神经内科护理不良事件上报
不良事件上报
科室讨论：
讨论时间：201*年4月22日讨论地点：神经内科办公室
参加人：李晓英，姜越，姜小慧，康洁，高健，未丽，李群患者情况简介：9床蒋志和男71岁诊断：急性脑梗塞。神志嗜睡。患者于四月21
日晚20:45体温升至39度，P:90次/分，遵医嘱给予生理盐水250毫升加阿奇0.5以30滴每分静点，留置针为四月18日留置，此时留置针固定良好且输液通常，无外渗，于21:55阿奇组输液结束，遵医嘱给予生理盐水500毫升加KCL1.5以30滴每分静点，于四月22日1:50输液结束，3：00巡视病房时发现留置针处略有发红，给予拔出，今晨6:00发现留置针处红肿，通知医生及护士长
讨论：姜越：经过深刻反思，我认为自己对患者了解的不够全面，作为带班护士应
有较强的观察力和较强的责任心，经常巡视患者，以便及早发现问题，及早处理！
未丽：留置针留置天数要严格控制，对于有糖尿病患者留置针要减少留置天
数姜小慧：用刺激性药物时使用留置针要提前做好保护措施，如：使用辅料贴等。
已经出现症状后要及时给予处理，让后果尽量降到最低
李晓英：通过这件事大家应该从中吸取经验教训，对工作更加认真负责，做好每
位患者的评估工作，经常巡视患者，了解每位患者情况，杜绝此类事件的发生！
整改措施：1,：加强责任心，充分了解每一位患者的情况
2：认真巡视病房，
3：留置针到日期及时拔除
4：对突发事件及时通知医生，给予正确处理。
神经内科病房201*年4月22日
扩展阅读：201*年护理不良事件分析报告
201*年护理不良事件分析报告
一、报告摘要
统计全年护理不良事件261次，系统接受上报的不良事件284次，其中13例属质量管理问题。系统接受的通报事件包括药物事件65次、检查/检验/病理标本事件61次、医疗处置事件51次、管路事件40次、跌倒事件19次、手术事件5次、输血事件5次、院内不预期心跳停止事件6次、其它事件6次及伤害行为事件3次。二、整体事件描述（一）通报事件统计
1.通报事件统计表（图2-1）序号12345678910
2.201*－201*年通报事件超势图（图2-2）
不良事件分类药物事件
检查/检验/病理切片事件
第一季度第二季度第三季度第四季度1524162164313194
171616770201*66
24118532110156
91011730032045
总计656151401966553261
占比例25%24%20%16%8%3%3%2%2%2%100%
医疗处置事件管路事件跌倒事件
院内不预期心跳停止事件
其他事件手术事件输血事件伤害行为事件
总计3102602101601106010件数3422617684108201*年76201*年84201*年108201*年342201*年261
比较近五年护理不良事件上报情况，可以看出从201*年到201*年的上报数是呈上升趋势，特别是201*年到201*年上报数从108件猛增到342件，上升率达68%，分析原因与我院病人安全文化推广和不断完善管理规范有关，规范了不良事件分类范围、分类原则和对病人影响程度，扩大不良事件报告范围，将治安事件和其他投诉事件等列入报告范围，将几近错失事件（错误被及时发现，未真正发生于病人身上）也列入上报范围。（二）通报事件类别
全年不良事件类别共10类，包括包括药物事件65次、检查/检验/病理切片事件61次、医疗处置事件51次、管路事件40次、跌倒事件19次、院内不预期心跳停止事件6次、其它事件6次、手术事件5次、输血事件5次、伤害行为事件3次。
事件类别（n=261）（图2-4）
706050656151404030201*0药物事件件数65检验检查病理标本61医疗处置事件51196不预期心跳停止665手术事件55输血事件53伤害事件3管路事件40跌倒事件19其他事件6
1.不良事件损伤程度分类图
按医院护理不良事件上报指引，发生护理不良事件后对病人造成的影响程度和伤害分类，经病人安全管理委员会讨论确定，全年共261次不良事件，造成伤害的共142例，占整体54.4%，其中死亡5例，占整体2%，极重度伤害1例，占0．01%，重度伤害4例，占1%，中度伤害71例，占27%，轻度伤害60例，占22%，几近错失2例，占0．01%，无法判定伤害有46例，占17%，无伤害72例，占27%。不良事件损伤程度（n=261）（图2-5）
807060504030201*0727160465无伤害中度伤害71轻度伤害60无法认定46死亡54重度伤害42几近错失21极重度伤害1例数722、不良事件发生时段（图2-6）
不良事件发生时段均以A班时段为主，在8:00-15:00有126次，占48%；发生时段在15:00-23:00之间有78次，占29%；23:00-8:00有57次,占21%。
1501005008:00-15:0015:00-23:0023:00-8:001267857
3.不良事件发生地点统计表（图2-7）
地点病房
监护室门急诊手术间血透室产房高压氧
合计
发生次数18424313104261
占比例70．5%9．2%11．9%1．1%3．8%1．5%100%
4.不良事件发生科室统计图(2-9)3025201*1050272321201*1514121010109988776544332111神儿心内消新骨健呼五血骨泌急烧普感手高防沙肿产妇儿妇经内内分化生二康吸官透ICU一尿诊伤外染术压保溪瘤科门门科科科科泌内儿科中内科室科外科科科科室氧科分科9988776544332111件数272321201*151412101010
