城镇居民医疗保险调查报告(1)
城镇居民医疗保险调查报告
【摘要】通过对南宁市居民参加医疗保险情况进行问卷调查，通过数据统计分析方式和走访等方式了解南宁市居民参保情况，本文将着重分析现阶段我国城镇居民医疗保险制度存在的一些问题以及可能的解决对策。【关键词】城镇居民、医疗保险、制度、完善一、城镇居民基本医疗保险的内涵及现状
我国从1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，到201*年开始在农村建立新型农村合作医疗制度，201*年建立了城镇居民基本医疗保险制度，到目前为此，我国基本建立起了覆盖全国的医疗保障体系。建立城镇居民基本医疗保险制度，是我国在建立城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度之后又一重大举措，主要解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题。建立这项制度，是改善民生的重要任务，是医疗保障制度建设和完善社会保障体系的重要组成部分，是深化医药卫生体制改革和推进卫生事业发展的重要环节，也是落实科学发展观和构建社会主义和谐社会的要求。
然而，通过本次的调查，我们发现城镇居民保险制度在实施等方面依然存在着诸多问题。
二、现阶段我国城镇居民医疗保险制度存在的问题问题一：居民的受教育程度影响其参保程度。
本次调查中，被调查的居民中小学及以下学历比例为7.7%，初中学历比例为20.5%，高中及中专学历的比例为27.6%，本科学历比例为38%，研究生以上学历比例为6.2%。数据表明，居民的受教育程度影响其参保程度，低学历的居民参保程度较低，高学历的居民参保程度较高。
问题二：部分城镇居民对城镇居民医疗保险制度了解程度不够。
调查中居民对医保比较了解的比例为59%，听过一点的比例为35%，其他的为6%.说明部分居民对医保制度了解依然不够，这就直接影响到居民的参保程度，这也说明我国城镇居民基本医疗保险制度的宣传力度仍需加大。问题三：城镇居民对现今我国城镇基本医疗保险制度的满意度不高。
1本次调查中，居民对现在的医疗保障制度满意的比例为14.2%，一般的比例
为57.5%,不满意的比例为28.3%。居民们表示，现今医疗保险制度存在着缴费与报销比例不合理、异地报销困难等问题。这正说明现今我国医疗保险制度仍存在诸多问题，而这些问题也直接影响到我国医疗保险制度的实施。问题四：现今我国医疗保障水平依然不高。
本次调查中，居民参加医保后觉得医疗保障水平明显提高的比例为12.7%，提高不明显的比例为49.1%其他的比例为38.2%。这说明医疗保险制度仍未真正惠及百姓，现今成效不够明显。
三、完善城镇居民医疗保险制度的一些措施1、加大城镇居民医疗保险制度的力度、深度和广度
对城镇居民基本医疗保险政策的宣传需要加大力度，如前所述，政策实施以来，仍有较多居民因不了解城镇居民基本医疗保险政策而未参保。除此之外，宣传也要有广度和深度，既要阐明政策优势、特点和适合人群，又要宣传城镇居民基本医疗保险的好处和参保、缴费、报销的程序，也要宣传如何看病如何选择医院等跟参保人能享受医保待遇相关的所有信息，使居民能全面透彻的了解城镇居民基本医疗保险，尤其是在能保证基本医疗需求的同时可以减轻个人负担，能让参保人确实感受到实惠，有良好的政策预期。
2、完善相关的法律法规，完善医保的缴费制度和报销制度
依照我国国情，制定全国统一的《城镇居民基本医疗保障法》，建立各级政府之间的科学分工机制，确立以大病统筹为主的原则，明确城镇居民基本医疗制度的未来发展方向。完善城镇居民医疗保险制度的缴费制度，坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间寻找平衡点，让更多的居民参得起保，并能从中得到更大的实惠。降低医疗保险报销底线，加大跨级治疗报销额度，规范小病药费收取程序。3、要坚持城乡统筹思路
面对全国城乡居民医保城乡分割的“两张皮”现状，建立城市非职工居民医保和农民医保制度，必须坚持城乡居民医保“一个平台，统筹城乡，相同标准，均衡服务”的工作思路，形成城乡居民医保一套班子运作，一个网络运转，一个政策导向，一套机构服务的工作格局。城市居民医保不应该自成体系，更不适宜
2套用城市职工医保模式和政策。4、提高并优化政府补助标准
在城镇居民医疗保险的筹资中，政府财政补助发挥了很大的作用。为了提高参保率可以通过降低参保人的缴费标准，尤其是成年人，这就需要提高政府财政补助标准，同时提高医保待遇如增加门诊报销额度、提高报销上限额度等。在非从业居民中实际上大多数是收入较低者，通过提高政府补助标准，对其进行经济刺激无疑可以提高参保的积极性。此外，要优化政府财政补助标准，可根据各地方经济和社会发展水平差异，划分等级标准，使中央财政有差别的划拨补助款，中央财政的补助力度与地方财政的支持能力结合起来。5、建立健全三项医保制度的衔接与整合
目前，我国城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度缺乏有效的衔接，且分属不同的部门管理，建立健全各项制度的衔接与整合具有重要的意义。社保、卫生、民政等部门建立协调机制、整合制度，使其适应城镇居民工作岗位、身份变动频繁的特点。应建立起跨区域可以转账的医疗保险个人账户，参保人身份、工作地点发生变化，账户可以迁转，各地衔接，一旦缴费就随人流动、终身拥有，而且能一卡通用。四、城镇居民医疗保险制度的未来展望
