第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
周口协和骨科医院
201*年第二季度护理不良事件
总结分析与预防措施
时间：201*年6月28日15:00地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智
慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
骨一科：患者刘福4月10日入院，诊断右侧粗隆间骨折，入院后3天发现骶尾部皮肤有压伤，尾部约2cm，左侧臀部约4cm，右侧臀部约1cm，的压疮，为炎性侵润期。
手外科：护士在为病人抽血化验血常规时，错抽另外一位病人。ICU：电动吸引器储存瓶的水未及时更换发生变质。二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施
刘培培：护士在为病人抽血常规，错抽病人，是我科的护士，做为该科护士
长从原因分析，也有一定责任，病人上午入院时一个姓名，下午下班前重新更改一个姓名，与同病房一位病人同名不同姓，前班没有给夜班护士交接清楚造成错抽。事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
武晓慧：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
吴丹丹：我科入院一位患者诊断为粗隆间骨折，病人体型较胖，由于骨折疼
痛，入院后被迫体位，不愿配合，入院第3天准备手术，责任护士怀疑已造成皮肤压伤，护理部了解情况后与手术室护士联系，确有压疮发生，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长并填写难免压疮上报表上报护理部，护理部及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
张智慧：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属
沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。
王红艳：护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，
认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
李秋霞：本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护
士长监管到位，发现问题及时解决。
护理部张兰英主任：鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今
后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。
记录：贾倩倩201*年7月6日
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201*年护理不良事件事件总结分析
未进一步增强护理人员安全意识，消除安全隐患，提高服务质量，降低和防范医疗风险，确保医疗安全。现就将本年度不良事件原因进行分析，提出持续改进措施，使广大护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，增强防范意识，确保患者安全，使我院护理质量持续改进。要求全院护理人员从不良事件中汲取深刻的教训，做到举一反三，避免类似事件的再次发生。具体总结工作如下：一、总体不良事件发生情况：
（一）本季度共有护理不良事件40例，其中压疮3例、跌倒1例、
漏用药3例、投诉3例、输液反应1例、输血反应4例、锐器伤1例、管道脱落6例、错用药5例、其他12例。具体统计如下：
1、本年度护理不良事件分析图表：
一季度二季度三季度四季度压疮跌倒投诉管道锐器输液输血漏用错用其他脱落伤反应反应药药合计与占比2、
本年度护理不良事件季分析图表：
201*年1-12月不良事件统计
90807060504030201*0一季度二季度三季度四季度第一季度第二季度第三季度第四季度3、本年度护理不良事件类型分析图表：
201*年1-12月护理不良事件类型统计
100806040200第一季度第三季度东部西部北部
（二）、201*年各科室护理不良事件上报情况：
内一科：内二科：内三科：外一科：外二科：外三科：妇产科：儿科：急诊儿科：手术室：供应室：ICU：血透室：如图：
100806040200第一季度第三季度东部西部北部
二、护理不良事件原因分析：
1、护士健康教育宣教欠全面，患者或家属文化层次参差不齐，对护理人员健康教育内容理解不全，掌握不牢，甚至根本不重视健康教育内容，抱着侥幸心理。2、护理人员巡视不到位，未严格执行交接班。
3、环节因素：地面凹凸不平（地板胶与地板胶衔接处）。
4、病人及陪护家属缺乏引流管护理常识，对留置管道的目的及重要性不重视。病人的依从性缺乏、情绪不稳定，剧烈咳嗽导致胃管和十二指肠营养管咳出部分后，患者自觉不适后拔出。
5、输血反应详见输血科分析报告（附后）。
6、输液反应详见药事管理委员会分析报告（附后）。
7、护理人员职业暴露详见医院感染管理科分析报告（附后）。三、改进措施：
1、加强专科知识健康宣教，告知病人插管胃管和十二指肠营养管有一定不适，让病人及家属认识到留置管道的目的及重要性，争取其主动配合，当出现意外情况及时报告医务人员。
2、护理人员加强巡视，严格交接班。评估留置胃管和十二指肠营养管存在和潜在的安全风险，当患者出现咳嗽不止、烦躁不按时，及时看护，适当约束，耐心解释。
3、科室护士长定期检查病房内安全设施，对存在的隐患及时反馈，及时维护。4、护理人员在患者入院时详细交代住院须知，告知患者住院期间不允许私自外出等注意事项，及时签订《住院病人梨园责任书》，以免耽误治疗、突发病情变化等严重后果。
5、加强安全护理学习：从思想和法律教育入手，让每位护士重视安全护理，提高责任心。对每例护理不良事件认真分析可能的原因和存在、潜在的隐患，找出改正对策，不断改进护理服务。
护理部
201*年月
附表：安岳县第三人民医院护理不良事件统计表
安岳县第三人民医院护理不良事件统计表
201*年1-12月
序号科室事件名称112345678910111213内一科内二科内三科外一科外二科外三科妇产科儿科急诊科手术室ICU供应室血透室合计
月份23456789101112合计
安岳县第三人民医院护理不良事件明细报表（201*年1月-12月）
编号12345678910111213科室内一科患者姓名性别年龄住院号诊断内二科内三科外一科外二科外三科妇产科儿科急诊科手术室ICU供应室血透室不良事件类型发生时间报告时间报告人
安岳县第三人民医院不良事件统计表
科室201*年月压疮坠床烫伤自杀静脉错发漏用护理管道输液输血错用药药投诉脱落反应反应院外难免跌倒药带入压疮锐器其他伤科室病员数外一科外二科外三科内一科内二科内三科妇产科儿科手术室急诊科供应室ICU全院合计
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