。5.医务部门与药剂科门职责明确，有协调机制。6.有药事管理工作计划和年度工作总结。7.能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。医院药剂科设置符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。分值实际分考核原因备注医院药剂科设置以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织。1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。麻醉与第一类精神药品储存符合要求等。1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。评价要点1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。7.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。8.定期评估药品储备情况，85%以上药品库存周转率少于10～15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。9.采购抗菌药物品种控制在35种±15%。分值实际分考核原因备注加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过种。建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。有药品贮存制度，贮存药品的场所、1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。设施与设备符合有关规定。2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。有药品贮存制度，贮存药品的场所、药库管理由药学专业人员负责，科室或病区备用药品应指定专人管理。设施与设备符合有关规定。执行“特殊管理药品”管理的有关规

1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准定。的管理制度。评价要点2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有“特殊管理药品”的应急预案。5.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。6.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。分值实际分考核原因备注对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。3.药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时×7天的药学调剂服务。制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。4.药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。（可选）有药品召回管理制度。根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。1.有药品召回管理制度与处置流程。2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。3.及时追回调剂错误的药品。4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。5.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）评价要点6.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。分值实际分考核原因备注执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。开展处方点评，建立药物使用评价体系。1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。5.对不合理处方进行干预，并有记录可查。6.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。7.有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。1.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。3.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。6.不合理处方≤1%。7.处方药品通用名使用率达≥95%。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。评价要点1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。4.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。分值实际分考核原因备注已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。4.住院患者病程记录中有用药依据及分析。药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。5.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。6.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。7.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。8.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。医师、药师按照《国家基本药物临床优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。抗菌药物临床应用管理责任制。（★）1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。