医疗保险作为社会保障体系的重要内容之一，由于其与人们的健康和生命密切相关，因而受到各国的关注。英国、东欧实行了国家保障型医疗保障模式，提供从摇篮到坟墓的全免费型医疗保险服务。这种模式的缺点在于效率性差，医疗费用增长快，政府负担重，医疗资源浪费，这种模式是不适应我国现阶段基本国情的。德国、日本、韩国、台湾等实行了社会医疗保险型医疗保障模式，采用多渠道筹资经费、国家强制实施的方式进行。这种模式的缺点在于不能全民覆盖，难以应付人口老龄化的挑战，因此也是不适合的。美国实行了商业保险型医疗保障模式，即通过市场筹集费用和提供服务，政府很少干预。这种模式因其高缴费和营利的目的使其缺乏社会公平性，因而也是不适合的。新加坡、马来西亚等实行个人储蓄型医疗保险模式，但这种模式过分强调效率，忽视公平，因此也是不适合我国国情的。综合考虑这几种模式的优点和缺点，我国实行了适合我国国情的社会医疗保险模式。城镇职工医疗保险制度、新型农村医疗合作制度和城镇居
3民医疗保险制度构成了我国的医疗保障体系。实行医疗保险制度我国实行民主社会主义和谐社会的基本要求，更是我国医疗制度改革的重要内容。医改的成功与否，直接影响到我国和谐社会发展的进程，更直接关系到十二五规划能否成功完成。
无可否认的是，现阶段我国医疗保险制度存在着较多问题，社会保障存在等级特权化。但与此同时，我们也应该清楚地认识到，我国城镇居民医疗保险制度还是取得了较大的成就，居民的生活质量确实得到了提高。展望未来，我们应该相信，我国城镇居民医疗保险制度将会得到不断完善，居民参保的热情度将会不断提升，医患纠纷将会得到更好地解决，居民“看病难、看病贵、病不起”等现象将会逐渐消失，民主社会主义和谐社会将会到来！【参考文献】
1.刘亚东：《对居民医疗保险制度的思考》，《科学之友》，201*.02.
2.曹佩琪、谷晨：《我国城镇居民基本医疗保险制度存在的问题及对策》，《改革与开放》，201*.02.
3.周绿林、李绍华：《医疗保险学》，科学出版社201*.05第1版.
4扩展阅读：河南省城镇居民医疗保险试点情况调查研究
河南省城镇居民医疗保险试点情况调查研究
河南省财政厅政研室何梅书森
城镇居民医疗保险是以城镇非从业居民为对象，以大病统筹为主要内容，个人筹资与国家资助结合，以政府为主导建立起来的城镇非从业居民医疗互助制度。其目的是逐步解决城镇非从业居民医疗保障问题，促进社会和谐机制建设，逐步建设覆盖全民的医疗保障体制。
目前，我省已初步建立起了新型农村合作医疗制度、城镇职工医疗保险制度，医疗保障对象覆盖全体农村居民和全体城镇从业人员，唯缺城镇非从业居民医疗保障制度。为解决城镇非从业居民看病贵、乃至看不起病的问题，从医疗保障上进一步构建社会主义和谐社会的制度基础，按照国务院的部署，我省从201*年起开始进行城镇居民医疗保险制度试点，首批试点的城市为郑州、洛阳、南阳、平顶山、济源、永城等5个省辖市、1个省管县(市)，其中，郑州、洛阳、南阳、平顶山为国家试点城市，济源、永城为省试点城市。截止目前，试点工作实施时间尚不长：郑州市201*年2月1日召开启动动员大会，10月份发放首批居民医保卡，12月份首批参保居民享受医疗保险待遇；洛阳市9月19日正式启动，首批参保居民10月1日起可享受医保待遇；南阳市9月29日启动实施；平顶山市自4月1日启动实施，国务院和省政府关于城镇居民医保文件下发后，按照文件对有关政
策进行了调整，加入国务院试点城市。按照省政府的意见，201*年我省将扩大试点，争取所有省辖市进入试点范围，全省基本建立城镇居民基本医疗保险制度。
本文拟在调查研究我省城镇居民医疗保险试点情况的基础上，总结经验，发现问题，研究进一步推广和完善我省城镇居民医疗保险制度的思路和办法。
一、保障对象：城镇非从业居民
目前已开展的城镇居民医疗保险试点覆盖范围是城镇非从业居民，包括城镇非从业的成人、学生、儿童和老人。城镇居民医疗保险对象主要有以下特点：
一是人口规模大。201*年，郑州、洛阳、南阳、平顶山四市应参保城镇非从业居民812.45万人，占四市总人口的比例27.6%，占城镇总人口的比重68.9%，是城镇职工人数的2.2倍，10个城镇人口中就有近7个城镇非从业居民；且越是经济落后地区的城镇非从业居民占城镇人口的比重越高，南阳市的比重高达79.5%，是城镇职工人数的3.9倍(见表一：城镇非从业居民人口规模特点)。
表一：城镇居民非从业居民人口规模特点(单位：万人)应参保城镇非从业居民城镇从业人口农业人口占总占城从业占从业占占总人人口人镇人人口总人人口城镇%口%口%口%口%郑州253.835.058.2182.541.825.228839.8洛阳187.929.173.468.226.610.6389.960.4南阳250.1523.279.564.5620.56.0765.3170.9平顶山120.624.469.95230.110.5320.765.0合计812.4527.668.9367.2631.112.51763.9159.9
注：1.资料来源：省政府关于推荐城镇居民医疗保险试点城市的意见。2.应参加城镇职工医保人口是计算得出，按总人口减应参保城镇非从业居民得出，而非实际统计得出。
二是城镇居民医保对象收入能力低，构成复杂。郑州、洛阳、南阳、平顶山四市，在应参保的城镇居民中，没有收入能力或收入能力极低的18岁以下居民、大中专学生、困难群体占50.8%。这部分人群本身没有应对重大疾病的经济能力或能力很低，一旦发生大病，对大多数家庭来讲，都会形成较大的经济负担，甚或其家庭完全不堪重负。
表二：城镇居民应参保人员构成情况(单位：万人)
郑州洛阳南阳平顶山合计城镇居民应参保人员构成情况(单位：万人)
