16项医疗核心制度培训考核情况汇报
常熟市医护质量和安全管理考核细则
16项核心制度执行情况考核细则
核心制度考核要点1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历1、抽查门急诊首诊病历各式10份；有一份不合格扣1分；超过扣2分2、发放调查表30份，了解首诊医师接待情况，不符合要求扣1-3分3、无转诊制度和规定，扣2分4、其它每项不合格扣2分1、随机抽取手术和非手术室各式各51、各级医师按规定次数查房；份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查内、外科各一次房，不符合规定扣2分4、违反其他规定扣1-2分1、检查台帐，科主任手册和讨论登记考核方法得分首诊负责制10分书写；会诊前完成必要的处置；3、危、急诊先抢救再办入院手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障；三级查房10分2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。疑难病例讨论制度10分1、院、科有讨论制度；2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。本，没有制度扣5分，执行不够扣2分；2、抽查疑难病例病历10份，1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每项扣1-2分。4、1、抽查各科有会诊病历10份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分；2、检查外出医师会诊台帐，不符全要求扣1-3分；3、院外会诊检查医务科台帐和病历，不符合者每份扣1分；4、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；会诊制度10分2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。第1页共4页常熟市医护质量和安全管理考核细则
术前讨论制度10分1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。1、抽查乙类或乙类以上手术病历10份，1份术前未讨论扣5分；2、内容及记录不合格，1份扣1分；3、查医务科台帐，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录不全扣1-2分。手术分级管理制度10死亡1、有死亡病例讨论制度；病例2、一周内及时讨论；讨论3、讨论程序、记录格式符合规制度范要求。10分1、有院内抢救组织，并能及时启动1、检查职能科室和科室登记本，不符合规定扣1分；2、检查病历史5份，不符合规定扣除1分。1、查阅医院急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分2、抽查危重病例病历10份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣1分。1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；1、抽取10份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、超范围手术的申报和审批。2、其它不符合规定每项扣2分。危重病例抢救制度10分2、有危重病例管理和报告制度；3、急救室抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。分级护理制度10分参照相关考核制度护理等级符合规范要求抽查各科室病历5份，1份不合格扣2分；第2页共4页常熟市医护质量和安全管理考核细则
1、主要科室和工作环节严格1、选择药房、护理、检验、病例等条线和科室，检查制度执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。1、检查各个科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、其它不符合规定扣每项扣1分。查对执行查对制度；制度2、有定期检查；10分3、有持续改进和整改措施。1、各科室有交接班登记本，并交接班制度10分规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。新技术准入制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、查输血病历10份，1份缺输血同意书扣2分；3、查血库和检验科，查对制度不合格扣2分；4、各种资料登记不全扣2分。1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请、审核规范；3、新技术开展有保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；2、其它每项缺陷扣2分。3、台帐资料不全扣2分临床用血审核制度10分第3页共4页常熟市医护质量和安全管理考核细则
病历书写基本规范与管理制度10分1、医院建立病历质量院科二级2、按计划病历质量检查、考核活动；3、有各级医生病历质量培训计划并实施；4、病历质量有合理的奖罚制度挂钩。5、病历的归档管理。1、科室病历质量定期有质控记录、有5分；2、每名管床医生抽查2份病历，书写不规范每份扣1分；3、科室病历甲级率小于90%扣3分；4、发现一份丙级病历扣10分管理组织；有院、科年度计划；改进措施，资料不全扣2分，无资料扣1、.抽查病历了解“医患沟通”记录情医患2、掌握沟通的内容沟通3、落实沟通方式和地点，掌握制度沟通方法，做好各项沟通记录10分转院转科制度1、转院转科须经科主任、院长及业务院长批准1、熟悉掌握医患沟通的时间况.2、一份病历知情告知未做到扣1分，程序和内容不完善扣1-2分。3、查床旁交接班记录中有无沟通内容。4、现场模拟（如患者未愈、坚持出院）沟通的方法。查看资料2、转院转科记录
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扩展阅读：石桥驿镇卫生院16项医疗核心制度培训考核情况汇报
常熟市医护质量和安全管理考核细则
石桥驿镇卫生院16项医疗核心制度培训考核情况汇报根据区卫生局的相关工作要求，我院今年以来切实加强了16