5.事件相关人员及职称分类（图2-10）
护理不良事件上报系统只限于护理工作范畴内所发生的事件，部分事件涉及相关工作人员，这类人员按其他人员统计，上报人员基本以护理人员为主，与事件相关人员也基本以护理人员为主，按职称分为副主任护师、主管护师、护师、护士、见习期护士和其他人员（试用护士、进修护士、实习护士、护工、医生、检验师、药师等）。
1201*0806040200人次1081063122其他人员2213见习期护士13护师108护士106副主任主管护师31
6.不良事件主要因素分析统计（图2-11）
分析事件相关因素主要以工作因素、教育训练因素、个人因素、病人因素、沟通因素和其他因素为主，绝大多数事件由多种因素交叉引起。工作因素包括工作流程设计不易执行或不清楚，指引和标准缺乏或过时，缺乏指导等，教育训练因素包括个人知识经验缺乏，未得到及时有效指导，临床训练不足或未得到训练，工作过程缺乏质量监控和管理等。15010014611710758500次数384工作因素146教育因素117个人因素107病人因素58沟通因素38其他因素4
三、错误类别、发生情形和分布科室1、药物事件
1）药物事件错误类别和情形
排名12345678错误情形遗漏错误错误的患者错误的时间错误的剂量错误的药品贴错标签错误的剂型错误的药品准备合计发生次数171474321149占比例34.7%28.6%14.3%8.2%6.1%4.1%2.0%2.0%100%药物事件中错误类别和情形以遗漏给药、错误的患者（身份识别错误）和给药时间错误为主。
2）药物事件分布科室
发生科室内分泌内科儿内科心血管内科烧伤科发生次数9744发生科室神经科骨二科五官科I发生次数44
2、检查/检验/病理切片事件
1）检查/检验/病理切片事件错误类别和情形
排名1234567错误情形漏检查检查延迟采集标本错误病人身份识别错误条形码错误标本遗失其他合计发生次数161410764461占比例26.2%22.9%16.4%11.5%9.8%6.6%6.6%100%2）检查/检验/病理切片事件分布科室
本年度检查/检验/病理标本事件发生率较高科室主要是健康中心、新生儿科、内分泌内科、骨二科等，
发生科室健康中心新生儿科内分泌内科骨二科儿门发生次数127764发生科室消化内科儿内科急诊科ICU妇门发生次数43222发生科室五官科心内科高压氧手术室产科呼吸内科发生次数2211113、医疗处置事件
1）医疗处置事件错误类别和情形排名123错误情形压疮皮肤损伤烫伤发生次数16156占比例31.4%29.4%11.8%456血透堵管漏执行医嘱误食漏喂食呼吸机加温湿化器未开错戴腕带抢救流程错误操作程序错误动脉穿刺压迫时间错误合计521111111519.8%3.9%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%2.0%100%医疗处置事件以院内压疮、皮肤损伤和烫伤为主。2）医疗处置事件分布科室
发生科室新生儿科心内科骨一康复科血透室ICU神经科发生次数666655发生科室儿内科泌尿外科产科呼吸内科烧伤科发生次数32222发生科室五官科儿门肿瘤胸外科骨二科感染科发生次数11111医疗处置事件以新生儿科、心内科、骨一科康复科、血透室、ICU和神经科发生次数高，主要为院内压疮和皮肤损伤为主，血透室以血透堵管为主，烫伤主要发生在神经科、产休区、呼吸内科和普外科。4、管路事件1）管路事件错误类别
排名123错误类别尿管输液管深静脉管发生次数13126占比例32.5%30%15%排名错误类别PICC管头部引流管鼻胆管胃发生次数222占比例5%5%5%45胸管胃管225%5%血透管25%管路事件以尿管13、输液管12、深静脉管6等为主，其次为胸管2、胃管2、PICC管2、头部引流管2、鼻胆管胃2、血透管2。2）管路事件发生情形
发生情形自拔管路管路脱出输液外渗管路错接发生次数1613101占比例40.0%32.5%25.0%2.5%3）管路事件分布科室
发生科室神经科重症医学科儿内科血透室呼吸内科内分泌内科发生次数1177322科室感染科消化内科产房普外科心内科NICU例数2111115、跌倒事件1）跌倒情形发生情形如厕行走治疗后坠床发生次数7642占比例37%31%21%11%2）跌倒发生科室发生科室神经科心内科高压氧消化内科发生次数6522科室呼吸内科内分泌内科骨一科骨二科例数111跌倒发生次数高的科室主要是神经科、心内科、高压氧和消化内科。6、身份识别错误事件1）身份识别错误事件类别事件类别药物事件检查检验病理标本事件输血事件医疗处置事件合计发生次数1671125占比例64%28%4%4%100%2）身份识别错误发生科室
发生科室内分泌内科消化内科呼吸内科儿内科五官科骨二科发生次数332222发生科室急诊科心内科神经科新生儿科泌尿外科儿科门诊发生次数111111发生科室普外科烧伤科手术室健康中心产科发生次数11111
四、各类事件发生原因分析详见各类事件整合报告。五、质量持续改进详见201*年护理质量管理工作计划。
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