201*年度第三季度医疗质量总结
201*年第三季度医疗质量总结
一、医疗质量部分：1、病历质量情况
201*年第三季度质控室抽查终末住院病历7635份，其中完整性质控6185份，内涵性质控1450份，运行病历质控1632份。通过抽查病历，病历质量平均得分92.7分，其中优秀病历6份，甲级病历1432份，甲级率为98.8%，乙级病历12份，乙级率为0.83%，第三季度无丙级病历。
第三季度病历书写平均得分排名情况，排名前三位是：妇科及干保科并列第一名、产科及新生儿科并列第二名，神经内科及肾病血液科并列第三名。排名后三位是：外二科
倒数第一名，急诊科及呼吸科倒数第二名，外一科及外四科并列倒数第三名。
2、全院病历书写普遍存在共性的问题：
⑴个别病历首页填写存在缺项及误填：如出院情况与出院小结中的治疗结果不相符、确诊日期与大病历确诊日期填写不一致、抢救次数填写错误、过敏药物漏填、患者身份证号漏填、病理诊断、损伤、中毒因素漏填等。
⑵现病史相关阴性鉴别症状描写不全，系统回顾未填写，手术科室医师书写体格检查中对一些阳性体征漏填或阳性体征与专科情况描写不一致。大病历首页缺乏患者签名认可。确诊诊断、补充诊断不及时。⑶首次病程记录中体格检查内容繁琐，重点不突出；诊断依据不充分，鉴别诊断不规范（如：初步诊断脑出血与脑出血相鉴别、颅内感染与颅内感染相鉴别等）。辅助检查分析不全，使用抗生素依据不足。术前讨论记录及转院讨论记录缺少三级医师的发言内容，术前讨论记录内容不全，缺乏对手术中可能发生的意外应采取什么措施补救的记录。抢救记录缺少医师对于病情的分析指导意见。到目前为止病程记录中仍出现相互拷贝，内容类同的现象。
⑷病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别手术科室医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，但个别医师无论是病重还是二级护理的病人一律7天进行1次病情评估或出现缺漏的现象。另外个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。
⑸三级医师查房记录：三级查房记录不全，只体现了二级查房，缺少主治医师查房记录或者缺少住院医师查房记录。上级医师查房记录存在缺陷（对于诊断依据的分析没有重点突出，缺乏特征性，而是简单的复制现病史及体格检查，缺乏对鉴别诊断的分析意见）。个别科室医师记录大查房时，标题上未明确的表示大查房或者在记录主治医师查房录时，未注明上级医师的职称。
⑹上级审核把关：仍有部分临床科室上级医师未审阅大病历或只签名不审阅或手签名不及时的现象，无执业医师证的医师开具长期医嘱、临时医嘱上级医师未及时手签名，无论长期或临时出现的医嘱上随意用钢笔添加医嘱或更改治疗次数，医嘱中有院内会诊一次，但是病历中缺少会诊单等。《手术安全核查表》缺少主刀医师手签名；会诊记录主治医师未电子签名或手签名。
⑺运行病历除存在上述情况外，还普遍存在：病历、首程及病程记录书写完毕不能及时打印出来，所以病历夹中看不到纸质病历，或者打印出来的病历无医师的手签名，要等到出院时才补签字。另外病程记录不能及时书写，有缺漏现象，
3、临床路径运行情况
第三季度临床路径运行219例，其中自然临产阴道分娩196例、老年性白内障、胎膜早破行阴道分娩及腹股沟疝各5例、输卵管妊娠4例、带状疱疹、2型糖尿病、及下肢静脉曲张各1例等病种，涉及到科室产科、五官科、妇科、外三科、皮肤科、干保科。
4、处方质量分析
第三季度门诊处方总数20422张，其中不合格处方78张，处方合格率99.62%。不合格的处方原因为需做皮试的药品未注明过敏试验及结果。用药剂量超过规定的量或一次用药剂量不够。临床诊断与用药不符，如颈椎病使用稳心颗粒、高血压使用开塞露、胆囊炎使用酚酞片等情况。
5、住院病历抗菌药物点评情况
第三季度药剂科抽查上报外科、内科系统住院病历抗菌药物点评共246份，其中使用抗生素不合格有38份病历，不合格的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。不合格使用抗生素情况排名为第一名外一科11份、第二名外四科8份、并列第三名妇科及呼吸科各6份、第四名心内科5份、第五名五官科4份、并列第六名急诊科、消化内分泌科及外二科各3份、并列第七名干保科、产科及外三科各2份、并列第八名肾病血液科及神经内科各1份。
6、传染病上报情况
第三季度全院上报352例，漏报5例，漏报发生的科室有感染科漏报4例、干保科漏报1例。
传染病卡填写普遍存在以下问题：患者家庭住址填写不具体，报告单位填写不明确，应填写和田地区人民医院的地方填写成本院，个别门诊坐诊医师，对有传染病患者初次来我院就诊时，日志中病人基本信息填写不全或未填写，造成传染病无法上报。
7、专家出诊情况
