201*年湖北省三级医院护理质量专项检查总结表
201*年湖北省三级医院护理质量专项检查总结表十堰市太和医院
主要成绩：护士熟练掌握专科疾病常规并能处理专科紧急情况；维护病人权益措施到位；危重病人抢救流程清晰，安全管理措施到位；健康教育资料内容丰富，形式多样，特别是开设的护理专家门诊、病人健康教育需求沟通单等举措密切护患关系，提高护理品质，提升病人满意度；药品管理及用药符合规范，特殊用药、治疗有醒目标识；毒、麻、剧、高浓度药品管理规范。主要问题：无建议：无
十堰市人民医院
主要成绩：分级护理落实到位，护士熟练掌握专科疾病常规并能处理专科紧急情况；维护病人权益措施到位；危重病人抢救流程清晰，安全管理措施到位，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，完善关键流程的患者识别，护理关键环节如防压疮、管道滑脱等评估细致，并有监管措施；健康教育资料内容丰富，图文并茂，形式多样，病人反馈好；药品管理及用药符合规范，特殊用药、治疗有醒目标识；急救药品、器械及毒、麻、剧、高浓度药品管理规范。
主要问题：无建议：无
东风公司总医院
主要成绩：护士熟练掌握专科疾病常规并能处理专科紧急情况；危重病人抢救流程清晰，安全管理措施到位；药品管理及用药符合规范，特殊用药、治疗有醒目标识；毒、麻、剧、高浓度药品管理规范。特别在维护病人权益措施上建立的客户服务网络平台减少了临床一线护士非护理工作负担。
主要问题：急救车老化，不能及时打开，不便于抢救；病人无患服，衣服汗湿及弄脏后不能及时更换；护理文件记录不完善。
建议：希望院方更换急救车和增加患服，保证急救的及时性和病人基础护理的落实；加强对《湖北省护理病历书写规范》的学习。
襄樊市中心医院
主要成绩：分级护理落实到位，护士熟练掌握专科疾病常规并能处理专科紧急情况；维护病人权益措施到位；危重病人抢救流程清晰，安全管理措施到位，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，完善关键流程的患者识别，护理关键环节如防压疮、管道滑脱等评估细致，并有监管措施；健康教育资料内容丰富，图文并茂，形式多样，病人反馈好；药品管理及用药符合规范，特殊用药、治疗有醒目标识；急救药品、器械及毒、麻、剧、高浓度药品管理规范。
主要问题：急救车老化，不能及时打开，不便于抢救；病人无患服，衣服汗湿及弄脏后不能及时更换；护理文件记录不完善。
建议：希望院方更换急救车和增加患服，保证急救的及时性和病人基础护理的落实；加强对《湖北省护理病历书写规范》的学习。
襄樊市第一人民医院主要成绩：不足之处：建议：
荆门市第一人民医院主要成绩：不足之处：建议：
随州市中心医院
主要成绩：护士熟练掌握专科疾病常规并能处理专科紧急情况；加强对重点病人的管理，危重及特殊病人管理上采取佩戴手圈的措施，健康教育资料内容丰富，落实到位，病人反馈好；特殊用药、治疗有醒目标识。
主要问题：急救车非专人管理，药品登记无基数，器械不是备用状态；护理评估单记录与病情不符。
建议：急救车专人管理，药品定量，器械备用状态便于急救；加强对《湖北省护理病历书写规范》的学习。
孝感市中心医院
主要成绩：分级护理落实到位，护士熟练掌握专科疾病常规并能处理专科紧急情况；危重病人抢救流程清晰；健康教育资料内容丰富，形式多样，病人反馈好；药品管理及用药符合规范。
主要问题：急救车内器械不是备用状态；护理评估单记录与病情不符；心电监护仪保养和呼吸机的消毒记录欠规范。
建议：急救车内器械备用状态便于急救；加强对《湖北省护理病历书写规范》的学习；心电监护仪保养和呼吸机的消毒记录要真实。
扩展阅读：湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准
湖北省三级医院医院感染管理质量评价标准
一、组织建设
1.医院感染管理委员会
（1）医院感染管理委员会文件。查看医院感染管理委员会文件。一项不合要求扣1分
（2）医院感染管理委员会会议记录。检查过去要求扣1分。2.医院感染管理部门医院应当设独立的医院感染管理部门，每职人员，3人以上应配备临床医学、预防医学等专业人员。有医院感染管理专项经费（包含培训经费）保证工作正常开展。查文件、档案及经费来源。一项不和要求扣1分。3.各科室、部门协同（1）医院感染管理应纳入医院医疗质量控制体系。医务、护理部门应督促临床科室落实感染控制的各项诊疗护理操作规程及制度，导检查。查医务、护理部门相关记录。一项不合要求扣（2）各科室医院感染管理小组应执行医院感染管理的相关法规、取有效措施预防和控制多重耐药菌感染。告程序并及时报告。病原学送检率应＞要求扣1分。一名回答不全扣（3）药剂部门依据相关法规制定本院的抗菌药物管理相关制度与考核办法，定期向医疗、护理、医院感染管理部门及临床科室通报全院抗菌药物使用情况。查制度、考核办法及反馈情况。缺一项扣（4）总务后勤部门应按照相关要求做好洗衣房管理、医院污水处理、医疗废物处理等工作。人员。回答不全扣（5）设备部门应依据相关法律法规对消毒药械、一次性医疗器械、器具索
应积极送检，依据细菌耐药监测数据，50%。查3个科室、0.5相关人员应掌握医院感染管理的相关知识和技能。0.5分。
200医务人员应了解医院感染暴发概念、3名医务人员、0.5分。
1年的会议记录。一项不合250张实际床位配备并组织培训、1分。