无收入或低收入人群城镇居民应参18岁以大中占应参困难群占城镇保人员下市区专学合计保城镇体人口%合计居民生居民%253.86641.723.23130.9351.630.0187.957.7812.833.41103.9955.340.6250.1551.1810.242.25103.6341.432.9120.638.8431.674.461.743.1812.45213.7668.7130.49412.9550.835.0注：困难群体是指低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、60周岁以上老年
人，本表困难群体不包括18岁以下未成年人。
构建城镇居民医疗保险制度意义重大，它是每一个家庭应对疾病挑战的制度保障，是建设城市和谐社会的重要制度基础。
二、资金筹集情况：个人（家庭）筹资为主，国家资助为辅城镇居民医疗保险是在政府主导下建立起来的城镇非从业居民间的医疗互助制度，其资金的筹集原则是个人筹资与国家资助相结合，低水平起步，广面积覆盖，保大病(住院)医疗需求，根据各地经济发展水平、居民个人和政府财政的承受能力、居民的基本医疗需求情况合理确定筹资标准。各试点城市的筹资情况
见下表。
表三：城镇居民医疗保险筹资办法(单位：元/人.年)一、基本医疗保险二、补充医疗保险18周岁以下居民18周岁以上居民18岁以下居民及大中专学生18岁以上居民困难群体个人筹资缴额纳郑州9050洛阳9030南阳8020平顶7010山财政资助406060个筹人资缴额纳330250180120201*40财政资助806060筹资额330180200个人缴纳06080财政个人缴纳资助33010301201*30-901201*30306015090601503012030
注：困难群体是指低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人等。
1．城镇居民医保筹资特点。从城镇居民医保筹资情况看，有以下几个特点：
一是筹资水平居于新型农村合作医疗与城镇职工基本医疗保险之间。四市居民的成人筹资水平在150～330元/人〃年，学生及儿童在70～90元/人〃年；新型农村合作医疗50元/人〃年；城镇职工医疗保险201*年筹资水平，郑州为1669元/人〃年，洛阳为730元/人〃年，南阳为602元/人〃年，平顶山为789元/人〃年。
二是个人负担比重高。城镇居民医疗保险四试点城市成人负担筹资总额的60%～76%之间；新型农村合作农民个人负担20%；
城镇职工医疗保险个人负担20%(单位按职工工资总额的8%缴纳，个人按工资收入的2%缴纳)。城镇居民医保成年人个人负担比例比新农合和城镇职工医保高40～56个百分点。
三是政府对困难群体补助水平高。郑州市对低保对象、重度残疾人、低收入家庭60周岁以上老人等困难群体筹资额由财政全额补助，洛阳、南阳、平顶山的财政补助水平也分别达67%、60%、80%。郑州、洛阳、南阳、平顶山四市对困难群体的财政补助比例分别比对其他成人的补助比例高76、34、30和40个百分点，补助金额每人每年分别成人高250元、60元、60元和60元。这体现了党和政府对困难群体的财政倾斜政策。
2．实际参保和筹资情况
除平顶山参保情况较好外，其他城市由于试点工作9月份才启动，实施时间较晚，实际参保和缴费情况尚不理想。平顶山自行试点后，参保率曾达85%；参加国家试点城市、调整筹资标准后，实际参保率为59%。其他试点城市的参保率在12%～31%之间。具体情况如下：截止201*年10月底，郑州市已参保居民30.73万人，占应参保人数的12.1%；其中18岁以上的19.97万人，18岁以下的10.76万人，困难群体参保人数9942人；共征缴医保费3200万元；12月份开始享受医疗保险待遇。洛阳市已参保居民36.86万人，参保率19.6%；其中成人27.52万人，未成年人9.34万人，困难人员11.53万人，占参保人数的31.3%；共征缴医保费1890.02万元，基金支出10.67万元，已享受医疗保险待
遇82人，就医人员人均享受基金支出1301元；从10月1日起享受医保待遇。
3．对财政困难市县将形成较大的财政压力。总体上看，全省财政具有承担城镇居民医疗补助的能力，但分级分地区情况并不平衡。全省应参保居民调查人数为1944.06万人，如果全部参保，按每人补助不低于40元的标准计算，全省财政应补助7.8亿元，相当于201*年全省财政一般预算收入的1.1%，相当于当年新增财政收入141.5亿元的5.5%，财政具有承担城镇居民医保补助的能力。但负担情况并不平衡，省级财政负担较重，市级财政负担相对较轻；经济发达地区承受力较强，欠发达地区承受力较弱。省级财政负担较重，按分级负担的规定，省级财政应提供补助15元/人，在应保尽保的情况下，省级财政应补助2.9亿元，相当于201*年省级财政收入的5%。大部分省辖市承受力较强，按市县补助25元/人计算，全省9个省辖市补助总额在其财政收入的1%以下，其中，郑州市应补助6345万元，相当于其201*年财政收入的0.4%；洛阳市应补助金额相当于其201*年财政收入的0.6%。经济落后地区的财政承受力相对较差。周口、驻马店、信阳、商丘四市的应补助总额分别相当于其201*年财政收入的4.1%、3.0%、2.8%、2.3%。一些财政困难县财政负担能力可能更弱。(见表四)
表四：省市财政城镇居民医保负担情况(单位：万人、万元)