项医疗核心制度的培训、执行及考核。现将情况汇报如下：我院于年初制定了详尽的培训及考试计划，要求全体医、护人员每月一次参加核心制度的培训学习，每一季度举行一次医疗核心制度考试。现已落实核心制度培训8次，落实核心制度考试2次，发放考试试题48份，考试合格率96％。我院制定了医疗核心制度执行及考核细则，严格执行16项核心制度，并由业务院长及各科主任每月对核心制度的执行情况进行考核，并将考核情况及结果进行通报，落实奖惩制度。在以后的工作中，我院将进一步强化16项医疗核心制度的培训及执行，进一步细化及落实考核细则，切实加强医疗质量及医疗安全的管理。
石桥驿镇卫生院201*年8月25日
附：石桥驿镇卫生院16项医疗核心制度执行情况考核细则
石桥驿镇卫生院核心制度执行情况考核细则
核心制度首诊负责制考核要点1、首诊医生不推诿病人；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处考核方法1、抽查门急诊首诊病历各式10份；有一份不合格扣1分；超过扣2分2、发放调查表30份，了解首诊医师接得分第1页共4页常熟市医护质量和安全管理考核细则
10分置；3、危、急诊先抢救再办入院手续；4、首诊病例转诊有规定和制度保障；待情况，不符合要求扣1-3分3、无转诊制度和规定，扣2分4、其它每项不合格扣2分1、随机抽取手术和非手术室各式各51、各级医师按规定次数查房；份病历，检查三级查房内容，1份不合格扣1分，超过2份扣2分；2、查房次数不合格扣1份扣2分；3、跟查内、外科各一次房，不符合规定扣2分4、违反其他规定扣1-2分1、检查台帐，科主任手册和讨论登记三级查房10分2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情权。疑难病例讨论制度10分1、院、科有讨论制度；2、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；3、按规定,四类情况必须进行病例讨论。本，没有制度扣5分，执行不够扣2分；2、抽查疑难病例病历10份，1份不合格扣1分；3、其它不符合要求每项扣1-2分。4、1、抽查各科有会诊病历10份，检查会诊申请与记录，到位时间，不合格扣1-3分；2、检查外出医师会诊台帐，不符全要求扣1-3分；3、院外会诊检查医务科台帐和病历，不符合者每份扣1分；4、抽查2名医师，急会诊不到位每位扣2分。1、抽查乙类或乙类以上手术病历10份，1份术前未讨论扣5分；2、内容及记录不合格，1份扣1分；3、查医务科台帐，没有重大、疑难、新开展、二次手术、特殊手术等审批登记，扣5分，记录不全扣1-2分。1、专科会诊，申请会诊书填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；会诊制度10分2、急会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊申请符合要求，5、医师外出会诊遵守相关规定。1、医院制订重大、疑难、新开展、二次手术等讨论和审批术前讨论制度10分制度；2、乙类和乙类以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；4、讨论人员、程序、内容，记录格式符合要求。第2页共4页常熟市医护质量和安全管理考核细则
手术分级管理制度10死亡1、有死亡病例讨论制度；病例2、一周内及时讨论；讨论3、讨论程序、记录格式符合规制度范要求。10分1、有院内抢救组织，并能及时启动1、检查职能科室和科室登记本，不符合规定扣1分；2、检查病历史5份，不符合规定扣除1分。1、查阅医院急救相关组织，抽查相关人员，不合格扣5分2、抽查危重病例病历10份，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后6小时内完成，医嘱与记录保持一致，1份不符合规定扣2分；3、其它不合格，每项扣1分。1、各级医生按照手术分级管理进行手术申请、审批、操作；1、抽取10份手术病历，了解手术医生的资质，专业，1例不符合规范扣5分；2、超范围手术的申报和审批。2、其它不符合规定每项扣2分。危重病例抢救制度10分2、有危重病例管理和报告制度；3、急救室抢救设备齐全，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；5、各种记录及时，详细。分级护理制度10分查对1、主要科室和工作环节严格执行查对制度；1、选择药房、护理、检验、病例等条线和科室，检查制度执行情况，执行不规范扣2分；2、其它缺项每项扣2分。1、检查各个科室的交接班本，现场参加科室交接班，交接班不符合规定扣2分；2、危重病例交接班不符合规定扣2分；3、其它不符合规定扣每项扣1分。1、未规范执行新技术准入制度扣2分；参照相关考核制度护理等级符合规范要求抽查各科室病历5份，1份不合格扣2分；制度2、有定期检查；10分3、有持续改进和整改措施。1、各科室有交接班登记本，并交接班制度10分规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班；3、医护人员提前到岗进行交接班；4、规定时间内完成交接班记录。1、执行新技术准入制度；新技2、新技术开展申请、审核规第3页共4页常熟市医护质量和安全管理考核细则
术准入制度10分范；3、新技术开展有保障措施；4、新技术开展有可行性论证。2、其它每项缺陷扣2分。3、台帐资料不全扣2分1、输血申请、审批符合规范临床用血审核制度10分2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、医院建立病历质量院科二级1、输血申请、审批不符合规定扣2分；2、3、4、查输血病历10份，1份缺输血同意书扣2分；查血库和检验科，查对制度不合格扣2分；各种资料登记不全扣2分。病历书写基本规范与管管理组织；有院、科年度计划；2、按计划病历质量检查、考核活动；3、有各级医生病历质量培训计划并实施；查看资料4、病历质量有合理的奖罚制度理制挂钩。度10分5、病历的归档管理。1、熟悉掌握医患沟通的时间2、掌握沟通的内容3、落实沟通方式和地点，掌握查看资料医患沟通制度沟通方法，做好各项沟通记录10分1、转院转科须经科主任、院长转院转科制度及业务院长批准查看资料2、转院转科记录
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