等级中医院评审总结经验反馈表包括现场访谈部分(绝对原创)
初次评审总结情况第三章临床科室建设
3．1.1，临床科室大于等于5个，要包括内科、外科、康复、妇产、肛肠。科室设置应有医院红头文件。3.1.2临床科室命名不规范
3.2.2护士长应有护师职称以上并有3年以上本专科护理工作经验，例如内一科护士长不符合要求。
3.2.3医院应开展中医特色服务项目表应下发至每个科室。3.3.1临床科室制定的诊疗方案必须包括中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价五个基本要素，并根据自身实际条件加以修改完善，例如康复科诊疗方案中缺少难点分析，外二科诊疗方案中去除外固定支架治疗术，但在其后并发症中却加入外固定感染及处理措施等前后矛盾内容。3.3.3中医优势病种年度疗效分析总结及评估要按国家中医药管理局下发的模板书写，禁止简单的复制粘贴。3.4.1医院应将临床路径建设规划通知下发至各临床科室。3.8医院中医诊疗设备配置清单应按等级医院评审文件汇编提供的格式列出清单。
3.9.1医院可开展的中医诊疗项目应大于等于40项，并将中医诊疗项目表下发至各临床科室。
3.9.2用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次大于等于10%，月指标年指标均须达标。3.9.3临床科室必须设立中医综合治疗室，应有印证材料例如医院文件、挂牌、中医诊疗设备及使用登记本。3.10.1无医疗机构中药制剂室，未生产、无批文。3.10.2门诊处方中，中药处方，中药饮片处方及占门诊人次比例等核心指标的月考核及年考核情况均须达标。
第四章重点专科建设
4.1.1重点专科建设应有正规批文。4.1.2医院床位数情况应下发至各科室。
4.1.3重点专科设备配置应按应按等级医院评审文件汇编提供的清单列出必须配备设备。
4.1.4重点专科学术带头人要在省级以上学术团体任职。4.2.1医院发展规划中应包含重点专科建设发展规划的内容，并下发各临床科室。
4.2.3制定年度重点专科工作计划中要有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施并有印证材料，不可空泛，无实际内容。
4.3.3送审病例应完全按诊疗方案来执行，不允许出现方案外用药和治疗措施。现场访谈情况
1.科主任及医师对本科优势病种诊疗方案及临床路径掌握不够全面，回答应注意方式例如对诊疗方案中疾病的诊断标准、症候分型、治疗方案、辩证选用中药汤剂等框架内容必须熟悉；对临床路径部分必须掌握临床路径的适用对象、症候分型、标准住院日、入院后必须的检查项目、出院标准等框架内容。2.现场抽查病例
病例格式必须按201*年版中医病例书写规范书写，病程中必须辨证施治使用中成药，部分病例未按诊疗方案执行，使用方案外药品，重大手术病例中必须有资格准入审批表。
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201*年中医院护理工作总结
201*年,根据医院护理部工作计划,《医疗护理质量管理规范》、《中医医院中医护理工作指南（试行）》和《二级中医医院评审细则》为指导,紧密围绕《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》，结合“医疗质量万里行”.“三好一满意”和医院工作目标，护理部在院长领导下，较好的完成各项护理工作任务现总结如下：
一、积极开展优质护理服务
1、根据卫生部《关于推进优质护理服务的工作方案》和《河南省优质护理服务工作方案（201*年）》的要求，拟定《医院优质护理服务》的实施方案，完善优质护理服务工程工作。
2、目前，我院已全面开展“优质护理服务示范岗”活动，优质护理病房总数2个。
3、为提高护理质量及病人满意度，护理部积极创造条件，率我院各病区开展护理延伸服务，包括病人出院电话随访、出院后上门随访等，病人满意度大多数提高，这一举措取得初步成效。
4、为加强护患沟通和健康教育，促进优质护理工作的顺利进行，护理部为各科室配备了健康教育报架、服务手册、《护患沟通记录本》等，供病人随时查阅，从细微之处体现对患者的关爱。
5、督促各病区完善优质护理示范岗工作，护理部不定期不
定时去病房检查，从查资料、查现场、查病人、查规范等各方面全方位评价优质护理服务工作开展情况。
6、积极配备护理设施如洗头盆，做好基础护理，使患者感受到护理服务的改变，从而提高患者的满意度。
7、今年发放优质护理满意度调查表180份，患者对护理服务满意度＞90%。二、落实护理管理制度
1、开展庆祝“5.12”护士节系列活动，评选出医院优秀护士长2名，优秀护士6名；并评选出优质护理服务先进科室2个。开展跳绳、拔河，下棋、飞镖等比赛活动，丰富护士们业余文化生活。
2、医院护理部召开《护理安全报告分析会》，客观分析护理不良事件的原因，组织全院护理人员分析讨论，并将典型案例进行现场报告，警示护理人员严格执行各项规章制度及操作规程。
3、坚持在各护理单元开展护理查房工作，今年共参加各病区护理查房10次。
4、坚持每月召开全院护士长会议，及时传达上级文件精神，反馈上月工作情况，布置当月工作重点。
5、每季度组织全医院的护理人员学习业务知识，开展业务交流，给护理人员一个交流的平台，让他们通过学习交流，对优质护理服务的真实感受。三、加强护理质量管理
21、由医院护理质量领导组，督促检查各病区护理质量的落实情况，按护理质量分析评价标准，对科室护理质量进行检查、反馈、整改和评价并由护士长做好上报工作。
