两定机构考核管理办法

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两定机构考核管理办法

威宁县基本医疗保险定点医疗机构和定

点零售药店考核办法

根据《毕节市定点机构协议》及其相关配套文件，结合我县近年来对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称两定单位）管理的实际情况，修改制定本办法。一、考核目的

为切实保障本县职工的基本医疗需求，加强对两定单位的管理，规范医疗服务行为，合理使用医疗保险基金，有效地控制医疗费用，促进两定单位健康、稳定地发展。二、考核内容与方法

年度考核分日常检查和年终考核两部分，总分为100分。其中日常检查占60分，年终考核占40分。（检查考核具体内容和分值见附表）

1、医疗待遇稽查大队根据两定单位日常检查内容评分表，负责对两定单位的日常检查。日常检查以专项检查与普查相结合，每年对两定单位的检查不得少于4次，抽查门诊处方不少于总量的10%，抽查出院病历的不少于总量的5%.每项检查扣分分值不超过本项扣分上限。

2、医疗待遇稽查大队根据两定单位年终考核内容评分表，负责组织两定医疗机构和两定零售药店进行年终考核，并根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总评分。三、考核评分标准

1、年度总评分在90分及以上的，年终最后一次结算时完全结算所有费用，并对其中管理规范，服务信誉好，合理控制医疗费用的先进两定单位予以表彰。

2、年度总评分在90分以下80分及以上的，每低1分在年终最后一次结算时扣减500元费用。

3、总评分在80分以下70分及以上的，除年终结算时扣1万元外，对该两定单位暂停两定资格，限期整改，并予以通报批评。4、总评分低于70分的，除除年终结算时扣2万元外，并根据有关管理办法取消该单位两定资格。

5、连续两年90分以上的两定单位，第三年医疗保险管理服务中无违规行为的，年终考核免检，并继续保留先进一年。6、两定单位在日常工作中严格管理，主动查处严重违规行为的，经核实在年度总评分中酌情予以奖励加分。

7、在平时或年终检查考核中查实两定单位有以下严重违规行为的，扣除年度考核总评分的30分，并取消医疗保险两定资格。（1）弄虚作假，伪造涂改门诊、住院病历，骗取医疗保险基金的；

（2）以药易药，以药易物的；（3）使用假冒伪劣药品的；

（4）采用不正当手段弄虚作假划卡结付的；

（5）为未取得两定资格的医疗机构或药店提供划卡服务的；（6）私自将科室、诊室、药店柜台承包并提供划卡结付的；（7）被卫生、药监部门注销或吊销医疗机构执业许可证或药品经营许可证。

（8）其他严重违法违规行为的。

8、定点医院发生下列行为之一被查实的，按有关规定进行处罚，并由人力资源和社会保障部门予以警告，限期整改，年终考核时扣除15分。

(1)不执行政府集中采购中标药品及医用耗材价格的；(2)处方超量现象严重或为参保人员突击医疗消费的；(3)医保药品库管理混乱且进、销、存数量不符的；(4)定点医疗机构名义进行经营性广告宣传的；

(5)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品的；(6)未认真查验医疗保险就医凭证，发生冒名就诊、住院的；(7)私自将医保专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的；(8)通过不正当药品促销手段，获取医保药品回扣被查实的；(9)将科(诊)室出租、并为承租科(诊)室或分支机构提供IC划卡服

务的；

(10)分解住院、转嫁住院、挂名住院的；

(11)将自费或部分自费的检查、治疗、材料费用列入医保范围结付的；

（12）将非医保基金支付的病种列入医保报销范围的；（14）药房及药库内有药准（消）字号以外的商品的；（15）当年被卫生、物价、药监等相关行政部门处罚超过两次的（16）医保药品备药率（医保药品占药品比例）低于50%的。9、定点药店存在日用化妆品等非药品类商品的，视情节予以扣除5至15分。