第三季度坐诊专家出现迟到现象比第二季度明显好转，希望各位专家们按时坐诊。
8、医师交接班执行情况
第三季度各临床科室医师交接制度执行到位，未出现缺漏医师交接记录及记录不全的现象。
9、告知义务履行情况
第三季度大部分科室医师能如期进行各类谈话、并能认真记录及双方签名，但个别科室病历中缺少输血知情同意书、危重病人谈话记录、72小时谈话记录、术后24小时谈话记录及《手术安全核查表》。出现以上现象的科室有外一科、外二科、外三科、外四科、儿科、新生儿科、消化内分泌科、神经内科、肾病血液科、呼吸科、等。二、医技科室部分
1、医技科室医师与临床科室相互沟通、协调不到位，急查患者的报告单不能及时出具，影响急危重患者的治疗，日常常规检查项目等候时间过长，报告单出具不及时，影响临床缩短住院天数的要求，部分医师报告单描写不规范，诊断不全面、字迹不清，难以辨认。三、部门规章制度及核心制度部分
大部分科室都能如期进行核心制度、部门规章制度的学习，但学习掌握情况不好，知晓率不高，所以执行的也不到位。尤其是会诊制度执行的不到位，科室间会诊在会诊单发出去后，并在反复催促下才来会诊，而且不能妥善处理病人，有相互推诿的现象。四、建议
1、各科主任应加强科内医务人员对201*年版《病历书写基本规范》、首诊负责制、三级查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、疑难病例讨论制度等的学习。
2、各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。3、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质量。
4、应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
5、应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
扩展阅读：201*年医疗质量第三季度综合目标考核总结
阜平县医院
201*年第三季度医疗质量考核总结
为了规范医疗行为，保障医疗安全，促进抗生素合理应用，我院医务科于201*年9月26日-9月29日，对临床及辅助科室进行了为期四天的医疗质量综合目标考核检查。此次检查以“质量万里行考核指标”为标准，采取查看资料及实施记录、现场抽考、现场满意度调查、投诉回顾等相结合的办法进行考核，现将考核结果总结如下：
一、问题分析㈠普遍存在的问题
1、年轻医务人员“三基三严”掌握不够；2、普遍对法律法规、核心制度不熟悉；
3、沟通技巧缺乏，未充分履行知情告知，部分患者对管床医生、诊断、治疗方案等不知晓或知晓不全；
4、病历书写不太规范。5、抗生素应用不太规范。㈡各科室存在的主要问题：内科：
1、缺9月份质控记录。
2、医务人员现场抽考法律法规知识回答不全。3、技能考核张海霞医生“胸腔穿刺”时，步骤混乱，穿刺针掉落在地
4、科内三基培训不太严格。5、个别医师病历书写不太及时。外科：
1、8月份科室质控记录太简单；
2、现场抽考医务人员三基知识回答不完善。
3、抽查3份运行病历，一份病历抗菌素使用不太合理，有越级使用情况（头孢米诺属于特殊用药），且用药理由不充分。
4、技能考核张文雷医生无菌物品使用时，无菌观念差妇产科：
1、缺9月份科室质控记录；2、医务人员对法律法规掌握不够。
3、技能考核刘会会医生“新生儿心肺复苏”时，步骤欠熟练。
儿科：
1、医务人员现场抽考回答不全。2、一名医务人员对法律法规掌握不够。3、个别医师病历书写不太及时。
4、技能考核张立红医师心肺复苏时，操作不太流利。急诊科：
1、医务人员现场抽考回答不全；2、科室9月份质控记录未完善。3、个别医师病历书写不太及时。4、联合用药现象较突出。
5、技能考核呼吸机的使用时，陈业瑛医生操作不太熟练。检验科：
1、医务人员现场抽考法律法规回答不全。2、标本的接收记录不详细。3、检验结果下送不及时。
功能科：
1、9月份质控记录不规范。
2、医务人员现场抽考法律法规回答不全。
药剂科：
1、一名医务人员法律法规不熟悉。2、毒麻药品管理不太严格。放射科：
1、一名医务人员法律法规不熟悉。2、两张报告单医师签名。门诊科室：1、就诊秩序混乱。2、抗生素使用率超过25%二、相关因素分析
1、职能部门监管力度不够；
2、科主任主要精力放在业务上，行政管理力度不够；3、年轻医生基础较差；
4、法律法规知识培训力度不够。三、改进措施
1、医务科加大督查及监管力度；
2、组织开展法律法规、职业道德、核心制度规范培训；3、继续加大“三基三严”培训力度。4、强化医务人员医疗质量管理意识；5、医务科进一步完善各项管理制度。6、继续加大抗生素合理应用培训力度。
医务科
二0一一年十月六日
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