呼吸科护士自评报告.doc
大理市第一人民医院二级综合医院评审自评报告书
自评科室呼吸科
日期201*年08月09日
一、自评的时间、地点、过程：自评时间：201*年07月20日201*年08月09日自评地点：呼吸科示教室全科医护人员在科主任、护士长的组织下进行积极、客观的讨论。通过查阅大量院内资料，结合工作实际，严格按照《二级综合医院了评审标准实施细则》201*年版的相关要求，对分类条款进行逐一对照，结合我科实际情况，详细总结我科所达到与未完善的标准，并将之逐一记录书写，按照相关要求以A、B、C、D、E五档表达方式进行自查自评，评分标准完全遵循PDCA循环原理，争取实现医疗质量和安全的持续改进。经过近20天的总结评价，已基本完善我科对各项标准的等级自评并记录在案，全面总结了我科工作上的现有标准及尚未达到的不足方面。二、自我评价的结果经我科自查自评结果，所列要求标准项目达标93条，达标率达93%，其中达到C级23条，约占总数23%；B级13条，约占总数13%；A级57条，约占总数57%。不达标有1条，占1%,不适用有4条，占4%，核心条款8条，合格率100%。
三、自评中的主要成效及问题：通过科室自查自评工作，全面了解我科在现阶段中所达到的高度，并相应的找出了我科工作中的不足及改进；在应对突发事件中，缺少应急预案及流程。医院下发的应急预案，有些已不适应新大楼的标准，在应对突发公共事件，安全知识及技能培训方面缺少相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，已组织考核，但未进行过对突发事件处理的演练，未对培训做出记录。院内尚未设立相应营养科室，亦未对住院患者提供进行合理的膳食治疗方案，未开展对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务，亦无完整明晰的膳食医嘱执行路径。因我国是多民族、多地区化性质，未能完善掌握各民族各地区不同的风俗及习惯，此项需加强培训。在药物管理方面。同时亦因为院内未建立传染性疾病专科，所以在该方面的设定及成效不甚可观，但在法定传染病的管理上均按照国家有关规定实行，有职业暴露的相关应急预案及处置流程，已组织对职业暴露事件的相关演练。无科室不良事件案例成因分析年度书面报告，无临床护理操作常见并发症的预防及处理指南，无重点环节应急管理措施，无确保患者服药到口相关制度，无静脉用药调配与使用操作规范，无科室患者病情评估管理制度，无药害事件报告监测管理制度与程序。以上即我科本次自评自查活动所总结成效及问题。
责任人签字：官崇花201*年8月9日
扩展阅读：呼吸科医生自评报告.doc
大理市第一人民医院二级综合医院评审自评报告书
自评科室呼吸科
日期201*年08月09日
一、自评的时间、地点、过程：自评时间：201*年07月20日201*年08月09日自评地点：呼吸科示教室全科医护人员在科主任、护士长的组织下进行积极、客观的讨论。通过查阅大量院内资料，结合工作实际，严格按照《二级综合医院了评审标准实施细则》201*年版的相关要求，对分类条款进行逐一对照，结合我科实际情况，详细总结我科所达到与未完善的标准，并将之逐一记录书写，按照相关要求以A、B、C、D、E五档表达方式进行自查自评，评分标准完全遵循PDCA循环原理，争取实现医疗质量和安全的持续改进。经过近20天的总结评价，已基本完善我科对各项标准的等级自评并记录在案，全面总结了我科工作上的现有标准及尚未达到的不足方面。二、自我评价的结果经我科自查自评结果，所列要求标准项目达标87条，达标率达96%，其中达到C级4条，约占总数4%；B级11条，约占总数12%；A级76条，约占总数84%。核心条款4条，达标率100%。
三、自评中的主要成效及问题：通过我科自查自评工作，全面了解我科在现阶段中所达到的高度，并相应的找出了我科工作中的不足及改进；在应对突发事件中，缺少完备的响。在自查自评工作所列举的项目中，我科达标87条，达标率达96%，其中达到C级4条，约占总数4%；B级11条，约占总数12%；A级76条，约占总数84%。核心条款4条，达标率100%，在应对突发公共事件，安全知识及技能培训方面缺少相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，未进行过对突发事件处理的演练。院内尚未设立相应营养科室，亦未对住院患者提供进行合理的膳食治疗方案，未开展对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务，亦无完整明晰的膳食医嘱执行路径。因我国是多民族、多地区化性质，未能完善掌握各民族各地区不同的风俗及习惯，此项需加强培训。在药物管理方面。缺少对激素类药物的使用规范及使用程序，对抗生素类药物虽完善实施分级管理，但对激素类药物的使用无该项明确规范。因为未设置肿瘤治疗专科，缺少相应的肿瘤治疗流程及规范，针对化疗药物的使用并未经过由多名医师讨论而决定使用方案。同时亦因为院内未建立传染性疾病专科，所以在该方面的设定及成效不甚可观，但在法定传染病的管理上均按照国家有关规定实行，有职业暴露的相关应急预案及处置流程，但未组织对职业暴露事件的
相关演练。以上即我科本次自评自查活动所总结成效及问题。责任人签字：年月日
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