保险合规

时间：2019-05-29 19:48:02 网站：公文素材库

保险合规

保险公司合规经营从业务、财务、理赔三个方面考虑我曾对合规经营经验进行过汇总，另外经验介绍类材料还要结合贵单位情况进行细节方面的说明，以下内容仅供您参考

（一）业务发展方面

（1）严格执行统一法人制度，严格授权管理；

（2）严格执行保险监管部门批准或备案的条款和费率，严格禁止以竞争为目的错套条款、变相降费的情况；按规定承担相应的保险责任；（3）坚持严格的报审程序，并按照批复意见操作；

（4）严格执行异地、统括、联保和共保业务的相关规定履行相应报批报备手续。（5）严格执行纯风险损失率，使用费率均按照纯风险费率规定测算；

（6）批退工作符合相关要求，杜绝违规批退或批减保费情况，并严格按照批复意见批退；

（7）严格保险相关法规的经营。（二）财务管理方面：

（1）严格按照新会计准则及保费收入确认原则如实反映保费收入情况；不存在“小金库”、“帐外帐”等现象；

（2）没有通过非财务意义上的未达帐项或者通过未达帐项虚挂应收保费、虚列费用成本的现象；

（3）严格按照《资金管理办法》的有关规定管理资金；严格按照“收支两条线”的资金管理规定，一切资金收支全部纳入账内核算；杜绝超限额存放现金、超范围使用现金、“白条抵库”等现象;

（4）严格按照财务管理规定，规范理赔费用的计提、使用和管理；不存在展业手续费和行政办公费用列支理赔费用现象；

（5）各项经营成本费用据实列支，财务数据确保真实准确；（6）各项责任准备金依法依规计提；准备金数据真实准确；

（7）不存在撕单埋单、阴阳保单、系统外出单、净保费入账等违规情况。（三）理赔管理方面：

（1）按保单规定处理赔案，杜绝恶意拖赔、惜赔、无理拒赔等损害客户权益的行为；

（2）不存在故意编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，严禁故意扩大保险事故损失范围虚增赔款金额；杜绝将与赔案无关的费用纳进赔案进行列支现象；（3）不存在与其他单位合谋骗取赔款等违法违规行为；

（4）不断建立健全理赔服务标准；在确保理赔质量的前提下，认真落实简化理赔单证、优化理赔工作流程工作。

进入保险行业多年，在经历过公司的学习和各种事件之后，对于保险合规的重要性和必须性，很有体会。合规经营不单单是公司的事情，也是每个保险从业人员的要求。只有合规了，才是正当经营、合法经营了，我们的事业才能前进。

从业务开展来说，对于合规宣传我们的产品，这个就是非常重要的一环。举个简单的例子，我原来的公司，PICC在08年销售常无忧产品时，使用了一些不符合规范的销售工具造成保监局对公司进行罚款，并且1年左右不得销售投资类的保险产品，只能销售纯保障产品。不但公司遭受损失，公司的100多名员工也失去了主要的业务收益。很多人员都只能拿基本工资过日子。所以，规范的应用销售工具和其他辅助工具，还有其他促销手段，必须符合保监会规定和同业守则。不然，个人与公司都要为此付出代价。

从交接流程上，也是必须合乎规范。这个是非常重要的一环。可能我们很多保险人员没有直接的感受。以前在我个人销售团险的时候，发生过分公司经理个人挪用客户投保费进行炒股的行为，并且发生客户出现理赔，公司无法理赔的问题。可想，这个是多么大的一件事情啊。这就是由于在业务交接流程上不够规范，重要凭证的管理不够严谨。在目前的银保业务中，也包含这种情况。比如客户经理对已经生效的投保单的交接不够严谨，与网点与公司内勤等交接上是否规范。从保护客户信息的角度，是否有客户经理私自透露客户信息的问题。这个都是合规方面的重点。

从处理业务过程中，还有一些比较多出现严重问题的，比如带客户签字，或者投保人代替被保险人签字等。这个是最容易发生的，也是我们最忽视的。其他，平时看看都是小事，最终可能出现的却是大事。还有在业务中随意更改客户投保信息，变更客户电话。这个也是很多业务人员比较容易犯错的地方，保险人员自己没有诚信了，客户怎么可能把钱给保险公司管理呢?