应参保居民占财总人一般预财政应补(按南政收口数算收入总额阳入%23.2%)982067917151944.0677762.41.1濮阳5788916571760266253.829160.95.0许昌6345.00.4漯河占财总人一般预居民(按财政应政收口数算收入南阳补总额入%23.2%)36018574925416138583.42085.11.159.01474.70.9
应参保全省省级郑州开封洛阳平顶山安阳鹤壁新乡焦作452255490105.02623.91.0
22221633051.61289.60.6480162638111.22781.11.7三门峡646766193187.94697.50.6南阳1080363066250.66264.11.7496404019120.63015.00.7商丘821207872190.44759.42.3793162573184.04601.02.81076152374249.76242.94.184016201*194.94873.53.06710815615.6390.40.4
537345752124.53112.50.9信阳14410624333.5837.90.8周口555319792128.83219.91.0驻马店34337291079.61990.90.5济源注：1.应参保居民人数中的全省数、郑州、洛阳、平顶山是实际调查数，其余各省辖市是按南阳市应参保居民占全市总人口的比重23.2%估算。2.财政应补助金额按40元/人计算，其中省级财政负担15元/人，市县财政负担25元/人。
三、医保待遇
医保待遇是对参保居民的医疗资金资助，它是保障参保居民享受基本的、规定范围内的医疗服务的重要措施，是医疗保障制度的核心。
从试点城市情况看，医保待遇执行情况和特点如下。1．基金的支付范围。建设城镇居民医疗保障制度的基本目的是缓解和逐步解决居民看病贵、甚至因病致贫问题。因而，按照国务院的精神，各试点城市将城镇居民的住院和大病门疹费用作为城镇居民医疗保险基金的支付范围。城镇居民住院和大病门疹中发生的规定药品、医疗服务项目，享受相应的保险待遇。
2．医保待遇。对于住院费用，实行起付标准制和按比例支付制。起付标准以下的费用，由个人支付；起付标准以上至最高限额以下的费用，由城镇居民医保基金按比例支付。各试点城市
参保居民医保待遇见表五。
表五：试点城市城镇居民医保待遇(金额：元)起付标准基金支付比例基本医保最高支付限额大额医保最高支付限额基金最高支付限额支付比例同基本保险同基二家庭一级级医院病床医院三级医院家庭病床一级医院二级医院三级医院郑州30060090060%55%50%2500035000洛阳100201*0060050%70%60%50%201*0201*0-60000本保险同基南阳30040050060%55%50%201*019000本保险平顶山济源市201*00600605550201*0201*040050080073%70%60%2600015000080%注：洛阳市大额医保最高支付限额随参保居民的缴费额的不同而不同。
从上表可以看出，各试点城市在政策上鼓励参保居民到层级较低的医院就医。对不同的医疗定点医院实行不同的起付标准和基金支付比例，层级越低的医院，个人起付标准越低，基金支付比例越高；层级越高的医院，个人起付标准越高，基金支付比例越低。
3．城镇居民医保待遇与城镇职工、新农合的比较。从试点城市医保政策看，城镇居民医保待遇居于城镇职工与新农合之间。这与城镇居民医保筹资水平居于城镇职工与新农合之间的情况相一致。
其一，最高支付限额介于新农合和城镇职工医疗保险之间。郑州、洛阳、南阳、平顶山四市城镇居民基本医保最高支付限额一般比城镇职工医保低5000元左右，比新农合高1万～2万元。补充医保则比城镇职工低13万～16万元，新农合则无补充医保(详见表六)。
表六：城镇职工、城镇居民、新农合医保待遇比较之一：
基金支付最高限额比较表(金额单位：元)
郑州洛阳南阳平顶山基本医保城镇职工城镇居民新农合25000100002500010000201*010000201*01000030348290002400025000补充医保城镇职工城镇居民新农合180000180000170000180000350003500040000201*0其二，基金支付比例介于新农合和城镇职工医疗保险之间。郑州市城镇居民医保基金支付比例在50%～60%之间，低于城镇职工医保85%～95%的支付比例，高于新农合30%～50%的支付比例；洛阳市城镇居民医保支付比例在50%～70%之间，低于城镇职工医保75%～90%的支付比例，高于新农合30%～60%的支付比例；平顶山市城镇居民医保支付比例在50%～60%之间，低于城镇职工医保80%～90%的支付比例，高于新农合25%～30%的支付比例(详见表七)。
其三是起付标准，城镇居民医保在各级别定点医院的起付标
准也介于城镇职工医保与新农合之间(详见表八)。
表七：城镇职工医保、城镇居民医保、新农合待遇比较之二：支付比例、起付标准比较一级医院郑州洛阳南阳平顶山城镇职工城镇居民新农合城镇职工城镇居民新农合城镇职工城镇居民新农合城镇职工城镇居民60%(或乡级)95%60%85-90%70%50-60%85%65%50-60%基金支付比例二级医院(或县级)三级医院(或市级及以上)85%50%75-80%50%30-50%75%55%30-50%50%无200一级医院(或乡级)379300360201*00400300600400600600起付标准(元)二级医院(或县级)三级医院(或市级及以上)113890060060090%55%80-85%60%40-60%80%60%30-50%80-90%55%759600县级500480480分段累进补偿30-50%新农合25-30%50301601注：1。分段支付比例，是指按不同的金额段，基金给予不同的支付比例。2。本表中洛阳市支付比例和起付标准、南阳市职工医保和新农合支付比例和起付标准是指第一次住院时的支付比例和起付标准。3。本表中城镇职工基金支付比例郑州市、南阳市是指在职职工