合理使用抗感染药物，15~20份病历。一项不和查1名专采报名工作
－考核和督制度，分。
取相关证件并存档。查临床科室使用的器械、消毒剂，采购部门查证件。一项不合要求扣1分。
二、制度建设
建立健全各项制度。医院应有感染监测制度、重点科室消毒隔离制度、医院感染在职教育制度、医院感染暴发报告控制制度、抗感染药物管理制度、多重耐药菌感染预防和控制措施、一次性医疗器具及消毒药械管理制度、医疗废物管理制度、医院感染突发事件紧急预案及相关预防控制措施、职业暴露防护制度等。查制度的时效性及落实情况。缺一项扣三、培训1.专职人员培训（1）专职人员必须持有省级以上卫生部行政部门颁发的“医院感染管理专业岗位培训证书”分，扣完为止。（2）专职人员每年必须接受一次国家级或省级的医院感染管理及相关专业的继续教育。证书。不达标扣2.全院职工培训（1）对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作
规范和标准、专业技术知识的培训一年至少（2）提高医院各类医务人员医院感染管理基本知识的知晓度。笔试抽医、护、技人员不少于合格扣0.1分。（3）对新职工进行医院感染知识的岗前培训。查资料。不合要求扣（4）工勤人员预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识培训。抽查2名工勤人员。一人回答不全扣四、医院感染监测（1）医院感染管理科配备必要的电脑、外网设施，以利于开展全省及全国的医院感染监测，确保监测数据及时上报。必须进行网络直报。现场查看。一项
。（新上岗人员2年内取得）查培训证书。不合要求每人扣
1分。
10人，主管院长、医务处长、护理部主任必考。一人考试不0.2
分；一项不合要求扣2次。查资料。每少一次扣
0.5分。
5个学分。查学分0.510.5
1专职人员参加继续医学教育培训每年人均不少于分。
分。分。不合要求扣1分；不能进行网络直报扣2分。
（2）必须参加省质控中心组织开展的目标性监测项目，同时也可根据医院的情况开展其他监测项目。查监测资料。一项不合要求扣1分，未按要求开展目标性监测扣2分。
（3）医院必须参加质控中心组织开展的现患调查。查监测资料。未参加扣2分。
（4）医院应开展职业暴露的监测。查监测资料。未开展扣（5）各种监测均应定期进行汇总、分析和反馈。查资料。资料不全者每缺一项扣1分
（6）重点部门应定期开展环境微生物学监测。分。
五、手卫生管理1.应使用洗手液，流动水洗手。洗手处应张贴洗手流程图。现场查看。一处不合要求扣0.52.每个治疗车配有速干手消毒剂。手消毒剂应符合国家标准。现场查看。一处不合要求扣分。
3.重点科室应安装非接触式水龙头。现场查看。一处不合要求扣4.干手方法必须达到没有二次污染、方便、可行的要求。重点科室宜选择干手纸巾。现场查看。不合要求扣5.洗手液、速干手消毒剂或纸巾应有一定的消耗量。查全院领用记录单。无领用记录扣1分。六、重点部门的医院感染管理包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、临床检验科、消毒供应室等检查标准抽查5七、医疗废物管理1.分类收集，密闭运送。包装物与容器符合国家规定，外标识明确。锐器放
(盘)、诊疗台、重症患者床头、1分。
6个重点科室。按重点科室分值的
查监测资料。ICU、新生儿病房每张床旁应个重点部门。按照重点科室10%扣分。1分。不合要求扣0.511分。
分。10－入锐器盒。各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的可交由有资质的单位回收利用。微生物培养物转运前必须高压灭菌后再按医疗废物处置。现场查看。一项不合要求扣1分。
2.医疗废物交接登记内容完善，登记资料齐全。查资料。一处登记资料不齐全扣1分。
3.医疗废物暂时储存设施及设备符合国家要求，暂时存放时间不得超过48小时。尚未建立医疗废物集中处置设施地区的医院有符合国家要求的焚烧炉，气排放符合国家标准。现场查看，查阅资料。不合要求扣4.有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家《污水排放标准》。查资料，查记录。不合要求扣八、医务人员职业暴露防护1.医院应有职业暴露的防护用品，医务人员能正确、合理、有效地使用。现场查看。防护用品不全扣2.医务人员应了解发生职业暴露后的处理及报告程序，预防、控制职业暴露发生的各种费用由医院承担。查资料。不合要求扣说明：
1、《湖北省医院感染管理质量评价标准（试行）面（组织建设、制度建设、培训、医院感染监测、手卫生管理、重点部门医院感染管理、医疗废物管理、医务人员职业暴露防护）2、《湖北省医院感染管理质量评价标准（试行）部门有10个，每一重点部门分值为每一重点科室的标准均可做为单项检查的标准。准详见附件。
3、《湖北省医院感染管理质量评价标准（试行）为止，不扣负分。
1分。
0.5分；不能正确使用扣50分，按分值的10.5分。
1分。》一级评价指标包括八个方，考评总分为》的第六条中医院感染重点10%折算，共》二级指标扣分原则为扣完废
分。
50分。另外分。
100各重点部门医院感染管理考评标
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