1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。应用指南》、《国家基本药物处方集》，物的相关规定。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。3.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。4.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。分值实际分考核原因备注建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。1.配备资质的感染专业医师。2.设置临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。4.临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用：（1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。（2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩：（1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。（3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。严格落实抗菌药物分级管理制度。1.明确抗菌药物分级管理目录。2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。4.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。5.有措施保证分级管理制度的落实。6.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。7.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。建立抗菌药物遴选和定期评估制度，1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。加强抗菌药物购用管理。2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。3..抗菌药物品种原则上不超过35种。4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准重复采购。评价要点5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。分值实际分考核原因备注建立抗菌药物遴选和定期评估制度，1.抗菌药物购用品种、品规结构基本合理（达标4/5项）：加强抗菌药物购用管理。（1）头霉素类抗菌药物不超过2个品规。（2）三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规。（3）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规。（4）氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规。（5）深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品种。抗菌药物临床应用相关指标控制力度。1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。（2）I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。4.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标3项）。5.I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%。加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。5.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%。6.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。7.随机抽查住院病历与实验室记录结果，证实是根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。评价要点2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。4.医院对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作有记录。5.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。6.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。7.随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。分值实际分考核原因备注有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。5.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（可选，县医院必选）1.有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。2.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准临床检验项目满足临床需要。评价要点1.按照《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。2.开展检验项目满足临床需要。3.检验项目应覆盖医院各临床科室所诊治的病种。4.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院提供服务，或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，必须有室内与室间质量控制及结果回报时限等保证条款。5.每年根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。分值实际分考核原因备注临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供小时急诊检验服务。能提供小时急诊检验服务。1.能提供24小时急诊检验服务。2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。4.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。2.检验收费经过物价部门核准。3.能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突发传染病等公共卫生事件的应急检测能力和技术储备。4.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。5.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。有新项目审批及实施流程。1.有新项目审批及实施流程。（1）新项目开展前应收集相关的检验资料。（2）征求相关临床科室专家意见。（3）评估新项目开展的意义。（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。（6）核定该项目的收费情况或在卫生与物价行政部门备案情况。有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。有实验室安全管理制度和流程。1.检验科主任为实验室安全责任人。2.有实验室安全管理制度和流程。严格规定各个场所、各工作流程及不同工作性质人员的安全准则。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点3.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。4.各实验室设置安全员，负责各个场所的安全。5.合理设计工作流程以避免交叉污染。分值实际分考核原因备注实验室配置充分的安全防护设施。1.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。2.配备洗眼器、冲淋装置及其他急救设施及耗材，并保证以上设施可正常工作。3.设立适当的警示标识，对生物安全、防火防爆安全、化学安全等做出充分警示。4.如开展放射免疫分析和其他使用放射性同位素的检测，保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全性。（可选）5.根据实验等级设置个人防护，能执行。6.实验室出口处设有专用手部消毒设备。有消防安全保障。1.建立易燃、易爆物品的储存使用制度。2.设置专门的储藏室、储藏柜。3.指定专门人员负责实验室的消防安全。4.定期检查灭火器的有效期。实验室制订各种传染病职业暴露后实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（可选，县医院必选）1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。2.有标本溢洒处理流程。3.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。1.建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2.微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。的应急措施，并详细记录处理过程。2.相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。实验室废弃物、废水的处置符合要求1.依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。实验室建立化学危险品的管理制度。1.建立化学危险品的管理制度。2.建立化学危险品清单和安全数据表。3.有化学危险品溢出与暴露的应急预案。4.相关人员对制度和预案的知晓率≥95%。由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准有明确的临床检验专业技术人员资质要求。评价要点1.医院明确规定临床检验工作人员的资质与能力要求。2.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则检验人员经培训考核后持卫生行政管理部门核发的上岗证方可独立工作。（可选）3.生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。4.医院若设置有“分子生物学实验室、HIV初筛实验室等”，则≥60%员工持证上岗。（可选）5.选择并授权具有相关资质、经验丰富及较高技术水平和业务能力的人员负责检验全程质量控制工作及结果解释工作。分值实际分考核原因备注检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。保证每一项检验结果的准确性。1.实验室应采用量值溯源，校准验证，能力验证或室间质评，实验室间的比对等方式充分保证每一项检验结果的准确性。2.开展室内质控与室间质评，保障检验质量。3.室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。严格执行检验报告双签字制度。检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。1.严格遵守国家或地方卫生行政管理部门的相关规定，制定明确的检验报告时限（TAT）。2.定期评估检验结果的报告时间。3.明确规定“特殊项目”清单。特殊项目的检测，原则上不应超过2周时间；提供预约检测。4.临检常规项目≤30分钟出报告。5.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。6.微生物常规项目≤4个工作日。7.时限符合率≥90%。检验报告格式规范、统一。1.检验报告单格式规范、统一，有书写制度。2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。5.有双签字。实验室与临床建立有效的沟通方式。1.实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。2.实验室通过有效的途径（如参与临床查房、现场宣讲、提供网络资料等）宣传新项目的用途，解答

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准临床对结果的疑问。有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法。有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。1.有试剂与校准品管理的相关制度。2.专人管理，有明确的岗位职责。评价要点分值实际分考核原因备注科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制。由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，组成人员结构合理，可覆盖各实验室，有明确的职责。量与安全管理计划和质量控制指标，2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。开展质量管理工作。3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。5.相关人员知晓本岗位的履职要求。有完整的标本采集运输指南交接规1.实验室与护理部、医院感染控制部门共同制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。3.对标本能全程跟踪，检验结果回报时间（TAT）明确可查。4.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度24小时监控。5.对临床相关人员进行定期培训。常规开展室内质控。1.室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型。2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。3.制定实验室室内质控规则。4.室内质控报告有负责人签字。5.室内质控重点项目：（1）临床化学、免疫学、血液学和凝血试验的质量控制流程。（2）血涂片评价和分类计数的质量控制流程。（3）细菌、分枝杆菌和真菌检测的质量控制流程。（4）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。（5）采用质量控制鉴别病毒鉴定试验中的错误检验结果。

