艾滋病 梅毒和乙肝母婴阻断项目

艾滋病 梅毒和乙肝母婴阻断项目

艾滋病梅毒和乙肝母婴阻断项目培训总结

通过4月25日的培训，进一步提高了医务人员对艾滋病梅毒和乙肝母婴阻断知识的掌握，更好的为孕产妇提供预防艾滋病梅毒和乙肝母婴传播的综合防治服务，最大程度地减少因艾滋病梅毒和乙肝母婴传播造成儿童感染，从而提高妇女、儿童的健康水平。

通过学习也发现了我们工作中的不足，对我们以后的工作起到了积极的作用。

讲武乡卫生院

讲武乡卫生苑

扩展阅读：报送艾滋病、梅毒和乙肝母婴阻断项目月报表通知

平卫函发201*161号

关于报送预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播

工作报表的通知

各县（区）妇幼保健院（站）：

根据我局《关于转发省卫生厅的通知》（平卫发201*102号）文件精神和《甘肃省预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案》要求，各单位要将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作纳入工作范畴，与有关医疗保健单位密切配合，认真开展预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等预防保健工作。并要求各县（区）妇幼保健机构，从201*年7月开始，每月5日前，向市妇幼保健院信息科上报预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表（电子版和纸质版原件），崆峒区妇幼保健院另外还要按照项目要求进行网络直报。各县（区）要高度重视，确定专人负责信息上报工作，及时统计数据，如期上报工作报表。

1

附件：预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作月报表

二Ｏ一一年九月十六日

主题词：卫生妇幼报表通知抄送：市妇幼保健院。

平凉市卫生局201*年9月16日印发

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共印5份

表1预防艾滋病母婴传播工作月报（汇总）表

（由妇幼保健机构汇总）

省（自治区、直辖市）市（县）

年月编号项目人数指标说明1.男接受婚前保健人数2.女3.婚男接受艾滋病咨询人数4.前女由表1Ⅰ汇总获5.保得。男接受HIV抗体检测人数6.健女7.男HIV抗体阳性人数8.女9.接受初次产前保健的孕妇数10.孕接受艾滋病咨询孕妇数11.期接受HIV抗体检测孕妇数12.HIV抗体阳性孕妇数13.住院分娩产妇数14.孕期接受艾滋病咨询产妇数由表1Ⅱ汇总获15.孕期接受HIV抗体检测产妇数得。住16.仅产时接受艾滋病咨询产妇数院17.仅产时接受HIV抗体检测产妇数分18.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数娩19.HIV抗体阳性产妇总数20.住院分娩活产数21.HIV抗体阳性产妇所娩活产数22.非住院分娩产妇数23.孕期接受艾滋病咨询产妇数非24.孕期接受HIV抗体检测产妇数住25.仅产时接受HIV抗体检测产妇数院26.仅产时HIV抗体检测阳性产妇数由表1Ⅲ汇总获分27.得。HIV抗体阳性产妇数娩28.非住院分娩活产数29.HIV抗体阳性产妇所娩活产数30.地区产妇总数31.地区活产总数填报时间：填报人：

3

填报单位负责人：填报单位（盖章）：

4

表1Ⅰ预防艾滋病母婴传播工作月报表

（由婚前保健机构填写）

市（县）医院（妇幼保健院）年月

编号1.项目接受婚前保健人数男女人数2.3.其中接受艾滋病咨询人数4.5.其中接受HIV抗体检测人数6.7.其中HIV抗体阳性人数8.男女男女男女

填报时间：填报人：

填报单位负责人：填报单位（盖章）：

5

表1Ⅱ预防艾滋病母婴传播工作月报表

（由助产机构填写）

市（县）医院（妇幼保健院）年月编号9.项目接受初次产前保健的孕妇数人数14.住15.16.院17.分18.娩19.20.21.孕期接受艾滋病咨询产妇数仅产时接受艾滋病咨询产妇数指标说明指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。以艾滋病检测相关告知登记或咨询登记或其他记录资料为依据。孕期初次接受HIV抗体检测的孕妇人数，以艾滋病抗体检测结果报告单为依据。包括所有在孕期检出的HIV抗体阳性孕妇，无论其妊娠结局如何。包括在本机构住院分娩的所有产妇（含≥28孕周引产的产妇）。本机构住院分娩产妇中在孕期接受艾滋病咨询的人数，依据孕期告知登记、咨询记录及相关信息资料为依据。本机构住院分娩产妇中在孕期接受HIV抗体检测的人数。本机构住院分娩产妇中在孕期未接受艾滋病咨询与检测，仅在住院分娩时才接受艾滋病咨询的产妇人数，以产时登记或出具相关信息材料为依据统计。本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测的产妇人数，依据分娩登记及艾滋病检测结果报告单填写。本机构住院分娩产妇中在孕期未接受HIV抗体检测，仅在住院分娩时才接受该检测、且结果阳性的产妇人数。在本机构住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数，无论其在孕期还是产时检出。包括所有住院分娩活产数。在本机构住院分娩的HIV抗体阳性产妇分娩活产数。孕接受艾滋病咨询孕妇数10.11.接受HIV抗体检测孕妇数期12.13.HIV抗体阳性孕妇数住院分娩产妇数孕期接受HIV抗体检测产妇数仅产时接受HIV抗体检测产妇数仅产时HIV抗体检测阳性产妇数HIV抗体阳性产妇总数住院分娩活产数HIV抗体阳性产妇所娩活产数注：如果1个孕产妇在孕产期多次接受咨询、检测，则仅上报1次。