10、两定机构存在以下违规行为酌情予以扣1至5分。（1）着装不规范；

（2）药品未分区分类或分区分类凌乱；（3）处方药无处方；

（4）未按照相关要求缴纳相关保险；（5）药品未明码标价的；（6）内部管理制度欠缺的；

（7）与职工未签订劳动合同和未进行劳动用工备案的；（8）从业人员未有健康证明的；

（10）其他违规行为。

201*年1月29日

扩展阅读：两定机构考核标准

附表一：

衢州市区基本医疗保险定点医疗机构考核标准

项目考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理。2、建立协议医师制度，积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核，及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。2分（B）根据医疗费用监督审核过程的医疗配合情况。2分（A）听取医院介绍，查阅有关记录，访问分管人员，查看有关文件资料。分值考核方法扣分标准未建立组织扣1分，无明确分工、职责未落实扣0.5分，无专人负责扣0.5分。管理制度不健全的扣0.5分，文件资料管理不规范的扣0.5分。未配合实施协议医师制度扣0.5分，医保检查未提供所需资料1次扣1分，不积极配合检查监督的1次扣1分。结算管理不符合规定的扣3、做好医疗保险门诊、特殊病种1-2分。报表上报不及时准2分（B）检查全年报表送审、费用结算情况。确的扣1-2分。用卡住院人员出院后超过2个工作日上传信息的1例扣1分，累计扣分。基础和住院的费用结算工作。按时登管理记、完整、准确上报医疗费用结算10分信息及有关报表，附件齐全。4、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。2分（C）听取医院学习情况介绍，抽查部分医务人员对医保政策的了解情况，考试成绩占1分。未定期组织学习的扣2分，未及时传达贯彻政策的扣1分，工作人员业务不熟悉的扣1-2分,考试平均成绩在75分以下的扣1分。未开展相应宣传的扣0.5-1分。未公布电话的，不认真妥善处理投诉的扣0.5分，医保就医流程、设置咨询台不符合规定的扣0.5分。5、采取多种形式宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。6、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。公布医保就医1分（A）1分（C）查阅有关宣传资料及墙报等资料。听取介绍，查阅有关投诉记录。实地查看医院公告、设施。流程、设置咨询台，方便参保人员就医。1、严格执行医疗保险用药管理规定。

3分（B）10

检查药品目录执行情况。违规1例扣0.5分。项目考核内容2、医疗保险目录的药品分值1分考核方法检查医保目录内药品备药率。扣分标准每低于上述规定标准3-5个百分点扣0.5分。备药率达到规定标准。（B）3、目录外药品费用占总药品目录管理药品费用的比例符合规定标准。4.使用高档贵重及辅助1分（B）检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。9分业务管理18分1分治疗用药符合规定标准（B）5、门急诊配药量、出院带药量按规定执行。1、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。2、严格执行医疗保险医3分（B）5分（B）2分检查配药量情况。每超过1个百分点扣0.5分检查配药量情况。原则上违规1例扣0.5分。医疗服务项目管理7分刷卡率2分检查诊疗项目管理情况。检查医疗服务设施范围管理情况。统计参保病人住院刷卡率检查医院收费是否符合规定。检查医院全年药品费用和总医疗费用情况。抽查部分参保人员费用，结合投诉情况。原则上违规1例扣0.5分。疗服务设施管理规定。（B）参保病人住院刷卡率2分（A）7分（B）3分（B）原则上违规1例扣0.5分。刷卡率98%以上得2分，每低于1个百分点扣1分。违规收费或分解项目的1例扣0.5分。1、严格执行《浙江省医疗收费标准》。2、药品费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。超过一定范围的扣1-3分。3、参保人员个人自费费用占医疗总费用的比例控制在一定范围内。2分（C）超过一定范围的扣1-2分。费用控制40分4、次均住院费用、次均住院时间控制在一定范围内。25分（B）次均住院时间（共5分）统计、检查医院这两项指标情况。每超过1天扣1分；次均住院费用（共20分）超过考核标准扣3分，每超过1％加扣1分。5、严格控制滥用大型设备检查（包括MRI,CT和彩超检查）。3分（A）统计MRI,CT和彩超检查阳性率。每单项检查阳性率低于80％扣1分。项目考核内容1、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。分值2分（A）考核方法实地查看公开价格、收费的公告或设施，听取参保人员的反映。根据群众举报或医保经办机构审核中发现的问题。根据投诉备案，调查情况。根据投诉备案，调查情况。扣分标准不能做到价格、收费公开的扣1分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣0.5分。住院违规经查实的1例扣4分。2、对就诊参保人员进行身份验证，5分杜绝冒名就诊和冒名住院现象。3、提供医保目录外药品、诊疗项目（B）服务管理意。21分或医疗服务设施需征得参保人员同4、对就诊参保人员要求处方药外配的，应提供外配处方，并加盖有效印章。5、严格掌握医保病人的入出院标准，防止把可以门诊治疗的病人收入住院治疗；按规定填写门诊就诊记录。1、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设，在人、财、物等方面给予必要投入。2、新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障，保证系统正常2分（C）2分（B）未征得同意的，发生投诉经查实的，1例扣0.5分。未提供外配处方，发生投诉经查实的，1例扣0.5分。未严格掌握入出院标准或根据日常检查、抽10分（B）查病历及稽核备案情况。“挂床”住院、“分解”住院的1例扣2分，该项扣分不设底线、扣完本项分数可加扣；未按规定填写门诊病历的1例扣0.5分。2分（A）听取医院汇报，实地查看医院信息系统。查看日常信息系统维护情况。信息系统建设不能满足医保工作需要的，扣1-2分。修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的扣1-2分。1分（B）信息运行。管理6分3、医疗医保服务窗口计算机操作人员应具备相应的操作技能。1分（B）检查窗口计算机人员的操作技能。窗口人员不具备相应操作技能的扣1-2分。4、确保医保数据安全完整，杜绝人为原因造成数据变动或丢失。2分（B）察看医院信息系统的记录情况。发放《衢州市基本医疗保险参保人员调查表》不符合规定的，扣1-2分。满意度参保人员满意度测评。5分5分（A）满意率达95％得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。注：上表中（A）为年终考核项目,（B）为日常考核项目,（C）为综合考核项目。

