病历质量四次提升 努力冲刺综合医院-病历质量持续改进工作汇报
病案质量四次提升努力冲刺综合医院
---病案质量持续改进工作汇报
XX县第三人民医院医务科XXX
我院自1994年达标“一级甲等”医院以后，到目前为止，病案质量已历经四次提升。在各界院领导的关心、支持及医务科长的不懈努力下，病案质量犹如幼苗般茁壮成长成为参天大树，从差到优逐步改善。病案质量是医疗质量管理的核心内容，医疗质量的好坏关系着医疗安全的风险大小。我院17年以来病案质量的不断提升与完善与历界院级领导重视及医务科长的辛勤管理分不开，与全院职工的整体素质提升分不开。
一、1994年-201*年
在这九年中是我院业务收入复苏及医疗技术水平与附近乡镇卫生院拉开距离的高速发展时期，由于人手不足，由当时的院办主任主要负责病案质量管理，当初的病历内容简单、深度不够、记录不规范、格式不统一，甚至有住院无病历等情况发生，未成立病案室、无专人管理病案保存，致使病案质量较差。
二、201*年-201*年
在这四年期间，我院成立了第一代医务科，在第一任医
务科长XXX主治医师管理下，病案质量有了大幅度改善，当时的住院病历要求按照四川省卫生厅出版的《病历书写规范》（1993年修订版）书写，整体格式参照XX市第一人民医院为主，同时我院大多数临床医师均已完成到市一、二医院的进修学习，书写病历逐渐正规化，内容逐渐完善。终末病历统一放到病案室进行管理，但是没有专门的科学分类、归纳。
三、201*年-201*年11月
期间由XX主治医师任医务科长，对于病案质量的管理更加具体，每月抽查、点评终末病历，全院通报病历评审结果，病历质量检查标准严格按照省卫生厅出版的《病历书写规范》进行，再次使我院的病案质量得到提高。病案中护理文书书写在护理部XX总护士长强调、指导、要求下，结合《四川省护理病历书写规范》，护理文书质量有大幅度提高。
四、201*年11月-201*年
期间由XXX主治医师任医务科长。近三年以来，我院病案质量在原有基础上再次得到提高与规范：
1、201*年11月-201*年11月，两年中，我院已经专门成立了病案科，由病案科XX主任专人负责终末病历的收集、整理、统计、月报、归档；在病案质量管理委员会指导下，医务科负责终末病历抽查、评审、整改，结果上报XX院长审查。病案管理进一步规范。
2、201*年11月起，我院在全省同类乡镇卫生院中率先开展并实施了“电子病历系统”，该系统模板以重庆第三军医大学病历格式为参照，按照《新病历书写规范（201*版）》、《电子病历基本规范》要求，使我院病历从质量、整洁、规范等方面再次提高，运行7个月以来随着临床医护人员对“电子病历系统”的熟练掌握，病案质量第四次提升。“电子病历系统”实施以来，大大减轻了临床医护人员工作量，大大提高了病历整洁度，对运行病历的检查可以在电子病历系统所在任意电脑终端以系统管理员的身份进行。电子病历系统的实施，使我院的病案质量管理达到了第四次质的飞跃。
在病案质量不断改善的过程中，我们也认识到还有较多不足之处，比如：病案统计尚未派专人学习ICD-10编码；部分电子病历书写内容深度不够，或出现错字、别字；疑难危重病人讨论记录、术前讨论记录、死亡讨论记录内容深度不够、分析科学性不足等，我们将逐步学习、提高、完善。
随着我院十七年以来翻天覆地的变化，病案质量出现了四次历史性提高。在不断提高和完善医疗设备、技术力量的同时，我院也迎来了历史性突破的契机，在上级卫生行政主管部门关心、支持和帮助下，在院班子领导下，全院上下将共同努力、众志成城、坚定信念、迎接挑战，已经具备了在201*年一举通过“二级乙等综合医院”评审的信心和决心。
扩展阅读：勐海县中医院病案质量持续改进措施
勐海县中医院病案质量持续改进措施
（201*年）
一、目的：
为提高医务人员对病案质量的重视程度,认识病案质量持续改进是保证病案质量的措施;是确保医务人员执业过程中的规范性、法律性;维护病人的合法权利,保护病人诊疗过程中的医疗安全性;加强病案质量是保障医疗质量和医疗安全的重要工作,其质量的好坏对医院影响极大;只有病案质量持续改进,才是解决病案管理工作中存在问题的方法和措施。二、病历检查情况：
以201*年10月份终末病历检查结果为基础
201*年10月份全院共抽查出院病历12份，每个临床科室各两份。其中甲级病历12份，全院共抽查9月份4日西药及中药门诊处方。病历及处方中存在以下问题，望各科室认真总结，及时整改。科别检查结果风湿科：甲级病历两份
甲一例：病案号201*0457姓名：黄长凤现病史主要疾病发展变化描述
不清。
甲二例：病案号201*0492姓名：罗张大病案首页有缺项。内儿科：甲级病历两份
甲一例、病案号201*0780姓名：李娜伍优秀病历甲二例、病案号201*0789姓名：玉燕优秀病历五官科：甲级病历两份
甲一例、病案号201*0267姓名：玉嫩方优秀病历甲二例、病案号201*0263姓名：玉叫勇优秀病历急诊科：甲级病历两份
甲一例、住院号23028姓名：岩温么主诉描述缺陷，现病史中疾病发展
过程描述不清，病历欠整洁有涂改3处痕迹。
甲二例、住院号23371姓名：普四旺现病史描述不清，病历欠整洁有
涂改2处痕迹
妇产科：甲级病历两份
甲一例、住院号：201*0588姓名：樊艳华首次病程记录心肺描述过于简
单，病程记录欠分析，异常化验单欠分析。剖宫产记录单无资质医师签名。
甲二例、住院号：201*0599：姓名：玉香俊首页有缺项，首次病程记录
心肺描述过于简单。
外科：甲级病历两份
甲一例、病案号201*0829姓名：黑三优秀病历
甲二例、病案号201*0810姓名：玉轮应首页填写字迹潦草难辨，主诉
与诊断不完全符合。
二、今后工作目标
加强病案管理人员业务培训，完善快捷查询系统；定期统计病历质量分析报表以及满足医疗的需要；每月召开病案质量管理与持续改进的工作会议，每季度召开一次医院病案管理委员会工作会议，对提出的问题有相应的整改措施。
勐海县中医院医务科201*年12月13日
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