填报时间：填报人：

填报单位负责人：填报单位（盖章）：

表1Ⅲ预防艾滋病母婴传播工作月报表

（由市/县妇幼保健机构填写）

市（县）年月

编项目号22.人指标说明数非住院分娩产妇数孕期接受艾滋病咨询产妇数23.24.孕期接受HIV抗体检测产妇数非住25.仅产时接受HIV抗体检测产院妇数分26.仅产时HIV抗体检测阳性产娩妇数HIV抗体阳性产妇数非住院分娩活产数由三级保健网络常规上报数据获得。在孕期接受过艾滋病咨询的产妇人数，以—围产保健手册‖记录为依据。在孕期接受过HIV抗体检测的产妇人数，以—围产保健手册‖记录或—艾滋病检测结果报告单‖为依据。在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测的产妇人数，依据—围产保健手册‖记录或—艾滋病检测结果报告单‖填写。在孕期未接受HIV抗体检测，仅分娩时才接受该检测，且结果阳性的产妇人数。指非住院分娩的所有HIV抗体阳性产妇人数。指非住院分娩的所有活产数。27.28.29.指非住院分娩的HIV抗体阳性产妇所娩活产数。由三级保健网络常规上报数据30.辖区产妇总数获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的产妇人数总和。由三级保健网络常规上报数据31.辖区活产总数获得，为辖区内住院分娩与非住院分娩的活产数总和。填报时间：填报人：

填报单位负责人：填报单位（盖章）：

HIV抗体阳性产妇所娩活产数7

表2预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报（汇总）表

（由妇幼保健机构汇总）

省（自治区、直辖市）市（县）

年月编项目人数指标说明号接受初次产前保健的孕妇数1.接受梅毒检测孕妇数2.孕其中：梅毒感染孕妇数由表2Ⅰ汇总获得。3.期接受乙肝表面抗原检测孕妇数4.其中：乙肝表面抗原阳性孕妇数5.孕期接受梅毒检测产妇数6.仅产时接受梅毒检测产妇数7.梅仅产时诊断为梅毒感染产妇8.毒数梅毒感染产妇总数9.梅毒感染产妇所娩活产数10.孕期接受乙肝表面抗原检测11.住产妇数院由表2Ⅰ汇总获得。仅产时接受乙肝表面抗原检12.分测产妇数娩仅产时乙肝表面抗原阳性产13.乙妇数肝乙肝表面抗原阳性产妇总数14.乙肝表面抗原阳性产妇所生15.活产数其中：注射乙肝免疫球蛋白16.的儿童数接受梅毒检测产妇数17.梅梅毒感染产妇数18.毒梅毒感染产妇所生活产数19.非接受乙肝表面抗原检测产妇20.住数院由表2Ⅱ汇总获得。乙肝表面抗原阳性产妇总数21.分乙乙肝表面抗原阳性产妇所生22.娩肝活产数其中：注射乙肝免疫球蛋白23.的儿童数填报时间：填报人：

填报单位负责人：填报单位（盖章）：

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表2Ⅰ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表

（由助产机构填写）

市（县）医院（妇幼保健院）年月编号1.2.3.4.5.6.7.孕期接受乙肝表面抗原检测孕妇数项目接受初次产前保健的孕妇数接受梅毒检测孕妇数其中：梅毒感染孕妇数人数指标说明指初次接受孕期保健服务的孕妇人数。","p":{"h":13.5,"w":3.375,"x":687.39,"y":229.27

表2Ⅱ预防梅毒、乙肝母婴传播工作月报表

（由县/市妇幼保健机构填写）

市（县）年月

编号17.18.19.非住20.院分娩21.22.23.项目人数指标说明接受过梅毒检测的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“梅毒检测结果报告单”为依据。非住院分娩的所有诊断为梅毒感染产妇人数。非住院分娩的所有梅毒感染产妇分娩活产数。接受过乙肝病毒病原体血清学检测（乙肝表面抗原或两对半）的产妇人数，以“孕产期保健手册”记录或“检测结果报告单”为依据。非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇人数。非住院分娩的所有乙肝表面抗原阳性产妇分娩活产数。非住院分娩的乙肝表面抗原阳性产妇分娩的活产儿中接受乙肝免疫球蛋白注射的人数。接受梅毒检测产妇数梅毒梅毒感染产妇数梅毒感染产妇所娩活产数接受乙肝表面抗原检测产妇数乙肝表面抗原阳性乙产妇总数肝乙肝表面抗原阳性产妇所娩活产数其中：注射乙肝免疫球蛋白的儿童数

填报时间：

填报单位负责人：

填报人：填报单位（盖章）：

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编号：□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅰ、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡（保密）

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

一、基本情况姓名：身份证号：.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详婚姻状况：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：孕产妇/婚检妇女属于：本县区、本市其他县区、本省其他地市外省、港澳台、外籍（国家）二、艾滋病病毒感染相关情况确认艾滋病病毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期保健、产时、产后、其他确认艾滋病病毒感染时间：年月日本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）：否、是：本次是确认HIV感染后第次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（多选）：与HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他三、丈夫/性伴情况姓名：出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详HIV检测情况：不详、未检测、检测HIV检测结果：不详、阴性、阳性，确认感染的时间：年月日、不详最可能的艾滋病病毒感染途径：注射毒品、异性传播、同性传播、采血（浆）、输血/血制品、母婴传播、职业暴露、不详、其他相关危险行为（多选）：无危险行为、多性伴、嫖娼、同性性行为、注射吸毒、有偿采供血、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：婚前检查、人工流产、引产、孕前、孕期、产时、产后艾滋病检测前咨询情况：未咨询、咨询；艾滋病检测后咨询情况：未咨询、咨询报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：