以上是对自己看到听到，并且可能自己也犯过的一些错误的终结，总的来说，合规是保险公司经营的核心，没有合规，保险公司就没有它存在的价值。我们个人没有做到合规，那我们在这个行业中也是寸步难行。

扩展阅读：保险合规文化建设

浅谈保险公司合规文化建设

合规经营是现代保险公司的核心经营原则。建设合规文化、倡导合规价值至上、实现人人合规，无疑是合规经营体系构建的最重要任务。

一、何谓“合规文化”

合规文化是根据巴塞尔协议规定的合规风险衍生出来的关于保险业如何规避此类风险管理方式的一种界定。在国际上,广义上的合规文化可理解为“合乎规章制度的企业文化建设”，它是保险文化的一部分；狭义上的合规文化是指合规管理、合规风险、合规理念、合规价值、合规机制等方面的整个合规工作规范的统称。

二、建设合规文化的现实意义

建设合规文化的现实意义是合规能够创造价值。我们知道，公司的最终目标是追求价值的最大化。一家成熟的保险公司不仅要会做“加法”，更要会做“减法”，控制和减少损失也是创造价值的过程。加强合规文化建设，至少可在四方面为公司创造价值:一是可以减少因风险管理不当所造成的经济和品牌损失；二是通过风险成本、流程导向的合规管理，可促进流程化建设，夯实管理基础，提高制度执行力和管理效率；三是有效支持产品或服务创新，缩短产品推向市场的进程，为公司赢得竞争优势；四是通过构建股东、管理层、员工和客户的全方位的和谐运作体系，实现企业经营的基业长青。

三、建设合规文化的途径

1、将合规文化融入到企业文化中

合规文化并非孤岛，是整个企业文化建设的重要组成部分。良好的合规文化对整个公司的企业文化建设能起到积极的促进作用。从公司的长远发展来看，保险公司必须从企业文化建设的高度强化合规文化培育。2、从高层做起，普及人人合规的合规理念。

领导合规是构成公司合规文化的基因，是实现人人合规的首要前提。保险公司管理层应该充分承担合规责任，在全司积极倡导合规文化和合规理念，包括诚信、尽职等，同时率先垂范。合规并不仅仅是法律合规部门或合规员的职责，更是保险公司所有员工的责任。只有合规成为每一个公司员工的行为准则，成为各级各岗位员工每日的自觉行动，渗透到工作流程的每个细节，才能保证有关法律、规则和标准及其精神得到遵循和贯彻落实。3、形成合规成就价值的文化氛围。

在一些人观念中，合规只投入不产出，是公司经营活动可有可无部分，甚至有些人认为合规对公司业务发展有阻碍作用。因此，保险公司要利用各类媒介和舞台，大力宣传合规成就价值的观念，将之灌输到每位员工的内心，以期形成浓厚的合规文化氛围。

4、构建完备合规制度体系

健全制度有利于合规文化的内涵固化、形式统一和时效延伸。因此保险公司必须要制定一系列的制度来构建完备的合规体系。公司首先需要在董事会层面制定“合规政策”，规定公司合规的基本原则和核心价值，并要求全体董事共同遵守；在管理层部分，则制定了“合规管理办法”，以规范经营管理层的经营行为；

在普通员工层面，公司制定岗位合规手册，每个员工人手一册，每个岗位都很清楚认知本岗位的合规规则；同时，公司还要出台“合规经营一票否决制度”，对核心经营者特别是机构负责人行为，在合规层面进行严格的把控；此外，公司还应出台“规章制度管理办法”、“合同管理办法”、“反洗钱管理办法”等，将容易出现违规现象的领域，通过严密的流程设计，保证合规经营。

一、合规管理中存在的问题

虽然，中国部分保险公司进行了合规管理机制建设的有益尝试，但合规管理理念尚未得到普及和推广。合规理念尚未深入保险公司具体行为中，依法合规经营尚停留在表面；已有的合规管理职能分散在多个职能部门，未形成体系，缺乏合力和协调。首先，合规风险管理意识薄弱，保险公司员工尤其是董事与高级管理人员缺乏对合规风险管理的重视，合规的要求未得到有效的遵循；其次，国家尚未出台相关的合规管理指引，保险公司合规管理工作缺乏必要的政策引导；其三，保险公司合规管理资源严重不足，从事合规风险管理人员的素质、数量、支持体系与合规风险管理的实际需要存在差距

二、实行理赔独立调查维护公司权益

随着保险业务的不断扩大，各种情况应运而生。为实施积极监管，防范骗赔、滥赔行为，控制理赔成本，提高理赔质量，维护公司权益，笔者认为，实行保险理赔独立调查，是一种有效的工作方法

三、明确独立调查工作范围

保险理赔独立调查主要是负责调查各理赔授权营业单位在理赔工作中有疑问或者接到举报涉嫌虚假理赔、超额理赔案件的真实性。具体工作内容和范围包括：保险事故的真实性调查，即调查保险事故是否属实，是否存在重复报案、虚假报案等，达到蓄意骗保目的的情况；通过暗访，对查勘定损人员真实性调查；通过对赔案查勘定损过程的调查，核对实际损失程度与定损金额是否相符，是否存在超权限、扩大损失范围等进行定损的情况，对损失程度真实性调查；通过事故责任互询，调查执法部门是否随意划分责任、被保险人主动包揽责任、肇事双方都负主要责任或全部责任的情况，对事故责任真实性调查；通过查看伤者伤情、姓名、病历、用药处方、出院小结、收费等情况，调查伤者是否属冒名顶替，是否有虚开金额行为；医院是否对症下药，医疗药品是否属《职工基本医疗保险药品目录》范围内；伤者是否有治愈后挂床、赖床及无残定残、有残定高等级标准现象等，对人身伤害医疗费用真实性调查；还有对赔款支付真实性调查，即调查是否有虚假赔付、超额赔付、无原则的人情赔付情况；理赔人员违反规定和纪律，以权谋私，收取不当利益等情况。