附表二：

衢州市区社区医疗机构考核标准

考核内容1、建立由分管领导和相关人员组成的医疗保险管理组织，明确分工，落实职责，并配备专人或兼职人员具体负责医疗保险管理工作。院内各项医疗保险管理制度健全，相关文书按规范管理，建立政策学习台帐。2、建立协议医师制度，积极配合医保经办机构对医疗服务和费用的管理、监督、审核，及时、完整、准确提供需要查阅、复印的医疗档案和有关资料。3、做好医疗保险门诊、特殊病种和住院的费用结算工作。按时登记、完整、准确上报医疗费用结算信息及有关报表，附件齐全。检查药品目录执行4、严格执行医疗保险用药管理规定。5、严格执行医疗保险诊疗项目管理规定。6、门急诊配药量按规定执行。10分情况，尤其是抗生素等限制性药品使用情况。5分5分检查诊疗项目管理原则上违规1例扣3情况。检查配药量情况。分。原则上违规1例扣2分。违规收费或分解项7、严格执行《浙江省医疗收费标准》。10分检查医院收费是否目的1例扣2分，虚符合规定。假记帐的1例扣5分。8、公布医保就医流程、设置咨询台，方便参保人员就医。

分值考核方法扣分标准未建立组织扣2分，听取医院介绍，查阅5分有关记录，访问分管人员，查看有关文件资料。无明确分工、职责未落实扣1分，无专人负责扣1分。管理制度不健全的扣1分，文件资料管理不规范的扣1分。未配合实施协议医根据医疗费用监督5分审核过程的医疗配合情况。师制度扣1分，3次检查未提供所需资料扣1分，不积极配合检查监督的1次扣1分。费用结算管理不符5分检查全年报表送审、合规定的扣1-2分。费用结算情况。报表上报不及时准确的扣1-2分。违规1例扣3分。5分实地查看医院公告、不符合规定的扣1-2设施。分。考核内容9、药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并向就诊的参保人员提供费用明细清单。10、对就诊参保人员进行身份验证，杜绝冒名就诊现象,严格掌握适应症、出入院指针。11、重视医疗机构信息管理系统的开发和建设、严格执行《医保数据传输管理暂行办法》，新政策出台或调整政策时，应及时修改程序。及时报告并积极排除医保信息系统故障。确保医保数据安全完整.分值考核方法实地查看公开价格、扣分标准不能做到价格、收费公开的扣3分，医保经办机构接到投诉并查实的1例扣1分。经查实的违规1例扣5分。信息系统建设不能满足医保工作需要的，扣1-2分，不按时上传信息的每次扣2分，修改程序不及时的扣1分，排除故障不及时的每次扣1分，数据不完整扣1－2分。5分收费的公告或设施，听取参保人员的反映。根据群众举报或医10分保经办机构审核中发现的问题。10分听取医院汇报，实地查看医院信息系统。听取医院学习情况未定期组织学习、无12、定期组织工作人员学习医保政策，及时传达和贯彻有关医保规定。工作人员对医保政策熟练掌握。13、采取各种形式进行宣传教育，如设置宣传栏、编印简报、宣传资料等。14、公布咨询与投诉电话，热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保人员的投诉。5分5分5分介绍，抽查部分医务台帐的扣2分，未及人员对医保政策的时传达贯彻政策的了解情况，考试成绩扣1分，工作人员业占2分。务不熟悉的扣2分。查阅有关宣传资料未开展相应宣传的及墙报等资料。听取介绍，查阅有关投诉记录。发放《衢州市基本医扣2－3分。未公布电话的扣2分，不认真妥善处理投诉的扣1-2分。满意率达95％得5分，80%以上得4分，70%以上得3分，70%以下的得2分。15、参保人员满意度测评10分疗保险参保人员调查表》