11

编号：□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）姓名：身份证号：.一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周妊娠结局：分娩、自然流产、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周孕产期异常情况（多选）：未发生、早产、中重度贫血、妊娠高血压疾病、胎膜早破、滞产、产后出血、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病、妊娠合并肝病、妊娠梅毒、其他分娩方式：阴道产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩时间：年月日时分，孕周+天，总产程小时分分娩地点：市级以上助产机构、县（区）级助产机构、乡（街道）级助产机构、家中、其他产科操作（多选）：无、侧切、人工破膜、胎吸、产钳、宫内头皮监测、不详、其他会阴裂伤：无、Ⅰ度裂伤、Ⅱ度裂伤、Ⅲ度裂伤及以上分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他（多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因、不详围产儿转归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况（多选）：无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他随访情况：孕期随访次二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后孕期：未用药、用药，药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次产时：未用药、用药，药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次产后：未用药、用药，药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天三、孕产妇复方新诺明用药情况：用药、未用药（跳至“四、孕产妇相关检测情况”）开始用药时间：孕期，孕周、产时、产后停止用药情况：未停药、已停药，停药时间：孕期，孕周、产时、产后天四、孕产妇相关检测情况：进行过检测（检测填写结果，未检测用“/”表示）、未进行任何检测（跳至“四、新生婴儿情况”）相关检测检测孕周/时间白细胞计数（109/L）总淋巴细胞计数（10/L）血小板计数（109/L）血红蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙转氨酶（ALT）（u/L）谷草转氨酶（AST）（u/L）总胆红素（T.BIL）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4细胞计数（个/mm3）CD8细胞计数（个/mm3）病毒载量（拷贝/mL）检测方法：梅毒螺旋体抗原血清学试验（TPPA、TPHA等）、非梅毒螺旋体抗原血清学试验（RPR、TRUST等）、其他___________梅毒梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：阴性、阳性、不确定、不详滴度：未检测、1:8以下、1:8~1:64、1:64~1:128、1:128~1:256、1:256以上其他检测结果：阴性、阳性、不确定、不详乙肝丙肝表面抗原（HBsAg）e抗原（HBeAg）HCV-IgGHCV-IgM未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详未检测、检测，检测时间：孕周检测结果：阴性、阳性、不确定、不详9检测结果孕周.;.;;;.;.;.;...;;;检测结果孕周.;.;;;.;.;.;...;;;检测结果孕晚期孕周/产时.;.;;;.;.;.;...;;;检测结果产后周.;.;;;.;.;.;...;;;;;;;;;;;;;;;未检测、检测，检测时间：孕周五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）姓名：性别：男、女出生日期：年月日出生体重：克出生身长：.厘米随访情况：随访中、已失访存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日预防接种情况：未接种、乙肝疫苗第一针、卡介苗、不详六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：用药、未用药（跳至“报告单位（盖章）处”）开始用药时间：年月日，停止用药时间：年月日药物名称：++，漏服情况：未漏服、漏服次报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日

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备注（非必填）：孕产妇编号：□□□□□□□□□□□□□□□□儿童编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

表3Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

孕产妇姓名：身份证号：.儿童姓名：性别：男、女出生日期：年月日民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他现住址（详填）：乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话（非必填）：随访日期：年月日儿童月龄：月随访人姓名：一、感染妇女情况

（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因

（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因、不详

（三）转介服务：未提供、提供，转介原因，转介机构（四）避孕情况：未避孕、不详避孕，避孕方法（可多选）：安全套、宫内节育器、口服避孕药、不详、其他开始应用避孕方法时间：年月二、儿童情况

（一）随访情况：随访、未随访、已失访，失访原因（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日

（三）转介服务：未提供、提供，转介原因1，转介机构1转介原因2，转介机构2（四）生长发育：体重：不详、.千克，年龄别体重评价：下中上身长：不详、.厘米，年龄别身长评价：下中上身长别体重评价：下中上（五）喂养方式：纯母乳喂养、人工喂养、混合喂养、其他（六）辅食添加：未添加、已添加，月龄开始添加（七）疾病情况（多选）：未发现、病理性黄疸、上呼吸道感染、病理性腹泻、肺炎、贫血、

佝偻病、中重度营养不良、不详、其他

（八）相关症状（多选）：未发现、间歇或持续性发热、持续性咳嗽、皮疹、全身性淋巴结肿大、口、咽部念珠菌感染、肝脾肿大、不详、其他（九）预防接种情况：

卡介苗：未接种、接种、不详乙肝疫苗：未接种、接种，（第1/2/3针）、不详脊髓灰质炎疫苗：未接种、接种，（第1/2/3剂）、不详麻疹疫苗：未接种、接种、不详百白破混合制剂：未接种、接种，（第1/2/3针）、不详其他：未接种、接种，、不详（十）HIV检测：未检测（跳至（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎处）

已检测，检测时间：年月日

（十一）HIV检测结果：阴性、阳性、不确定、不详、其他（十二）HIV检测方法（多选）：DNAPCR或其他早期诊断、抗体筛查、抗体确认试验、不详、其他

（十三）预防应用复方新诺明：

未应用、应用，开始时间：年月日是否停药：否、是，停止时间：年月日，

停止原因________________________

（十四）备注（非必填）：报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年

月日编号：□□□□□□□□□□□□□□□□

表4Ⅰ、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）

一、基本情况姓名：身份证号：.出生日期：年月日（如出生日期不详，实足年龄：岁）民族：汉、壮、满、回、苗、维吾尔、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小学、初中、高中（含中专、职业高中、技工学校等）、大专或大学、硕士及以上、不详职业：学生（研究生、大学、中学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、农民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详婚姻状况：未婚、已婚（初婚、再婚）、同居、离婚、丧偶孕产情况：孕次、产次、现有子女数本次妊娠末次月经时间：年月日，预产期：年月日，初检孕周：周现住址（详填）：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）户口所在地：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）工作单位：联系电话（非必填）：二、梅毒感染相关情况诊断梅毒感染时期：婚前检查、人工流产、引产、孕期、产时、产后、其他诊断梅毒感染时间：年月日最可能的梅毒感染途径：性传播、血液传播、母婴传播、不详、其他___________________相关危险因素（多选）：与梅毒感染配偶或男友的性生活、多性伴、商业性行为、输血或使用血制品、纹身或穿耳等身体刺伤、意外伤害、职业暴露、医源性感染、不详、其他丈夫/性伴梅毒检测情况：检测、未检测、不详丈夫/性伴梅毒检测结果：阳性、阴性、不详丈夫/性伴梅毒检测时间：年月日、不详三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况梅毒螺旋体抗原血清学试验：未检测、检测，检测方法及时间：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）检测时间：年月日酶联免疫吸附试验（简称ELISA）检测时间：年月日梅毒螺旋体血凝试验（简称TPHA）检测时间：年月日梅毒螺旋体IgM抗体检测检测时间：年月日梅毒快速检测检测时间：年月日其他________________________滴度结果：1：检测时间：年月日非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测：未检测、检测，检测方法及时间：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）滴度结果：1：，检测时间：年月日其他________________________滴度结果：1：，检测时间：年月日暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：未检测、检测，检测时间：年月日

14

报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日备注（非必填）：孕产妇编号：□□□□□□□□□□□□□□□□儿童编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

