第一季度护理不良事件总结分析及反馈意见
周口协和骨科医院
201*年第一季度护理不良事件
总结分析与反馈意见
时间：201*年4月3日地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：吴丹丹、张智慧、田艳娟、
刘培培、李秋霞、李群燕、宋桂琴、何桂兰、王红艳
内容：各科存在的护理不良事件：
骨一科：病人预术时床头挂禁食牌，病人手术后禁食牌未及时收回。骨二科：为病人记账时出错，多记一天液体。
骨三科：1、护士在为病人做治疗时动作粗鲁，划伤病人的皮肤，造成0.3×3cm
创面。
2、为病人做完青霉素皮试后未及时登记皮试结果。3、治疗室紫外线灯消毒时间（小时计数）登记错误。
手外科：体温计浸泡盒未及时清洗、浸泡。急诊科：发现有过期的注射用水和一次性采血针头。供应室：值班人员在工作时间干私活。
各位护士长针对以上不良事件进行原因分析，并制定整改措施。田艳娟：划伤病人皮肤事件发生后，我科及时召开了护理会议，进行了原因分
析：由于护士工作年限短，工作经验不足，操作时没有考虑到老年人皮肤松弛，动作比较粗鲁，护士未能做到工作要求中的操作轻，导致不良事件的发生。此次事件后，护士长加强对新护士的管理与培训，高年资的护士应对新护士的操作流程进行监督，避免类似事件的再次发生。关于紫外线灯管消毒时间登记错误的原因分析主要是护士工作不认真，未严格三查七对，整改措施：护士加强责任心，护士长加强监管力度。
吴丹丹：我科不良事件的发生原因主要是护士责任心不强，夜班护士和早班护
士进行交班时不认真，未能及时取回。制定整改措施：加强护士责任心，护士长加强监督，指定由夜班护士与早班护士进行交班时取回。
李群燕：护士在工作期间应认真细致，避免疏忽大意，严格执行规章制度，青
霉素皮试后应立即登记结果，避免耽误医生治疗和病人用药。
何桂兰：加强科室护士劳动纪律的管理，护士长加强监管作用。
张智慧：护士工作中无论做什么都应该有责任心，工作认真、仔细，严格执行
三查七对。
李秋霞：各科按规定严格执行，病人测量后的体温计应及时把水银柱甩至最低
点，进行清洗、浸泡、消毒，防止病人与病人之间疾病的交叉感染。
王红艳：我科在进行例行的护理质控检查时发现存在有过期的注射用水和一次
性采血针头，原因：物品包装数量大，科室使用率少，护士未严格执行交接班制度。整改措施：护士严格执行交接班，根据使用量领取物品，护士长加强监管力度。
张兰英：发生护理不良事件的主要原因是护士资历浅，责任心欠缺，护士长未
起到监管作用。在以后的工作中，护士长加强对低年资护士的管理和培训，把隐患杜绝在萌芽时期。
记录者：贾倩倩201*年4月3日
扩展阅读：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
周口协和骨科医院
201*年第二季度护理不良事件
总结分析与预防措施
时间：201*年6月28日15:00地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智
慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
骨一科：患者刘福4月10日入院，诊断右侧粗隆间骨折，入院后3天发现骶尾部皮肤有压伤，尾部约2cm，左侧臀部约4cm，右侧臀部约1cm，的压疮，为炎性侵润期。
手外科：护士在为病人抽血化验血常规时，错抽另外一位病人。ICU：电动吸引器储存瓶的水未及时更换发生变质。二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施
刘培培：护士在为病人抽血常规，错抽病人，是我科的护士，做为该科护士
长从原因分析，也有一定责任，病人上午入院时一个姓名，下午下班前重新更改一个姓名，与同病房一位病人同名不同姓，前班没有给夜班护士交接清楚造成错抽。事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
武晓慧：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
吴丹丹：我科入院一位患者诊断为粗隆间骨折，病人体型较胖，由于骨折疼
痛，入院后被迫体位，不愿配合，入院第3天准备手术，责任护士怀疑已造成皮肤压伤，护理部了解情况后与手术室护士联系，确有压疮发生，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长并填写难免压疮上报表上报护理部，护理部及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
张智慧：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属
沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。
王红艳：护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，
认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
李秋霞：本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护
士长监管到位，发现问题及时解决。
护理部张兰英主任：鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今
后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。
记录：贾倩倩201*年7月6日
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