四、业务运行模式
城镇居民医疗保险制度是以政府为主导建立起来的城镇非从业居民医疗互助制度，其业务运行也是以政府为依托、有关部门各司其职开展起来的。
劳动保障部门是城镇居民医保工作的主管部门，负责居民医保的行政管理工作；医疗保险经办机构负责居民医保的组织实施及经办工作；社区、街道办事处或乡镇人民政府劳动保障工作机构具体承办居民医保的申报登记、材料初审、信息录入、医疗保险IC卡发放等管理服务工作；财政部门负责居民医保政府补助资金的筹集与拨付；卫生部门负责定点医疗机构的监督管理，建立健全卫生行业标准体系，规范医疗服务行为，为参保居民提供
质优价廉的医疗卫生服务；药品监督部门负责药品的流通、质量和医疗器械质量的监督管理；民政部门负责低保人员身份认定及协助组织参保工作；教育部门负责组织中小学校学生参加医疗保险；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定及协助组织参保工作；物价部门负责药品、医疗服务价格的监督管理；公安部门负责参保人员的户籍认定工作，提供相关的基础数据。
在医保业务运行与管理中，各地的主要做法及特点有：1．实行医疗机构定点办法。为加强对医疗服务的监督管理工作，为居民提供质优价廉的服务，各地均实行医保医疗机构定点管理办法。一般由劳动保障部门确定具有定点资格的医疗机构，由医保经办机构与有资格的医疗机构签定定点协议。协议内容包括服务范围、服务内容、费用审核与控制等内容。
2．加强医保基金管理。参保居民个人缴费和财政补助共同构成城镇居民医保基金。居民医保基金纳入社会保障财政专户，单独建账，实行收支两条线管理，专款专用，不得挤占挪用。医疗保险经办机构定期向劳动部门、财政部门和社会保险基金监督部门报告医保基金的筹集、管理和使用情况，及时反映存在的问题并提出解决办法。财政部门和劳动部门负责对医保基金的监督管理，审计部门负责对医保基金的收支和管理情况进行审计。
3．实行医保基金调剂制度。为减少基金支付风险，提高保障能力，各试点城市探索建立全市医保基金调剂制度，并将其作为将居民医保由县（市）统筹向全市统筹的过渡措施。南阳市规
定调剂金按当年基金筹集总额的3%提取。洛阳市也建立了基金调剂制度。
4．实行医保经办机构直接与定点医疗机构进行费用结算的办法。参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应负担的部分，由个人支付；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构记账。医保经办机构定期与定点医疗机构和定点零售药店结算一次医疗费用，结算时一般按费用的一定比例预留质量保证金，质量保证金按年度考核结果返还。郑州市按照“总量控制，多种结算方式并用”的原则，采取项目结算、均值结算、单病种结算等方式。
五、不足与问题
总体上看，我省试点城市已初步建立起了城镇非从业居民医疗保险制度的政策框架和业务运行体系，也已取得了一定成绩。从试点情况和进一步推广完善城镇居民医疗保险制度看，还有以下需要注意的问题。
（一）个别地方筹资水平偏高，影响居民参保积极性从个人筹资的绝对额看，与城镇居民收入水平相比，郑州市个人筹资水平偏高。郑州市成年城镇居民个人年筹资额达250元，占201*年当地城镇居民人均可支配收入的比重分别达2.1%。与此同时，201*年该市城镇居民人均可支配收入1.18万元，低收入家庭人均可支配收入只有5822。与人均1万余元及至数千元的收入相比，人均数百元的筹资额，必然会引起城镇居民的一
番掂量。（详见表八）
表八：城镇居民医疗保险个人负担情况(单位：元，元/人年)基本医疗保险18岁以下居民及大18岁以上居民困难群体中专学生个个个人人人个负占居个负占居个负居民人均筹人担民收筹人担民收筹人担可支配收资缴比入比资缴比入比资缴比入额纳重%重%额纳重%重%额纳重%郑11822.149050560.42330250762.1133000州洛10982.259030330.27180120671.091806033阳南8913.308020250.22201*40701.57201*040阳平顶9897.477010140.1015090600.911503020山注：居民人均可支配收入为201*年数据，来源于《201*河南统计年鉴》占居民收入比重%0.000.550.900.30个人所缴纳的医保筹资金额过高，影响了城镇居民参加医保了积极性。据截止201*年元月份的一份统计资料，大体而言，筹资额高、筹资额占居民收入比重高的地方，参保率低；反之，则参保率相对较高。平顶山市个人缴纳的筹资额最低，参保率最高。该市201*年元月起步时，成年人个人筹资额为10元，参保率达85.6%；参加全省城镇居民医保试点、调整筹资水平后，成人个人缴纳90元，实际参保率为59.5%。郑州、洛阳、南阳三市个人筹资额较高，实际参保率也低得多。郑州市18岁以上居民个人筹资额250元，占城镇居民可支配收入的比重为2.11%，参保率为26.3%；洛阳市18岁以上居民筹资额为120元，占城镇居民可支配收入的比重为1.09%，参保率为39.4%；南阳市18