表4II、梅毒感染产妇及所生儿童随访登记卡（保密）

省（自治区、市）县（市、区）医院（妇幼保健院）梅毒感染孕产妇/母亲姓名：身份证号：.现住址（详填）：市乡（镇、街道）村（门牌号）；联系电话：一、孕产妇本次妊娠及分娩情况妊娠结局：分娩、自然流产,孕周：周、人工终止妊娠，终止妊娠孕周：周、其他是否失访：未失访、已失访，失访时期：孕周或产后周分娩日期：年月日分娩方式：阴道顺产、阴道助产、择期剖宫产、急诊剖宫产、不详分娩胎数：单胎、双胎、三胎、其他孕产妇结局：存活、死亡，死亡原因、不详围产儿转归：活产、死胎、死产、七天内死亡、不详围产儿异常情况（多选）：无、早产或低出生体重、围产期肺炎、新生儿窒息、出生缺陷、其他二、孕产妇梅毒药物应用情况：用药、未用药治疗疗程：个，首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔：周治疗药物（多选）：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他用药时期（多选）：孕早期、孕中期、孕晚期、产时是否规范治疗：是、否用药详细信息：第一个疗程开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U/次或g/日）第二个疗程开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U/次或g/日）第三个疗程开始用药孕周：孕周，药物名称：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素、其他持续用药次（天）数：次（天），用药剂量（万U/次或g/日）三、梅毒检测情况：孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）滴度结果：1：，检测时间：年月日其他滴度结果：1：，检测时间：年月日所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）滴度结果：1：，检测时间：年月日甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）滴度结果：1：，检测时间：年月日性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）滴度结果：1：，检测时间：年月日其他滴度结果：1：，检测时间：年月日

四、梅毒感染孕产妇所生儿童情况姓名：性别：男、女出生体重：克出生身长：.厘米（一）随访情况：未失访、失访，失访原因（二）存活情况：存活、死亡，死亡原因，死亡时间：年月日（三）相关症状（多选）：未发现、水泡-大疱，红斑，丘疹，扁平湿疣、鼻炎或喉炎、全身性淋巴结肿大骨髓炎，骨软骨炎及骨膜炎、贫血、肝脾肿大、不详、其他（四）梅毒检测结果：未检测、阴性、阳性、不确定、不详、其他（五）是否需要进行预防性治疗是否（六）是否接受预防性治疗是否（七）儿童梅毒感染状态：诊断先天梅毒、排除梅毒感染（八）诊断为先天梅毒的依据（多选）出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验滴度高于母亲分娩前滴度的4倍；暗视野显微镜检查到梅毒螺旋体或梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳，或滴度上升且有临床症状；随访至18月龄时梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。（九）诊断时间：年月日（十）是否进行先天梅毒治疗是否（十一）备注（非必填）：报告单位（盖章）：报告医生：联系电话：填报日期：年月日

四、艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女登记卡（保密）填卡说明

（一）本登记卡中，未标明—非必填‖的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。（二）本登记卡中，未标明—多选‖的选择题，一律为—单选‖。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填—0‖。月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写—15‖日。（四）编号：

第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；

第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；

第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。

每个婚检妇女、每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。（五）省（区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填写，注意与编码第一、二、三部分内容一致。

表3Ⅰ艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女基本情况登记卡

一、基本情况姓名：请填写艾滋病病毒感染孕产妇/婚检妇女的姓名，与身份证（或户口本、

军官证等有效证件）上的姓名一致。

身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。

如果确实无法获得身份证号，则：

前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；第7-10位填写出生年份；第11-12位填写出生月份；第13-14位填写出生日期；

第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997

等。

出生日期：请填写公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。

民族：请在相应民族前划—√‖。如选择其他，请详细说明。

文化程度：请在相应文化程度前划—√‖。文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教

育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。文盲/半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肆业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写—初中‖；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写—高中‖；大专或大学：指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肆业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的，也填写—大学或大专‖；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。

职业：请在相应职业前划—√‖。

婚姻状况：请填写本次接受预防艾滋病母婴传播服务时的婚姻状况。未婚：指从

未结过婚。已婚：指办理了国家法律婚姻登记手续，并且没有离异或丧偶。其中，初婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同居：未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活。离婚：因各种原因，夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。丧偶：配偶去世未再婚。

孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28周后妊

娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。

现住址：请详细填写孕产妇/婚检妇女现居住地址，具体到门牌号。

户口所在地：请详细填写孕产妇/婚检妇女的户口所在地址，具体到门牌号。工作单位：请填写孕产妇/婚检妇女的工作单位名称，如果没有工作单位，请填写—无‖。

联系电话：请填写孕产妇/婚检妇女的联系方式。

孕产妇/妇女属于：请在相应的类别前划—√‖，用于标识孕产妇/妇女现住地址与医

疗助产机构所在辖区的关系。

二、艾滋病病毒感染相关情况

确认艾滋病病毒感染时期：被确认感染艾滋病病毒的时期。若选择其他，请具体

说明。

确认艾滋病病毒感染具体时间：尽可能填写孕产妇/妇女被确认感染艾滋病病毒的

具体时间。月份不详时，填写“07”月。日期不详时，填写—15‖日。

本次妊娠前是否已知HIV感染（仅感染孕产妇填写）：请在相应选项前划—√‖。如

在本次妊娠前已知HIV感染者，请计算本次妊娠为确认HIV感染后的第几次妊娠。

最可能的艾滋病病毒感染途径：根据艾滋病病毒感染孕产妇/妇女的高危行为和危

险因素判断其可能性最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。

注射毒品：包括静脉或肌肉等注射毒品，特别是有过共用注射器经历的，不

包括单纯口吸、鼻吸等不刺破皮肤、粘膜的吸毒方式。

性传播：指通过与异性之间的性接触传播。采血（浆）：指献血/血浆等。

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输血/血制品：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。

母婴传播：指艾滋病感染孕产妇通过妊娠、分娩、母乳喂养等过程使其所娩

儿童被感染。

职业暴露：指实验室、医护、预防保健等有关人员，在从事艾滋病防治工作

及相关工作的过程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤传播。

不详：指感染途径无法判断。

其他：上述未列举，但可能造成艾滋病病毒传播的接触史。如在此选项

前划—√‖，应在后面空白处进行说明。

相关危险行为：可多选，请在适合的选项前划—√‖。若选择其他，请具体说明。与HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被确认为艾滋病病毒