四、建立独立调查组织机构

从总公司、省公司到市、县公司，应建立独立调查工作组织机构，负责全系统保险理赔独立调查工作的管理。理赔授权营业单位设立保险理赔独立调查人，负责本公司的保险理赔独立调查工作。在选配保险理赔独立调查人时，应考虑以下条件：

1.应选择责任心强、原则性强、能吃苦耐劳的人员，也可聘请从公司领导岗位退下来已在其他岗位工作或退下来尚未安排实质性工作的负责任的人员从事

该项工作。

2.对涉及人身伤害医疗费用真实性的调查，必须咨询或聘请具有一定医药、医疗知识、熟悉公费医疗报销范围的人员参加。

3.独立调查人员必须具有较高的政治及业务理论水平，较好的职业操守，熟悉保险理赔业务，懂得基本的工作调查方法，具有公道正派的工作作风和个人品格。

4.独立调查人员必须忠于职守，认真工作，顾全大局，以公司利益为重。

五、熟悉独立调查工作程序

结案前的定损复查是防损的一个关键环节。调查人员对当月发生的保险赔案进行定损复查，先从信息系统调阅前1-2天报案，询问理赔流程是否合规；后到各修理厂或医院巡查，并作好复查记录。

结案后的疑案复查是减损的一条补救措施。调查人员应每月对本年度已结赔案按照每月结案数的比例进行抽查，各理赔授权营业单位予以配合；赔款数额大的疑案应全面介入调查。调查重点为事故是否属保险责任、交警证明、伤残证明等是否真实、定损金额是否准确、费用标准是否严格按照事故当地标准计算、伤残和医疗费用是否合理。对赔款支付进行真实性调查时，可对赔款的支付对象进行上门走访，确认其是否发生保险事故，是否已经获取保险赔款，赔款金额是否与实际损失相符。

责任处理是理赔独立调查的一项重要工作。对检查和调查中查到的假、骗赔案，如果事实清楚，证据确凿，触犯法律且不配合退赔的投保人、被保险人，应移交公安、检察部门办理；对公司内部人员利用职务便利人为造成的假案、扩大定损或扩大责任，以及定损人员向保户、修理厂或医院吃、拿、卡、要、报等有损保险社会信誉的行为，调查人员根据调查的结果，写出调查报告报公司总经理室，由总经理室作出处理决定。

六、设立独立调查举报监督

公司各级对外应设立举报电话，实行举报查处真实有奖。建立举报保密制度，对举报人员信息实行严格保密，防止举报信息泄密，保证调查工作的顺利进行。平时应高度重视群众来信来访，以及各种途径提供的案件线索，分门别类地进行登录、统计、分析；对上级批转和领导批示的，要实事求是，按规定及时上报调查结果，做到件件有回音，事事有着落

从业务开展来说，对于合规宣传我们的产品，这个就是非常重要的一环。举个简单的例子，我原来的公司，销售产品时，使用了一些不符合规范的销售工具造成保监局对公司进行罚款，并且1年左右不得销售投资类的保险产品，只能销售纯保障产品。不但公司遭受损失，公司的100多名员工也失去了主要的业务收益。很多人员都只能拿基本工资过日子。所以，规范的应用销售工具和其他辅助工具，还有其他促销手段，必须符合保监会规定和同业守则。不然，个人与公司都要为此付出代价

从交接流程上，也是必须合乎规范。这个是非常重要的一环。可能我们很多银保人员没有直接的感受。以前在我个人销售团险的时候，发生过分公司经理个

人挪用客户投保费进行炒股的行为，并且发生客户出现理赔，公司无法理赔的问题。可想，这个是多么大的一件事情啊。这就是由于在业务交接流程上不够规范，重要凭证的管理不够严谨。在目前的银保业务中，也包含这种情况。比如客户经理对已经生效的投保单的交接不够严谨，与网点与公司内勤等交接上是否规范。从保护客户信息的角度，是否有客户经理私自透露客户信息的问题。这个都是合规方面的重点。

以上是对自己看到听到，并且可能自己也犯过的一些错误的终结，总的来说，合规是保险公司经营的核心，没有合规，保险公司就没有它存在的价值。

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