医务处第三次督导检查情况反馈
201*年医务科第三次督导检查情况反馈
医务处于9月13日9月15日采用追踪检查法，一共抽查3个科室，包括：内科、外科、妇产科、就临床科室急会诊制度落实情况、危急值登记与处理、临床路径管理、单病种管理、输血管理、手术分级、非计划再次手术、住院超30天阶段小结、大查房记录、抗菌素的使用、疑难危重病历讨论记录本、死亡病历讨论记录本、术前讨论记录本、会诊记录本等内容组织检查，现将检查情况汇报如下。一、急会诊执行落实情况：1、于门诊拨打各科室电话申请急会诊。2、3个科室会诊人员均在10分钟内到达。（见下表）急会诊抽查情况被叫科室内科外科妇产科会诊时间（分钟）746
二、危急值登记与处理：
1、检查科室登记到位，与各医技科室登记对应完整；科内处理及时，病程记录记录完整。
2、存在以下问题：
会诊者李兰朱军伟宣飞兰（1）外科：一份病历记录本未登记，病程记录未打印，未查对危急值处理记录。
（2）内科：一份病历病程记录未记录，检验结果、心电图值有登记，无处理措施记录。
3、整改方案：
要求以上2个科室对查出的2问题立即整改。
三、临床路径管理：
1、心内科执行落实较好，资料全面，摆放整齐。2、外科开展临床路径管理。
3、普遍存在表单资料不全、无退出路径原因总结分析、无阶段数字统计分析。
4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出路径原因总结分析、对阶段数字统计分析。
四、单病种管理：
1、部分科室单病种管理资料、文件不全。
3、普遍存在表单资料不全、无退出单病种原因总结分析、无阶段数字统计分析。
4、整改方案：要求各科室完善表单资料，对退出单病种原因总结分析、对阶段数字统计分析。
五、手术分级管理：
所以检查科室手术分级合理，无问题。
七、非计划再次手术：
所有检查科室均无非计划再次手术。
八、住院超30天：
1、所有科室均无住院超30天病历。2、存在以下问题：
（1）外科：两份7月份的病历无大查房记录，登记本未登记。（2）妇产科：一份8月份前的病历无大查房记录。（3）内科：三份病历无大查房记录，登记本未登记。3、整改方案：要求以上3个科室对查出的问题立即整改。九、抗菌素使用：
1共性问题为缺少抗菌素使用病程，包括围手术期的预防及治疗感染的用药分析，疗效分析，尤其缺少上级医师查房意见分析；在治疗使用过程中缺少相关病原学送检培养；
2内科的抗菌素病程分析及培养相对较完善，请其他科室进行观摩学习；
3特殊使用抗菌素此次检查涉及到儿内科，有高级专业技术职务任职资格的医师查房指导点评，同时已填写使用申请单，并进行了相应病原学送检培养，对此类抗菌素使用规范意识较强。
4值得注意的问题:医师对于抗菌素预防及治疗的模糊使用；在无病程记录分析及无病原学辅检下，反复停用抗菌素。
5整改方案：对于检查在场的病历主管医师进行立即整改。
十、疑难危重病历讨论记录本：
1、所有科室均存在讨论发言简单，少部分科室无讨论发言，无参加人员职称书写。其中妇产科最齐全。
2、存在以下问题：
（1）外科：疑难危重病历讨论记录不全。（2）内科：疑难危重病历讨论记录不全。
3、整改方案：要求以上查出问题的科室对疑难危重病历讨论记录本立即整改补充、完善记录。
十一、死亡病历讨论记录本：
所有科室均无死亡病例。十二、术前讨论记录本：
1、所有科室术前讨论记录本记录都完整。2、存在问题：
所有科室存在术前讨论记录无护士长及责任护士参加。3、整改方案：要求所有科室术前讨论记录中要有护士长及责任护士参加讨论。
十三、会诊记录本：
1、所有科室会诊记录本均有会诊记录。2、存在问题：
绝大部分科室会诊记录次数偏少，一般4-5次左右。相比较，外科记录最全。
3、整改方案：要求会诊记录次数少的科室立即完善记录。
扩展阅读：肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告
肿瘤科关于医务处第二次督导检查整改情况报告
201*年8月17日下午，医务处第二次督导检查组对肿瘤科病历质量、核心制度落实及各种登记本情况进行督导检查。201*年8月23日收到曲靖市第一人民医院医务处督导检查情况总结（内科/医技片），肿瘤科高度重视督导检查组反馈意见，按要求及时研究制定整改措施，做到持续改进。
一、存在问题：
1.临床路径记录不全（缺201*.5月后分析总结）。2.医疗质量活动记录和医疗安全活动记录不全。3.住院超过30天患者，有小阶段小结，无大查房记录。4.输血反馈单未签字5.抗生素使用记录不全。6.业务学习记录本不全。
7.单病种质量监控：围手术期预防感染（各手术科室）二、整改措施
1.本周内补充完善各种记录本。
2.加强对住院超30天病人的管理和督查力度，对再次出现此类问题的医生进行问责（8月30日前完成）。
3.加强对抗生素使用相关知识的学习培训，提高规范合理使用率（8月30日前完成）。
4.加强对临床用血相关知识培训，重视输血管理细节，及时在输血反馈单签字（8月30日前完成）。5.加强对单病种知识学习培训，认真做好围手术期预防感染管理及监测工作（8月30日前完成）。
肿瘤科201*年8月24日
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