抗体阳性。

多性伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。商业性行为：指卖淫或嫖娼性行为。注射吸毒：同前所述。

有偿采供血：指有偿地献（供）血或血浆。输血或使用血制品：同前所述。

纹身或穿耳等身体刺伤：指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。意外伤害：指可能造成感染的意外的伤害。

职业暴露：同前所述。

医源性感染：因为就医、就诊（包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操作

和各类手术）而受到感染。

三、丈夫/性伴情况

姓名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超过1人，可另附该张表格上报。出生日期：请尽可能填写丈夫或性伴的出生日期。如确实无法获得，请填写实足年龄。

民族：请在相应的民族前划—√‖。如选择其他，请详细说明。文化程度：请在相应文化程度前划—√‖。具体说明同前。职业：请在相应职业前划—√‖。

HIV检测情况：请在相应选项前划—√‖。选择不详或未检测者跳到—相关危险行为

（多选）‖处。尽可能填写其确认感染时间，具体说明同前。

最可能的艾滋病病毒感染途径：请在相应感染途径前划—√‖。具体说明同前。其

中，

异性传播：指通过与异性之间的性接触传播。同性传播：指通过与同性之间的性接触传播。

相关危险行为：多选，请在相应选项前划—√‖。具体说明同前。多性伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性/同性性伴。同性性行为：指与同性之间的性行为。

四、本次接受预防艾滋病母婴传播服务情况

本次接受预防艾滋病母婴传播服务的时期：请根据本次接受服务的时期，在相应

选项前划—√‖。若婚前检查的妇女怀孕，则按孕妇登记，在—孕期‖选项前划—√‖，按孕妇要求填报相关个案登记卡。

艾滋病检测前咨询情况：请在相应选项前划—√‖。艾滋病检测后咨询情况：请在相应选项前划—√‖。报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系电话：请填写填报单位联系电话。填报日期：指填写本登记卡的日期。

备注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

婚检妇女完成本登记卡即结案。

表3Ⅱ、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡

姓名：请填写艾滋病病毒感染孕产妇的姓名，与表3Ⅰ的姓名一致。身份证号：与表3Ⅰ的身份证号一致。

一、本次妊娠及孕产期保健情况

本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的

第一天。

预产期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：

末次月经第一天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即为预产期的日期。应用公历日期计算。

初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月

经时间开始计算。

妊娠结局：请在相应选项前划—√‖。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿

及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择其他，请详细说明。

是否失访：请在相应选项前划—√‖。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产

后周数。

妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。

孕产期异常情况（多选）：请在相应选项前划—√‖，疾病需经过乡级（含）以上医

疗卫生机构诊断。若选择其他，请具体说明。

分娩方式：请在相应选项前划—√‖。阴道产指从阴道分娩，包括阴道顺产和阴道

助产；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产以后的剖宫产。

分娩时间：指胎儿娩出的时间。阴道产填写总产程。孕周以及总产程的计算同前

所述。

分娩地点：请在相应选项前划—√‖。若选择其他，请具体说明。产科操作：请在相应选项前划—√‖，若选择其他，请详细说明。会阴裂伤：请在相应选项前划—√‖。

分娩胎数：请在相应选项前划—√‖，若选择其他，请详细说明。孕产妇结局：请在相应选项前划—√‖。死亡原因请按照—居民死亡医学证明书‖要求

填写直接致死疾病名称。

以下涉及多胎围产儿及婴儿的信息，可另附该表上报。

围产儿转归：请在相应选项前划—√‖。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，

有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在—活产‖选项前划—√‖。

围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划—√‖。疾病需经过乡级（含）以上医

疗卫生机构诊断。若选择其他，请详细说明。

随访情况：请根据孕期随访次数填写相应的数字。如果没有随访，请填写—00‖或

—0‖。

二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况

请根据孕产妇应用抗艾滋病病毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“三、孕产妇复方新诺明用药情况”处。

开始用药时间：请在相应选项前划—√‖。若孕期开始用药，请填写相应的孕周，

孕周的计算同前所述。孕期指妊娠至临产前；产时指临产开始至分娩结束（胎儿胎盘娩出），若分娩方式为—择期剖宫产‖，则从剖宫产前2小时开始计算；产后指分娩结束以后。

药物名称：请填写应用药物的3位缩写名称，注意填写每一个用药时期具体应用

药物的名称，而不是填写整个孕期、产时及产后用药方案中的所有药物。常用药物缩写包括：齐多夫定AZT，奈韦拉平NVP，拉米夫定3TC，依非韦伦EFV，去羟肌苷ddI，司他夫定d4T，茚地那韦IDV，克力芝LPV/r，替诺福韦TDF，恩曲他滨FTC，等。分孕期、产时、产后三个时期填写，各时期说明如前所述。

漏服情况：请在相应选项前划—√‖。分孕期、产时、产后三个时期（各时期说明

同前所述）填写，若有漏服，请填写该时期具体漏服的总次数。

停止用药情况：请在相应选项前划—√‖。若已停药，请填写具体停药时间，各时

期说明及孕周的计算同前所述。

三、孕产妇复方新诺明用药情况请根据孕产妇复方新诺明用药情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“四、孕产妇相关检测情况”处。

开始用药时间：请在相应选项前划—√‖。若孕期开始用药，请填写相应的孕周，

孕周的计算

同前所述。孕期指妊娠至临产前；产时指临产开始至分娩结束（胎儿

胎盘娩出），若分娩方式为—择期剖宫产‖，则从剖宫产前2小时开始计算；产后指分娩结束以后。

停止用药情况：请在相应选项前划—√‖。若已停药，请填写具体停药时间，各时

期说明及孕周的计算同前所述。

四、孕产妇相关检测情况

请根据孕产妇孕产期检测情况，在相应选项前划“√”。检测孕周/时间：填写相应的数字。孕周的计算同前所述。

检测结果：请按照本登记卡要求的检测结果单位填写相应的数值。某项未进行检

测的，请以—/‖填写。梅毒、乙肝及丙肝的检测情况及检测结果，请在相应选项前划—√‖。

五、新生婴儿情况

如分娩多个新生婴儿，请另附该表分别填报。

姓名：请填写感染产妇分娩婴儿的姓名，与“出生医学证明”的姓名一致。

如果尚未取名，请描述为—感染产妇姓名+之子/女‖。

性别：请在相应性别前划—√‖。如果两性畸形，选择显性的那个性别。出生日期：请填写婴儿出生的公历日期。出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。随访情况：请在相应选项前划—√‖。