13","p":{"h":14.526,"w":16.875,"x":440.445,"y":1174.078,"z":1},"ps":{"_enter":1},"t":"word","r":[17]}],"page":{"ph":1263.375,"pw":893.25,"iw":644,"ih":429,"岁以上居民筹资额为140元，占城镇居民可支配收入的比重为1.57%，参保率为23.3%。可以看出，个人筹资额的高低与参保率成反相关的关系。（见表九）
表九：成年城镇居民缴费额与参保率（单位：元）个人缴纳占居民收入比重%参保率%郑州2502.1126.3洛阳1201.0939.4南阳1401.5723.3平顶山900.9159.5注：居民人均可支配收入为201*年数据，来源于《201*河南统计年鉴》
（二）城镇居民医保与新型农村合作医疗分属不同部门管理，形成一些管理方面的问题
城镇居民医保由劳动部门主管，新型农村合作医疗由卫生部门主管，形成各自独立的医保运作体系。这产生了两方面问题：一是社会资源和行政成本的浪费问题。同样是医保事业，由于医保对象的不同，而将其分属两个部门管理，两套机构经办，必然产生人力资源、办公资源的各自独立、无法整合的问题，产生行政成本和社会资源的浪费。二是不利于医保政策的统筹协调、衔接、医保信息的共享管理问题。新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险分属不同部门管理，不利于统筹考虑各类医保对象之间医保政策的统筹协调和政策衔接，也不利于各类医保对象的身份转换和信息共享管理。
(三)部分特殊群体参保问题
1．试点城市教委分管以外的学校，因财政补助归属问题未明确，学生无法参保。此类学校主要为省(部)属、市属、民办各
类职业高中、中专、技校、中小学校的学生。此类学校由于行政隶属关系不同，分布在各城市区，如参保将给市财政和学校所在的城市区财政增加负担。如洛阳市有此类学校60多所，7万人左右。此类学校学生和家长参加居民医保的呼声较高，愿望较迫切。如洛阳市卫校、警校在西工区，如由所在区补助，西工区财政难以承受。此类学校的学生参保问题因此而受到影响。
2．关闭、破产、困难企业员工参保问题。城镇职工医疗保险制度实施之后，为解决国有、集体关闭、破产、困难企业职工及其离退休人员的医保问题，我省于201*年出台了《关于国有困难企业参加基本医疗保险的指导意见》，201*年召开全省困难企业参加医疗保险工作经验交流会。经过努力，我省在解决困难企业和关闭破产企业职工及退休人员医疗保障问题上已取得了明显成效，18个省辖市中已有10个市出台了困难企业和关闭破产企业职工及退休人员参加医疗保险的办法，建立了财政支持机制。但由于各地经济发展不平衡，仍有部分省辖市和大多数县因财政困难无法解决。城镇居民医疗保险制度实施后，在这些市县，这部分没有参加城镇职工医疗保险的人员的医疗保险问题怎么办，应该执行什么政策，将会比较突出地显现出来。如不及时解决这一问题，不仅影响社会稳定，也会影响新制度的平稳运行。
3．农民工及其子女的医保问题。混合所有制和非公经济职工参保问题。
4．部分企业为职工家属子女办理了医疗保险，不愿再参加
居民医保。如洛阳市725所1000多名家属子女因为单位已办了保险，不愿参加。613所、612所家属子女不缴费，可享受内部劳保医疗报销50%。郑州铁路局为全省铁路系统职工家属子女(50岁以上和16岁以下)办理了行业内部保险。
(四)医保的自愿性原则问题。各地均将参保自愿作为城镇居民医保的原则。按照这一原则，年老体弱者考虑到自己患病的风险较高，一般会积极参保；身强体壮者考虑到自己患病的风险较低，一般不会积极参保。从医保政策实施情况看，也确实存在这一问题。学生儿童、困难群体（指低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人、60周岁以上老人）的参保率要高于普通成人，反映了普通成人的参保意愿低于老幼病弱者的情况。据医保部门统计，截止201*年10月，郑州、洛阳、南阳三市18岁以下市区居民参保率17.4%，困难群体参保率12%，分别比成人参保率高8.1和2.7个百分点，考虑到成人中困难群体所占有相当比重的情况，若剔除成人中困难群体的参保情况，普通成人的参保率更低（见表十）。因此，实际执行中如果完全坚持参保自愿原则，医保基金收支将会失去平衡的基础。
表十：城镇居民参保情况(单位：万人)
郑州洛阳城镇居民应参保人员18岁以下市区居民合计困难群体18岁以上未参保人员应保已保参保应保已保参保应保已保参保应保已保参保数数率%数数率%数数率%数数率%253.830.7312.16610.7616.323.60.994.2187.819.9710.60.7198.970.3990.29.3
187.936.8619.657.789.3416.238.2511.5330.113027.5221.2
4.351.1810.2620.044.710.31南阳250.1510.66合计691.8578.2511.3174.9630.3617.4106.5612.8312.0516.7747.889注：1、困难群体是指低保人员、丧失劳动能力的重度残疾人、60周岁以上老人。2、18周岁以上未参保人员是指18岁以上的所有非的非从业居民，包括18岁以上的大中专学生、困难群体人员。3、资料来源：《河南省人民政府关于推荐城镇居民基本医疗保险试点城市的意见》、医保统计资料。
(五)医保政策操作平台的建设和利用有待加强。经办管理不能完全适应城镇居民基本医疗保险制度发展的需要。城镇居民基本医疗保险试点启动后，参保人数和经办工作量都将大大增加，医疗保险和经办机构普遍面临机构设不适应、人员不足、信息化建设需要加强等问题。
