201*.第一季度医疗质量分析报告
罗源县医院
201*年第1季度
医疗质量、病案质量管理分析报告
医疗质量、病案质量管理委员会：
一、近期医疗质量及安全管理工作概述
（一）加强医疗质量及安全管理体系
年初，院部针对医疗组织管理、病历及处方质量、医疗安全等相关方面的工作，做了统一部署与安排。进一步明确了医疗质量管理网络中，各层级的功能和职责。医务科也以召开会议及发放通知等形式重申了有关质量管控程序、标准等方面的具体要求。
（二）加强了服务要素准入的管理，旨在严控医疗人员、技术和药品等质量要素准入和审批。本季度医务科曾多次组织了核心制度以及有关法规、规范的培训和考试，对医师定期考核等准入后监管机制也进行了常态化维护。
（三）根据部署，职能部门对各项重点工作实施大力推进。一是加快人才储备建设，并落实医师定期考核工作制度；二是有效加强医疗质量控制和评价工作，目前医务科、质控办的考察范围基本覆盖了各主要学科。采用定期督查与随机抽检的方式，对临床医疗片区及相关辅助科室进行质量考核；三是扩大临床路径管理成果，201*年依据我院实际情况，临床路径管理委员会将考虑对临床路径目录进行调整，以适应新形势的需要。
1质控办（编）罗源县医院
（四）把综合监督和专项整治活动有机结合。医务科、质控办加强了对抗菌药物临床应用专项整治及单病种临床路径管理的监管力度，有力促进了我院医疗质量安全管理工作。
二、第一季度基本医疗指标分析
指标一月份二月份三月份1、门诊诊断与出院诊断符合率2、入院诊断与出院诊断符合率3、住院三日确诊率4、病房治愈好转率5、病床使用率6、出院病人平均住院日7、病床周转次数（月）8、门急诊工作量（人次）9、出院人次10、手术台数纵观一季度基本医疗指标完成情况，仍然维持在较高水平。与去年同期相比。。。。。
10.80.60.40.20一月份二月份三月份门诊诊断与出院诊断符合率入院诊断与出院诊断符合率住院三日确诊率病房病床使用率出院病人平均住院日病床周转次数门急诊工作量出院人次手术台数
三、存在的问题和下一步工作建议
（一）我院医疗质量及安全管理的体系已经建立，但有待进一步健全。当前，医院的医疗质量管理现状与医疗服务管理需求仍有一定的差
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距，决策层有必要对我院医疗管理法规体系和技术规范体系进行总体设计，并根据具体发展情况和管理的实际需求进行动态调整和完善。（二）医疗质量管理有待提升。应当进一步加强医院质量管理和内涵建设，严格按法律、法规、规章、临床诊疗规范和技术操作常规开展各类诊疗服务。客观上我院专兼职管理人员明显不足，素质也有待提高，面对新形势下的管理要求，常常显得力不从心。医院在扩张，而且也走得很快。当务之急，需大力加强医院管理人才队伍的建设，帮助医院管理人员尽快掌握医疗质量持续改进的理论、方法，这也符合医院长远发展的利益。
（三）医疗质量安全监管的长效机制尚未真正形成。主要是科室质控小组功能丧失，我们在督查中发现，很多科室医疗质控基本停滞，看不到活动记录。到现在为止，我院全员参与质控的状态还不是很好，执行层依从性差，很多核心制度落实不到位。医疗质量及安全监管的队伍还不健全，预警机制尚处于起步阶段，一些基本的制度落实依然举步维艰。建议进一步构建由质量委员会、职能部门、科室质控小组组成的三位一体医疗质量安全监管体系，总结提炼出行之有效的管理措施，并将其纳入医疗质量持续改进体系。
（四）医务人员队伍素质有待提高。病历书写做为评定医疗质量的重要指标之一，整体提升仍不明显。由于部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉、在日常工作中缺乏自我管理，一些老问题还是没有得到很好地解决，譬如：1、被检病例中，仍有个别医务人员安全意识淡薄，存在侥幸心理，未在第一时间完善病历书写。
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病历、病程记录以及其他医疗文书书写不及时，或未按要求及时审签等；2、知情同意不完备；3、医嘱开具不规范、缺上级医师签名；4、围手术期管理不完善。如术后病程记录未完成，手术记录、手术安全核查表、手术知情同意单医师（或上级）缺签字等。应该说，病历书写质量如何有效提升，是目前病案管理工作的难点。
下一步应当结合医改任务，严格落实病历书写规范，加强医疗质量安全管理，以逐步提高我院医务人员的整体水平。除了对科室业务学习和医学继续教育的强调外，务必加强医疗核心制度的掌握与执行，特别是要规范化进行三级医师查房。病历书写要体现三级查房水平，要有可读性、连续性和逻辑性，此项改进要求较高，需专家引导，并靠广大医师共同努力和提高重视度。科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证医疗有效安全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改进。
总之，医疗质控不是仅靠“空喊”就可以解决的，而是一项长期、艰苦的工作；也不是几个管理人员的事情，而是需要广大医师的共同参与，更需要医院领导的重视与大力支持！
质控办（医疗）201*-4-8
4质控办（编）
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