存活情况：请在相应选项前划—√‖。若新生婴儿死亡，请按照—居民死亡医学证明

书‖填写要求填写直接致死疾病名称。

预防接种情况：请在相应选项前划—√‖。

六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况如分娩多个新生婴儿，请另附该表分别填报。

请根据新生婴儿应用抗艾滋病病毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用

药”，跳至“报告单位（盖章）”处。

开始/停止用药时间：请填写相应的公历日期。

药物名称：请填写应用药物的3位缩写名称。常用药物缩写如前所述。漏服情况：请在相应选项前划—√‖。若有漏服，请填写具体漏服的总次数。

报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系电话：请填写填报单位联系电话。填报日期：指填写本登记卡的日期。

备注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

表3Ⅲ、艾滋病病毒感染产妇及所生儿童随访登记卡

要求在儿童满1、3、6、9、12和18个月时为艾滋病病毒感染孕产妇/母亲及所生儿童提供随访服务，每次随访填写一张本卡。

孕产妇编号：请填写艾滋病感染孕产妇/儿童母亲的编号，注意与表3Ⅰ、表3

Ⅱ艾滋病病毒感染孕产妇的编号一致。

儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与艾滋病感染孕产妇/母亲编号一致。

最后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若为单胎，填—1‖；若为多胎，则第一胎婴儿填—1‖、第二胎婴儿填—2‖，以此类推。

孕产妇姓名：请填写艾滋病感染孕产妇/儿童母亲的姓名，与表3Ⅰ、表3Ⅱ艾

滋病病毒感染孕产妇的姓名一致。

身份证号：请填写艾滋病感染孕产妇/儿童母亲的身份证号，与表3Ⅰ、表3Ⅱ

艾滋病病毒感染孕产妇身份证号一致。

儿童姓名：请填写儿童的姓名。具体填写方法同前所述。性别：请在相应选项前划—√‖，具体填写方法同前所述。

出生日期：请填写婴儿出生的公历日期，与表3Ⅱ婴儿出生日期一致。民族：填写方法同前所述。现住址：填写方法同前所述。联系电话：填写方法同前所述。

随访日期：请填写进行随访的日期。

儿童月龄：请填写随访时婴儿的实足月龄。随访人姓名：请填写随访人姓名。一、感染妇女情况

随访情况：请在相应选项前划—√‖。如已失访，请填写失访原因。存活情况：请在相应选项前划—√‖，具体填写方法同前所述。

转介服务：请在相应选项前划—√‖。如果提供了转介服务，请具体说明转介原因

及转介机构。

避孕情况：请在相应选项前划—√‖。若选择其他避孕方法，请具体说明。

二、儿童情况

随访情况：填写方法同前所述。如已失访，请填写失访原因。存活情况：填写方法同前所述。转介服务：填写方法同前所述。

生长发育：请按登记卡单位填写相应的数值。年龄别体重、年龄别身长及身长别

体重的评价按照世界卫生组织儿童生长发育标准（201*年版）进行。年龄别体重、年龄别身长及身长别体重若低于2个标准差（

预防接种情况：请根据儿童预防接种情况，在相应选项前划—√‖。如接种了其他

疫苗，请详细描述。如果婴儿预防接种疫苗的种类不同于国家免疫规划中疫苗的种类，请详细说明。例如，如果婴儿接种了灭活的脊髓灰质炎疫苗，需要详细说明。

HIV检测：请在相应选项前划—√‖。若已检测，请填写具体日期。若未检测，跳

至—（十三）应用复方新诺明预防卡氏肺孢子虫肺炎‖处。

HIV检测结果：请在相应选项前划—√‖。若选择其他，请具体说明。HIV检测方法（多选）：请在相应选项前划—√‖。若选择其他，请具体说明。预防应用复方新诺明：请在相应选项前划“√”。如已停药，请填写停药时间和停

药原因。

备注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。如果婴儿为母乳

喂养，且持续应用抗病毒药物，请在此处填写是否仍在用药、药物漏服情况及停药时间。

报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系电话：请填写填报单位联系电话。填报日期：指填写本登记卡的日期。

五、梅毒感染孕产妇登记卡（保密）填卡说明

（一）本登记卡中，未标明—非必填‖的项目均为必须填写项（跳转项目除外）。（二）本登记卡中，未标明—多选‖的选择题，一律为—单选‖。

（三）本登记卡中所有的日期均为公历日期，年份4位、月份2位、日期2位。若月份或日期不足2位时，则月份或日期的第1位填—0‖。月份、日期均不详时，填写“07”月“01”日；已知年份、月份，仅日期不详时，填写—15‖日。（四）编号：

第一部分，6位，行政区划代码，按国家统计局公布标准执行；

第二部分，3位，医院助产机构编码，由当地卫生局统一编制；第三部分，4位，填报年度编码，填写填报所属年份；

第四部分，3位，个人顺序编码，按每个医疗助产机构填报顺序依次编码。

每个孕产妇的每一次妊娠须对应一个唯一的编号。（五）省（自治区、市）、县、医院（妇幼保健院）：请据实填写，注意与编码第一、二、三部分内容一致。

表4Ⅰ梅毒感染孕产妇基本情况登记卡

一、基本情况

姓名：请填写梅毒感染孕产妇的姓名，与身份证（或户口本、军官证等有效

证件）上的姓名一致。

身份证号：必须填写，既可填写18位身份证号码，也可填写15位身份证号码。

如果确实无法获得身份证号，则：

前6位填写填报县（市、区）的行政区划代码；第7-10位填写出生年份；第11-12位填写出生月份；

第13-14位填写出生日期；

第15-18位填写：自9999开始依次逆序编写，如9999，9998，9997

等。

出生日期：请填写公历出生的年月日。如确实无法获得，请填写周岁。民族：请在相应民族前划—√‖。如选择其他，请详细说明。

文化程度：请在相应文化程度前划—√‖。文化程度是指孕产妇/妇女接受国内外教

育所取得的最高学历或现有文化水平所相当的学历。文盲/半文盲：指不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条的人；小学：指接受最高一级教育为小学程度的毕业、肆业生，也包括没有上过小学，但识字超过1500个，能阅读