社区劳动保障服务平台建设需要进一步加强。从各试点城市总的情况看，作为承担城镇居民参保重要任务的基础，街道、社区服务平台建设相对薄弱，专职工作人员少且不稳定，部分是招聘的下岗职工或失业人员，各级财政对社区投入不足，缺乏相应的办公设施和必需的办公经费。
(六)一些患者参保后依然看不起病的问题。对一些低收入家庭、医疗费用较高的大病患者来说，即使有居民医保政策的支持，由医保基金支付50%～60%的费用，也依然是负担不起应付的医疗费用。医疗救助制度，医疗救助制度与居民医保制度的衔接问题。
六、推广和完善城镇医保工作政策建议与思路
总体上看，城镇居民医保试点工作运行平稳，运行模式基本顺畅。根据试点过程中存在的不足和问题，在未来完善和推广城镇居民医保工作中，除坚持现行城镇居民医保政策、学习借鉴试点城市运行模式的基础上，提出以下政策思路和建议。
（一）降低个人缴费额，扩大参保面，加快城镇居民医保体系的建立。
加快城镇居民医保体系建设的关键在于坚持低水平、广覆盖的原则，最大限度的提高城镇居民的参保率。低水平包括两方面的内容，一是筹资的低水平，二是医保待遇的低水平。应从这两个低水平考虑城镇居民医保事业的发展。
根据目前城镇居民的负担能力、收入水平和心理承受能力，在城镇居民医保体系建设的初期阶段，建议城镇居民医保个人筹资额在100元左右为宜，以后随收入水平的提高逐步提高居民的缴费额。郑州市250元的成人个人年缴费额，对于许多收入能力有限的城镇居民说，确实存在一定的心理障碍。100元左右的缴费水平是能够为全省绝大多数成年城镇居民所接受的。
在降低个人缴费额的同时，为了保持医保基金收支平衡，应适度降低医保待遇水平，加大财政补助力度。比如，郑州市的个人缴费额如果由250元降为150元，医保待遇由55%降为45%，财政补助相应提高，由80元提高到105元，则财政负担能力、医保基金收支等数据测算如下：郑州市应保城镇居民为253.8万人；据201*年入户调查，该市城镇居民住院率8.88%，人均住院费5400元；如果该市的医保基金报销率从55%降低到45%，则医保基金应支出（253.8万人×8.88%×5400元/人×45%）/253.8万人＝215元/人〃年。如果个人账户40元/人〃年，则应筹资255元/人〃年；如果个人缴费150元/人〃年，则财政应补助105
元/人〃年，比现在财政补助金额高25元/人〃年，在参保率100%的情况下，财政应补助总额为105元/人〃年×253.8万人＝26649万元，比目前标准多25/人〃年×253.8万人＝6345万元。在郑州财政一般预算收入增收80多亿元的情况下，在构建和谐社会、重点发展民生事业的今天，财政完全有能力、也应该增加这方面的支出，为城镇居民医保体系的顺利构建作出贡献。同时，居民缴费额大幅度降低，也可提高居民的参保积极性。其他各市的情况也大体如此，只不过对一些财政增收能力相对较低的农业市，上级财政在转移支付应作为一项重要因素予以考虑。
总之，城镇居民医保体系的构建，应在低水平、广覆盖原则的指导下，根据各地医疗消费水平、城镇居民和政府财政负担能力情况，适度降低个人缴费额，适度降低医保待遇，同时适度增加财政补助力度，扎实推进城镇居民医保事业的发展。未来医保事业的发展，应随着经济发展水平和政府财政、居民负担能力的提高，逐步提高筹资水平和医保待遇水平；但医保待遇水平的提高在任何时候都不可过度，要保持参保居民一定比例的负担水平，以防止参保者对医疗资源的浪费性消费。
（二）将新型农村合作医疗、城镇居民医保、城镇职工医保同归劳动部门管理，同归一套医保机构经办，实现医保资源的整合和便于医保政策统筹协调。
新型农村合作医疗与城镇居民医疗保险、城镇职工医疗保险同属社会保险问题，在目前社会保险职能均归属劳动和社会保障
部门管理的情况下，三者理应同归劳动和社会保障部门管理，统一管理，分别运行，以实现医保资源的整合。平顶山市在进行城镇居医保试点时，利用已有的新型农村合作医疗管理服务平台，开展城镇居民医保试点工作，统一管理，分别运行，在新增40多万参保对象、没有增加人员编制的情况下，实现了城镇居民医保制度的平稳运行。这一实践也充分证明了以上三种医保体系在管理服务平台上进行整合的可行性。只不过从医保政策的职能属性上看，这种整合应归属到劳动和社会保障的操作服务平台上。这种整合不仅有利于节约行政成本和社会资源，而且有利于三项医保政策的统筹协调和信息共享管理。
（三）加强三项医保政策的衔接
目前，已分别出台了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗保险政策，但还存在三项政策的衔接问题，包括三项医保对象的身份转换问题、三类医保对象的信息共享问题、三项医保政策的统筹规划问题。在医保对象的性质上，城镇居民与农民具有某种程度的一致性，都属于职业不固定或无业人员，只不过由于城市与农村医疗消费水平、居民收入水平的差别，而采取了两种不同的医保政策。未来可考虑让这两种医保实行一个政策、两种筹资和待遇标准，城镇居民和农民可根据自己的情况任意参加其中的一种医疗保险，但不能同时参加两种保险。还有农民在城市务工经商，如何参加保险问题，财政补助政策如何执行问题，信息如何共享问题，都是需要加以研究的问题。
(四)解决好部分群体的参保问题。