2、每月由护理部质控组进行全院护理质量检查，内容包括基础护理、一级护理、消毒隔离、急救物品、病区管理、护理文件书写、护理技术操作、护理服务规范、护理安全。由组长负责每季度检查结果汇总，护理部主任参加小组活动。
3、坚持每季度召开护理质量委员会，对全院护理质量存在问题进行汇总，进行分析，寻找原因，提出整改措施，不断完善和调整护理质量管理方法。
4、制定了《住院患者沟通记录本》，要求护士长做好“五查房”，并按规范和实际情况详细记录，并将其纳入护士长考核内容，充分调动了护士长深入病房的主动性。四、规范开展中医护理工作
1、完善、健全、实施中医护理常规。积极开展专科专病护理，提供具有中医特色的健康指导。
2、护理部以《中医医院中医护理工作指南》为指导，制订中医知识技能培训计划，抓好护士中医“三基”培训，重点是西医毕业护士的中医基础知识、技能培训，中医文化学习，提高护士中医理论及技能水平，为中医特色护理服务的开展扎实基础，科室组织中医基础理论和专科专病护理常规学习15学时，技能培训和护理文件书写培训7学时。
3、继续推广中医护理技术操作和中医外治法，抓好中医特色护理服务项目的开展。
4、成立中风专科护理小组，有各个科室选派一名护士组成，目前已有4名成员。通过集中培训和定期考核的方法，让小组成员熟练掌握中风专科护理知识和技能，带动医院护理工作的发展。
五、强化护理工作安全
1、组织认真学习《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院感染管理办法》、《一次性医疗废物处理条例》等相关法律法规，每年进行一次法律法规考试，以提高护理人员的法律意识，依法从护，保护病人及护士的自身合法权力。
2、建立和完善护理差错报告和管理制度，加强护理缺陷管理。护理部统一规范护理缺陷、差错事故记录本，发现缺陷及时记录，科室每月组织讨论，分析原因并提出整改措施。发现差错及时记录并上报护理部，科室组织讨论、定性，有原因分析、有整改措施。
3、狠抓核心制度的落实，严格执行各项规章制度及护理常规、规范。由护理部制定护理安全专项检查内容，各层管理人员定期和不定期督查，查隐患、定措施、促改进。
4、加强与病人的沟通，每月召开工休会，向病人征求意见，及时为病人解决问题。对损伤性治疗或特殊检查认真履行告知义务。
5、继续开展医疗安全月活动，各病区查找自身在护理工作中存在的安全隐患，并写出自查自纠报告上交护理部。六、加强护理队伍建设
1、坚持每月对三年内的护士进行操作培训，组织护理人员进行技术比武，开展技术演练，通过学习和演练，激发了年轻护士努力学习、开拓进取的工作热情，不断提高理论和操作水平。
2、按照年初制定的“三基”培训计划，今年对全院护理人员分别组织了护理“三基”理论考试，共计60人次参加，合格率达93%。
3、今年对4名护理人员进行规范化培训科室轮转，以巩固基础提高临床适应能力。
4、今年共选派5名护理人员、护士长外出学习、进修、培训。
5、每季度组织全院护理人员进行各种形式的护理业务学习一次，共计120人次参加，到课率达88%。
6、护理部通过行政查房、护理查房及不定期检查的形式对45岁以下护理人员进行理论及操作考核。七、护理工作目标完成情况1、基础护理合格率98%
2、特级、一级护理合格率≥93%3、护理“三基”理论考核合格率93%4、护理技术操作考核合格率96%5、急救药械管理完好率100%，6、消毒隔离质量合格率98%7、一人一针一管使用执行率100%8、病区管理合格率98%
9、住院后患者压疮发生率0（难免压疮除外）10、护理事故发生率0
11、护理文件书写合格率≥95%八、护理工作存在的问题
1、护理人员相对缺乏，结构不平衡现状
医院护理人员比例相对缺乏，特别是中医护理人员结构存在不平衡的现状，根据医院的规模、床位比例和临床需求，医院要积极引进护理专业人员，特别是中医专业护理人员的引进和培养，充实的临床一线工作中去。
2、护理人员对中医护理技术掌握的不足
护理人员对中医护理技术存在掌握不足的现象，掌握中医护理技术困难主要表现为：中医护理技术多样化，存在一定的技巧性，不是短期内可以练就出来的，比如针灸法、刮痧法、推拿法，这些疗法都需要时间的积累才能掌握其中的技巧，通过不断的练习提高操作的娴熟性，在学习和操作过程中还要根据患者的不同
进行相应调整，时时体现了中医护理的整体观念和辩证施护。
完善中医护理的培训制度，加强医院中医护理人员的自身能力，帮助医院护理人员掌握更全面、更娴熟的中医护理技能，从而提高中医临床护理的水平和有效性。改善以往中医护理能力不足和中医护理经验的缺乏；培养中医护理的专业优势人员，利用中医护理方法，包括针刺法、灸法、刮痧法、推拿法、拔罐法、熏洗法、敷药法等等，利用这些中医医疗优势方法，治疗慢性病、疾病康复期治疗等，从而提高中医药护理的水平。九、工作打算
1、深化优质护理服务工作，强化基础护理和护理人员服务意识，加强护理职业道德教育，重视品质培养
2、根据二级中医院评审标准，积极引进护理专业人员，充实到临床一线工作，保证护理工作的需求。
3、继续选送护士长和护理骨干参加外出学习和岗位培训，全面提高护理队伍工作能力，分层次培训护理人员，尤其是年轻护理人员，以提升护士整体素质。
4、继续开展各种形式护理查房，提高专业水平，推进实施护理夜查岗制度。
5、落实患者安全目标，加强对重点环节管理，完成医院交给的各项任务。
中医院护理部201*年10月22日
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