通俗书报，能写便条，达到扫盲标准的人；初中：指接受最高一级教育为初中程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于初中的，填写—初中‖；高中：指接受最高一级教育为普通高中、职业高中及中专程度的毕业、肆业及在校生，技工学校，相当于高中的，填写—高中‖；大专或大学：指接受最高一级教育为大学专科或本科的毕业、肆业及在校生，通过自学经过国家统一举办的自学考试取得大学专科或本科证书的，也填写—大学或大专‖；硕士及以上：指接受最高一级教育为硕士研究生及以上的毕业及在校生。

职业：请在相应职业前划—√‖。

婚姻状况：请填写本次接受预防艾滋病母婴传播服务时的婚姻状况。未婚：指从

未结过婚。已婚：指办理了国家法律婚姻登记手续，并且没有离异或丧偶。其中，初婚指第一次结婚；再婚指离婚或丧偶后再次结婚。同居：未办理国家法律婚姻登记手续，但同居共同生活。离婚：因各种原因，夫妻双方已解除婚姻关系者并且未再婚。丧偶：配偶去世未再婚。

孕产情况：孕次：填写所有的妊娠次数（含本次）；产次，填写既往满28周后妊

娠终止的次数，不考虑妊娠终止方式及妊娠结局（不含本次）。

本次妊娠末次月经时间：请填写公历日期。末次月经时间指最后一次月经来潮的

第一天。

预产期：请根据本次妊娠末次月经时间计算并填写预产期。预产期计算公式：

末次月经第一天的月份数减3（或月份数≤3时加9），日期数加7即为预产期的日期。应用公历日期计算。

初检孕周：请填写孕产妇第一次接受孕产期保健的时间。孕周自本次妊娠末次月

经时间开始计算。

现住址：请详细填写孕产妇现居住地址，具体到门牌号。

户口所在地：请详细填写孕产妇的户口所在地址，具体到门牌号。

工作单位：请填写孕产妇的工作单位名称，如果没有工作单位，请填写—无‖。联系电话：请填写孕产妇的联系方式。

二、梅毒感染相关情况

诊断梅毒感染时期：被确诊感染梅毒的时期。若选择其他，请具体说明。

诊断梅毒感染时间：尽可能填写孕产妇被确诊感染梅毒的具体时间。月份不详时，

填写“07”月。日期不详时，填写—15‖日。

最可能的梅毒感染途径：根据梅毒感染孕产妇的高危行为和危险因素判断其可能

性最大的感染途径。若选择其他，请具体说明。

性传播：指通过与异性之间的性接触传播。血液传播：指输受过全血/成份血/血浆/血制品等。

母婴传播：指梅毒感染孕产妇通过妊娠、分娩等过程使其所娩儿童被感染。不详：指感染途径无法判断。

其他：上述未列举，但可能造成梅毒传播的接触史。如在此选项前划—√‖，

应在后面空白处进行说明。

相关危险行为：可多选，请在适合的选项前划—√‖。若选择其他，请具体说明。与梅毒感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被确诊为梅毒感染。多性伴：指非商业性的有一个或多个非婚异性性伴。商业性行为：指卖淫或嫖娼性行为。输血或使用血制品：同前所述。

纹身或穿耳等身体刺伤：指纹身或穿耳等使用锐器刺伤皮肤的行为。意外伤害：指可能造成感染的意外的伤害。

职业暴露：同前所述。

医源性感染：因为就医、就诊（包括手术、口腔、内窥镜等所有侵入性操作

和各类手术）而受到感染。

丈夫/性伴梅毒检测情况及检测结果：请在相应选项前划—√‖。选择不详或未检测

者跳到—三、孕产妇本次妊娠梅毒检测情况‖处。尽可能填写其确诊感染时间，具体说明同前。

三、孕产妇本次妊娠梅毒诊断检测情况

梅毒螺旋体抗原血清学试验：请根据本次接受梅毒螺旋体抗原血清学试验的检测

情况，在相应选项前划—√‖。未检测者，跳到“非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测”处。检测方法包括：梅毒螺旋体颗粒凝集试验（简称TPPA）、酶联免疫吸附试验（简称ELISA）、梅毒螺旋体血凝试验（简称TPHA）、梅毒螺旋体IgM抗体检测、梅毒快速检测方法或其他检测方法，同时填写所选检测方法的检测时间。

非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测：请根据本次接受非梅毒螺旋体抗原血清

学试验定量检测的结果报告单，在相应选项前划—√‖。试验方法包括：快速血浆反应素环状卡片试验（简称RPR）、甲苯胺红血清不需加热试验（简称TRUST）、性病研究实验室玻片试验（简称VDRL）或其他检测方法。同时填写所选检测方法的滴度结果和相应的检测时间。

暗视野显微镜梅毒螺旋体检测：请在相应的选项前划—√‖，并填写检测时间。

报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系电话：请填写填报单位联系电话。填报日期：指填写本登记卡的日期。

备注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

表4Ⅱ、梅毒感染孕产妇及所生儿童随访登记卡（保密）

孕产妇编号：请填写梅毒感染孕产妇/儿童母亲的编号，注意与表4Ⅰ梅毒感染

孕产妇登记卡的编号一致。

儿童编号：前4段编号（即编号的前16位）与梅毒感染孕产妇/母亲编号一致。

最后1位按本次分娩婴儿出生的次序填写：若为单胎，填—1‖；若为多胎，则第一胎婴儿填—1‖、第二胎婴儿填—2‖，以此类推。梅毒感染孕产妇所生儿童，每个儿童分别填报一张本登记卡。

梅毒感染孕产妇/母亲姓名：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的姓名，与表4Ⅰ梅毒

感染孕产妇登记卡的姓名一致。

身份证号：请填写梅毒感染孕产妇/母亲的身份证号，与表4Ⅰ梅毒感染孕产妇

身份证号一致。

现住址：填写方法同前所述。

一、孕产妇本次妊娠及分娩情况

妊娠结局：请在相应选项前划—√‖。分娩指妊娠满28周（196日）及以后，胎儿

及其附属物从母体娩出。自然流产指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，无人为因素情况下，妊娠终止。人工终止妊娠指，妊娠不足28周、胎儿体重不足1000克，人为干预的妊娠终止。如选择自然流产或人工终止妊娠，请填写相应的孕周，如选择其他妊娠结局，请详细说明。