附表三：

衢州市区基本医疗保险定点零售药店考核标准

项目考核内容分值考核方法扣分标准1、配备专（兼）职管理人员，工作人员对医保政策3分熟练掌握。建立与社保机构相配套计算机系统。听取药店介绍，查阅无专人负责扣1分，有关记录，抽查部分工作人员业务不熟工作人员对医保政悉的扣1-2分。策的了解情况。2、新政策出台或调整政策时，及时修改程序。及时修改程序不及时的查看日常信息系统报告并积极排除医保信息2分扣1-2分，排除故障维护情况。系统故障，保证系统正常不及时的扣1-2分。运行。3、遵守《中华人民共和国药品管理法》,全面实施根据药监部门信用《药品经营质量管理规会同药品监督部门5分等级考核结果酬情医疗范》,严格规范药品进货渠检查。扣分保险道和销售行为,确保供药基础安全有效。管理40分4、提供与费用审核相关的未提供的扣1-2；报定期查阅药店帐册资料及帐目清单、提供医表上报不及时不准记录情况，结合医保疗保险用药药品进销价5分确的扣1-2分；发现经办机构的审核情格、药品进货验收台帐等问题未及时整改的况。资料。扣1-3分。5、严格按照药品处方药与根据检查情况扣分，不定期现场检查及非处方药分类管理的要求5分未按处方要求配药抽查各种帐册。实施管理。一例扣1分6、24小时提供服务，营实地查看，根据举报业期间至少有一名药师在5分或组织突击检查进违规1例扣1分岗。行暗访等。项目考核内容分值考核方法扣分标准未及时按规定调整7、符合药品价格管理规根据举报或组织突3分药品价格发现一次定，及时调整药品价格击检查进行暗访等扣3分8、为参保人员提供热情周到的服务，不得以任何理由拒绝为参保人员刷卡购2分药，医保卡有问题能及时和社保沟通并做好解释工作。9、医保服务实行“四专”管理，医保目录内药品实行专区（柜）经营、专人10管理、专册登记、专用处方。根据举报或组织突查实一次扣1分击检查进行暗访等实地查看，根据举报每一项未执行扣2.5或组织突击检查进分，管理不严的，违行暗访等。规一例扣1分。实地查看，根据举报1、出售处方药实行登记制违规1例扣1分（最5分或组织突击检查进度。多扣5分）行暗访等。未验证身份的1例扣2、出售药品时应核验身根据举报或组织突2分，发现持卡人身份，发现伪造、冒名时，20分击检查进行暗访等。份不符仍发药的1例不得发药。扣5分查阅药店药品购销串药、换药的1例扣3、严格执行基本医疗保险相关帐册。根据举报10分，以药兑物（包药品目录和用药管理规20分或组织突击检查进括现金）的1例扣20定。医疗行暗访等。分保险业务根据投诉，实地查严格执行国家及省市规管理4、3分看，听取参保人员意违规1例扣2分60分定的药品价格政策。见。5、基本医疗保险药品备药实地查看，听取参保达不到备药率的扣3分率60%。人员意见。1-2分6、按规定填写购药记录。4分抽查购药记录。违规1例扣0.5分（最多扣20分）满意率达95％得5分，80%以上得4分，7、参保人员满意度测评。5分发放满意度调查表70%以上得3分，70%以下的得2分。

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