201*年金口岭社区卫生服务站慢病自我管理年度计划和实施方案
201*年金口岭社区卫生服务站
慢病自我管理年度计划
随着我国社会经济的快速发展、人口老龄化不断加剧，疾病谱发生明显变化，慢性病已经成为危害我国居民健康的第一大杀手，诸如心脑血管疾病、糖尿病等是我国乃至全球的公共卫生问题，每年吞噬着数百万的生命。
因此，慢性病的防治和自我管理显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在基层，慢性病的基层预防是慢性病防治最有效的手段，基层慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性病防治和自我管理相关文件的要求，特制定今年慢性病自我管理工作计划。一:工作目标：
1.建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压病例进行登记建档工作，制定慢病自我管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。
2.让慢病患者互相面对面进行交流和学习，说出每个人自己在对抗慢病期间的心得体会，提高慢病患者的自我管理，提高对慢病得认识和健康生活方式，减少或延缓慢病并发症的发生。
3.加强健康教育和健康促进，定期开展慢病自我管理专题知识讲座及大众宣传，带动更多的慢病患者和广大社区居民加强健康教育和健康促进，普及慢病防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
二.实施方案：
1.利用现有建档慢病患者，定期进行慢病自我管理知识讲座，2.每年开展12次讲座。（高血压6次，糖尿病6次）。
3.对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访，对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
4.对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写《基层糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。三.组织结构：
1.有总负责人，小组组长（全科医生），副组长（居民代表），小组成员（慢病患者），活动秘书（全科医生）.
扩展阅读：201*年社区卫生服务中心慢性病工作计划
201*年度小汤山社区卫生服务中心
慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入社区卫生服务中心（站）的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据-----市------区慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例规范化管理的工作制度，由中心领导分管此项工作，责任落实到人。中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导。
2、利用18岁以上农民健康体检，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，建立慢性病规范化管理记录本，定期随访管理慢性病患者。提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压病的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。二、建档工作目标
1、完善社区居民健康档案，将农民体检结果按时录入居民的健康档案。
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。三、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
（一）以服务团队为基础，建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。（二）、高血压、糖尿病的管理１、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。２、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者等慢性病患者记入服务团队的慢性病规范化管理记录本，进行管理。
３、高血压患者的自我管理活动的开展，在辖区内开展高血压自我管理小组活动，组织培训。加强社区居民高血压自我管理。（三）、按时完成国家及北京市脑卒中高危人群的筛查工作，同时完成201*年筛查出的脑卒中高危人群随访、录机工作。（四）、社区一般人群的健康促进
根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖
尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。
２、在社区举办高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、在社区开展免费测血压、血糖活动。六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。七、评估１、过程评估
高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。２、效果评估
高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。八、督导和考核（一）、由中心对服务团队进行督导和考核，考核意见及时反馈，进行改进工作。（二）、考核指标
１、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；２、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；３、社区医务人员是否按时参加培训及培训合格率；４、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；６、高血压、糖尿病控制率；７、工作制度制定和实施情况；８、各种活动的记录和归档情况。
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