是否失访：请在相应选项前划—√‖。失访时期请填写最后一次随访时的孕周或产

后周数。

妊娠结局为“自然流产”、“人工终止妊娠”或“其他”者，不必填写本登记卡的其余部分，填写完“是否失访”后，跳至“报告单位”处，并结案。

分娩日期：指胎儿娩出的日期。

分娩方式：请在相应选项前划—√‖。阴道顺产指从阴道自然娩出；阴道助产指通

过产钳、胎头吸引等方式由阴道娩出；择期剖宫产指临产前的剖宫产；急诊剖宫产指临产及临产以后的剖宫产。

分娩胎数：请在相应选项前划—√‖，若选择其他，请详细说明。孕产妇结局：请在相应选项前划—√‖。死亡原因请按照—居民死亡医学证明书‖要求

填写直接致死疾病名称。

围产儿转归：请在相应选项前划—√‖。活产指，妊娠28周后，胎儿脱离母体时，

有过四种生命现象（包括呼吸、心跳、随意肌收缩和脐带搏动）之一者；死胎指，妊娠28周后胎儿在子宫内死亡；死产指，胎儿在娩出过程中死亡；新生儿七天内死亡（即早期新生儿死亡）指，活产儿在出生后未满7天死亡。若发生七天内死亡，则无需在—活产‖选项前划—√‖。

围产儿异常情况（多选）：请在相应选项前划—√‖。疾病需经过乡级（含）以上医

疗卫生机构诊断。若选择其他，请详细说明。

二、孕产妇梅毒药物应用情况

请根据孕产妇应用治疗梅毒药物的情况，在相应选项前划“√”。若“未用药”，跳至“三、梅毒检测情况”处。

治疗疗程：根据孕产期保健手册、门诊日志或病历记录，计数梅毒感染孕产妇接

受梅毒治疗的疗程数。

首个治疗疗程与最后一个治疗疗程之间间隔：指梅毒感染孕产妇接受最后一个梅

毒治疗疗程的开始孕周与接受首个梅毒治疗疗程的开始孕周之间的差值。孕周计算方法同前所述。

治疗药物（多选）：本题为多选，请填写梅毒感染孕产妇接受过的所有梅毒治疗

药物名称，具体药物包括：普鲁卡因青霉素G、苄星青霉素G、头孢曲松、红霉素等，应用其他药物，请具体填写药物名称。

用药时期（多选）：本题为多选，请在各治疗疗程所处时期选项前分别划—√‖。孕

早期指从妊娠开始到妊娠12周末；孕中期指从妊娠13周期到27周末；孕晚期指从妊娠28周起至临产前；产时指从临产开始至分娩结束（胎儿胎盘娩出）。孕周计算方法同前所述。

是否规范治疗：根据治疗疗程及间隔时间、治疗药物、持续时间及用药剂量等综

合判断。规范治疗指梅毒感染孕妇在孕期接受了全程、足量的青霉素治疗。在相应的选项前划—√‖。

用药详细信息：

第一个疗程：填写第一个疗程开始用药的孕周，在相应的药物名称前划—√‖，填

写持续用药次（天）数以及用药剂量。孕周计算同前所述。

第二个疗程：填写方法同第一个疗程的填写方法。第三个疗程：填写方法同前所述。三、梅毒检测情况

孕产妇分娩前或孕晚期非梅毒螺旋体抗原血清学试验：填写梅毒感染孕产妇在分

娩前或孕晚期接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划—√‖。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。

所生婴儿出生后非梅毒螺旋体抗原血清学试验：填写梅毒感染产妇所生婴儿出生

后接受非梅毒螺旋体抗原血清学试验的情况，请在相应的检测方法前划—√‖。同时填写所选检测方法的滴度结果及检测时间，具体说明同前。

四、梅毒感染孕产妇所生儿童结局情况

姓名：请填写儿童的姓名，应与“出生医学证明”的姓名一致。如果尚未取

名，请描述为“感染孕产妇姓名+之子/女”。

性别：请在相应性别前划—√‖。如果两性畸形，选择显性的那个性别。出生体重：请填写相应数值，出生体重指婴儿出生1小时内的体重，单位为“克”。出生身长：请填写婴儿出生1小时内的身长厘米数值。

随访情况：请在相应选项前划—√‖。如已失访，请填写失访原因。

存活情况：请在相应选项前划—√‖。如梅毒感染产妇所生儿童已死亡，请填写死

亡原因及死亡时间，要求填写具体的年、月、日。

相关症状（多选）：请根据儿童家属主诉及查体所见，在相应选项前划—√‖。若选

择其他，请具体说明。

梅毒检测结果：请在相应选项前划—√‖。若选择其他，请具体说明。

是否需要进行预防性治疗：请在相应选项前划—√‖。儿童预防性治疗指征：孕期

未接受规范性治疗（包括孕期未接受全程、足量的青霉素治疗、非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗）的梅毒感染孕产妇所生的儿童；出生时梅毒螺旋体抗原血清学试验和非梅毒螺旋体抗原血清学试验均阳性，但后者滴度不高于母亲分

娩前滴度的4倍和没有临床表现的儿童。

是否接受预防性治疗：请在相应选项前划—√‖。

儿童梅毒感染状态:请在相应选项前划—√‖。如“排除梅毒感染”，跳至“是否进

行先天梅毒治疗”处。

诊断为先天梅毒的依据（多选）：请在相应选项前划—√‖。诊断时间：请填写确诊儿童先天梅毒感染的具体时间。是否进行先天梅毒治疗：请在相应选项前划—√‖。

备注：可填写一些文字信息，以补充登记卡中未尽的事项。

报告人及报告单位信息报告单位（盖章）：请填写报告单位的名称，并盖章。报告医生：请填写报告医生的姓名。联系电话：请填写填报单位联系电话。填报日期：指填写本结案登记卡的日期。

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