范，检验回报时间控制等相关制度。便获取。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点（6）病毒鉴定的实验室须保留相关记录。（7）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。1.定期评估室内质控各项参数及失控率。2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。1.室内质控文件齐全，记录完整。分值实际分考核原因备注参加室间质评或能力验证活动。保证检测系统的完整性和有效性。1.参加本区域室间质量评价或能力验证活动。2.室间质评或能力验证应覆盖实验室内全部检测项目及不同标本类型。1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。3.对需要校准的检验仪器、检验项目和对临床检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。保证检测系统的完整性和有效性。1.有专人负责仪器设备保养、维护与管理。2.有定期校准、维修维护记录。所有POCT项目均应开展室内质控，2.有规定对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评。并参加室间质评。3.定期对POCT结果进行比对，并包括大型仪器检测结果与各POCT点之间的比对，并明确比对的允许偏倚。4.对超出允许范围的应及时进行校准和纠正，有工作记录。实验室信息管理完善。1.建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网。2.实验室信息管理系统贯穿于检验全程管理。3.提供自助取化验报告单系统。4.标本使用条形码管理。病理管理与持续改进

评审标准恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”评价要点分值实际分考核原因备注病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准可选）病理科/室应具有与其功能和任务相适应的工作场所。病理科有必需的专业技术设备。评价要点1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。1.病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。分值实际分考核原因备注从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。病理诊断人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理的诊断工作。由具备病理专业资质的技术人员制免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。1.病理诊断人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。2.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1～3年。3.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。4.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、合相关规定。2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。1.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。2.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序，确保用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾倒入下水道。3.病理取材应按照“P2”级实验室设计，严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。（★）1.有规范病理诊断的相关制度与流程。评价要点5.病理科接触有害品的工作人员定期体检。分值实际分考核原因备注2.病理医师进行诊断前，核对申请单和切片核查是否相符。3.阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。4.阅片时必须全面，不要遗漏病变。5.有上级医师会诊制度，并有相应记录。6.因特殊原因迟发报告，应向临床医师说明迟发的原因。7.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。8.病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9.有科内疑难病例会诊制度，并有相应的记录和签字。10.常规诊断报告准确率≥95%。（1）病理号、送检标本的科室、患者姓名、性别、年龄、标本取材部位、门诊号和或()住院号。（2）标本的大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医师签名（盖章），报告时间。（5）病理诊断报告内容的表述和书写应准确和完整，用中文或者国际通用的规范术语。11.有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。12.病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。13.严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。14.原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肾脏穿刺未见足够数目的肾小球，肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区等），影响正确的诊断，均需在报告中说明。15.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%。有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。1.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序：（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改。（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出更改并立即通知临床医生。（3）每一份补充或更改的病理报告均遵循了病理报告补充或更改的制度与审核批准流程，并需在病理档案中有完整记录。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点（4）由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测。2.不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。分值实际分考核原因备注及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度。（可选）1.有细胞学标本采集的相关规范。穿刺细胞学标本的采集，由具备操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作。2.对细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。病理检查的质量管理措施到位。1.由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。2.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、技术规范、断规范和操作常规等质量管理文件。3.有科室医疗质量与安全控制指标。4.有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5.有明确的科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8.相关人员知晓本岗位相关制度与流程。

1.有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，并落实。201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准病理检查申请单必须完整填写患者1.有病理申请书书写的相关规定要求。评价要点分值实际分考核原因备注相关的资料，字迹清晰、内容完整。（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。（3）取材部位、标本件数。（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、HIV等传染性标本，需注明。有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需用0%中性甲醛缓冲液固定。1.有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的3～5倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。2.有不合格标本处理的制度与程序。（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。（2）核对申请单的编号与标本编号、标本份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有标本观察的文字记录。（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。

201*年度苏州高新区综合医疗机构年终考评方案评审标准评价要点（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。2.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。分值实际分考核原因备注常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。2.内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。3.常规切片的优良率应≥90%。有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）（开展恶性肿瘤手术的医院为“必选”）1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2.有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。3.有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。4.术中快速病理诊断准确率应≥90%。5.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前向患者或近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。（2）对于难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），为防止误听和误传，严禁采用口头或电话报告的方式。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。（2）有仪器设备的运行、维修档案。（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。

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