母婴保健技术服务许可证校验申请书
母婴保健技术服务执业许可证
校验申请书
申请单位（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
核准登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
申请项目
申请日期年月日
卫生和食品药品监督管理局制
医疗保健机构简况
机构名称机构评审批准等级：级等登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其他（）隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）关系属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属于⑻村属⑼其他（）主管单位名称服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）机构地址分支机构名称地址电话传真邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女主要出生年月专业负责职务职称人姓名性别□男□女法定代表人出生年月专业职务职称最高学历最高学历服务方式□社区母婴保健□门诊□住院□家庭病床□巡诊□其他床位数张建筑面积备注业务用房面积
人员情况（仅填写母婴保健专项技术相关的人员）
职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科儿童保健科主任医师主任医师主任医师女男主任医师主任医师主任医师主任医师副主任医师副主任医师副主任医师女男副主任医师副主任医师副主任医师副主任医师主治医师主治医师主治医师女男主治医师主治医师主治医师主治医师主管检验师主管技师主管护师医师医师医师女男医师医师医师医师检验师技师护师医士医士医士女男医士医士医士医士检验员技术员护士助产士护理员3婚检专科妇产科儿科遗传科室沁尿专科检验科主任检验师副主任检验师主任技师主任护师副主任技师副主任护师医技科室护理专业母婴保健技术服务仪器设备情况申请技术服务项目名称:仪器设备名称数量仪器设备名称数量*参照”基本标准”填列;本页不够,请另附页
《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日机构名称法定代表人登记号口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口口机构性质机构地址许可项目电话邮政编码审查人员意见签字：年月日领导审查意见年月日
申请校验所提交材料：
1、《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请书；2、《医疗机构执业许可证》副本复印件；
3、《母婴保健技术服务执业许可证》副本原件及复印件；4、专业技术人员的《母婴保健技术考核合格证书》复印件；5、母婴保健技术服务年度总结。
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《母婴保健技术服务执业许可证》校验申请表
申请单位：（章）年月日机构名称法定代表人登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□机构地址机构性质许可项目电话传真邮政编码本机构年度总结报告（服务期限内提供的服务数量、服务范围、服务质量等）违规违纪情况审查人员意见签字：年月日年月日（章）卫生行政部门意见当涂县从事母婴保健专项技术
服务人员考核审批表
单位盖章：编号：姓名性别年龄助产文化程度终止妊娠技术职称结扎现从事哪项专项技术服务（在后面打婚检“√”）从事专项技术工作年限既往培训情况本次培训及考核情况考核组意见卫生行政部门意见年月日当涂县从事母婴保健专项技术服务人员考核审核表
填表单位（盖章）：年月日姓名性文化技术年龄别程度职称现在从事哪项专项技术服务（后面打√）婚检助产终止妊娠母婴技术考核合格证编号结扎本院卫生局意见意见备注
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《母婴保健技术服务许可证校验申请书》
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