1．做好大中专院校学生及民办学校学生的参保工作。这类人员虽然在户籍上不一定属于本地城镇居民，但他们是属于准城镇居民性质的人口，并且，这类人口由于集中而稳定，参加城镇居民医保比参加其他医疗保险更为方便。因而，无论大中专院校是否归属本地所管，也无论学校是否民办，他们理应参加城镇居民医保。至于在补助资金的分担上，似乎按学校的行政隶属关系划分财政补助资金分担办法更为合理，隶属于哪一级政府的学校，由哪一级财政承担完全的财政补助责任，比如坐落在某城市区的高等院校，如果由城市区财政分担其庞大的学生群体补助，基层财政可能会难以承受。
2．妥善解决国有困难企业及其他关闭、破产企业职工及退休人员医疗保险问题。
国有、集体关闭、破产、困难企业职工及其退休人员的医疗保险问题，在城镇居民医疗保险制度实施之前，面临的是筹资困难的问题，是企业和政府财政均无力承担其参加城镇职工医疗保险筹资费用的问题；城镇居民医疗保险制度实施后，又面临新的选择：是参加城镇职工医疗保险还是参加居民医疗保险。从道理上讲，企业关闭破产后，企业职工及退休人员由于单位不能再为其缴纳保险费，理应不再参加职工医疗保险，应当参加居民医疗保险。但由于历史的原因，考虑到这部分群体的特殊情况，从社会安定的大局考虑，我们认为应分退休和在职职工的不同情况而
论：退休职工继续参加职工医疗保险，劳动年龄段的职工在经过一定时间的过渡期后，参加居民医疗保险。
鉴于困难企业退休职工所在企业无力缴纳保险费，其保险费应由退休职工个人和国家财政共同负担。退休职工的医保基金可单独建账，独立核算，不足部分可由财政补助，或由城镇职工医疗保险金调剂补充。
应建立面向各种所有制形式企业的企业关闭破产后职工的医疗保险机制。在未来全部所有制形式企业都纳入城镇职工医疗保险后，都存在着企业关闭破产后的职工医保问题。依然可考虑建立两种形式的职工医保换机制：符合一定条件的退休人员可继续参加城镇职工医疗保险，由国家财政予以补助；劳动年龄段的职工参加城镇居民医疗保险。
3．逐步考虑将各种所有制形式企业都纳入城镇职工医疗保险。城镇居民医疗保险制度建立之后，非公有制企业职工如何参保也是需要认真对待的问题。按照国务院和省政府的意见，所有城镇从业人员都应参加城镇职工医疗保险。非公有制企业当然也应该参加城镇职工医疗保险，而不是参加城镇居民医疗保险。非公有制企业不能只享受经济发展成果而不承担社会义务。事实上，按照科学发展观和建立和谐社会的要求，在贫富分化日益突出的今天，必需考虑让普通劳动者享受经济发展成果，防止贫富分化的加剧。非公有制企业参加城镇职工医疗保险，按照城镇职工医疗保险现有制度执行。
4．在财政政策上鼓励企业为职工家属办理医疗保险。企业为职工家属办理医疗保险，减轻了国家和居民负担，为推进国家医疗保险事业的发展、建设和谐社会作出了贡献。应鼓励企业的这种行为。对于为职工家属办理医疗保险的企业，可考虑视保险费缴纳情况给予一定比例的所得税减免，或允许保险费进入企业成本。
5．努力争取尽可能多的城镇居民参加医保。城镇居民医保实行自愿参保的原则，但如果工作做得不好，有可能出现年老体弱者愿意参保，身体强健者不愿参保，有病时参保，无病时不保的现象。根据保险事业的大数原则，参保者越多，保险互助功能越强；参保者过少，有可能导致保险资金入不敷出。因此，在坚持居民医保自愿原则的同时，必须加强居民医保工作的宣传力度，让居民理解医保政策，积极参加医疗保险，达到医疗保险互助互济的目的。
(五)防范可能出现的基金超支风险。根据一些地方城镇居民人均住院费高于人均医保筹资费、医保基金可能出现超支的情况，应当对基金超支风险有所防范。其办法，一是可建立医疗保险调剂金制度。根据城镇居民医保基金可能出现的超支问题，实行居民医保调剂金制度可在一定程度上提高防御风险的能力。可按医保基金的一定比例建立城镇居民医疗保险调剂金，调剂各县区医保基金余缺。有条件的地方可逐步实现居民医保基金市级统筹。二是加大财政补助力度，努力形成良性循环的城镇居民医保
基金运行状态。郑州、洛阳、南阳三试点城市筹资费用的财政负担率在15%～24%之间，远低于新农合财政负担80%、城镇职工医保单位负担80%的比率。财政情况较好的市应加大对居民医保补助力度。
(六)建议中央财政加大对中西部地区居民医保工作的财政支持力度。城镇居民医保制度给我省财政困难市县和省级财政带来了较大压力。目前，中央财政对我省居民医保的补助，以一般居民为例，中央财政补助20元，省级财政补助15元，市县财政补助25元，中央财政补助占全部财政补助的33%。建议中央财政对中西部的补助比例提高到50%以上。
(七)加强经办能力和基层社区服务平台建设。城镇居民相对分散，参保管理难度相对较大。在方便群众参保、就医、医保基金支付管理等基础建设方面，财政应加大支持力度，努力构建方便快捷的城镇居民医保网络系统。城镇居民医保制度实施后，医保经办机构的信息网络建设、机构建设急需加强；社区劳动保障事务服务机构、社区医疗服务机构在居民登记参保、变更信息、政策咨询、就医服务和管理方面发挥着基层服务平台的作用。上述方面是构建医保网络的主要内容，财政部门应加强调研，积极支持有关方面的建设需要。
总之，在医保政策实施过程中，只要我们坚持低水平筹资、低水平保障、广范围覆盖的起步原则，坚持做好各类医保政策的衔接和特殊群体的医疗保障工作，注意做好医保基金的收支平衡
工作，注意解决好医保实践中的具体问题，在实践中注意适时调整和完善医保政策，就一定能逐步建立起符合我省实际情况的医疗保障政策体系，为我省和谐社会建设作出积极贡献。
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《城镇居民医疗保险调查报告(1)》
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