201*年护理不良事件成因分析(护理部)
201*年护理不良事件成因分析
一、201*年护理不良事件汇总
事件类型跌倒/坠床用药错误导管脱出输液反应标本采集错误针刺伤自杀倾向其他合计
二、事件类型图表分析
例数11714121532比率34.38%21.88%3.13%12.5%3.13%6.25%3.13%15.63%100%
201*年全院共上报护理不良事件32例，来源于全院各个科室。从上述图表中可以看出，发生例数最多的护理不良事件是跌倒/坠床，其次是用药错误，其他不良事件包括标本处理不当，摆药错误等。
三、发生不良事件的主要原因
1、安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。
2、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性。
3、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，如进行治疗时未严格做到“三查八对”，不查有效期，或核对患者方式不正确，导致用药错误或者标本采集错误。
4、由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
6、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。
7、护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培训不到位。
六、护理不良事件防范对策
1、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。
2、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识。
3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。
5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。
6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。
201*-1-10
护理部
4护理部
201*年1月
扩展阅读：201*年护理不良事件案例成因分析
莎车县人民医院
201*年护理不良事件案例成因分析年度报告
根据我院等级评审工作要求，落实护理安全目标，护理部于201*年12月8日组织护理质量管理小组对201*年度上报的15起护理不良事件进行了成因分析及讨论。
1报告时限及方法：各病区护士长均能在规定时限内上报，15起护理不良事件均填写护理不良事件报告表。
2我院按护理不良事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）在疾病诊疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实。3本年度上报的护理不良事件案例及事件级别如下：
序科别号1心血管内科2345脑系科脑系科老年病科老年病科患者姓名庞有慧房光迎吐尔孙江古力其曼麦麦提海丽其汗性年别龄女74男44男21女62女71病案号诊断事件简要说明104897冠心病，急性搬运中皮肤擦伤心梗9652683086头部外伤病人私自外出外伤性蛛网膜患者跌倒后病情变化，患者死下强出血亡实习生将病人液体换错抽抗凝血后血液凝块发生时间11.238.315.210.2511.18事件级别Ⅲ级Ⅲ级Ⅰ级Ⅲ级Ⅳ级101829冠心病104596冠心病
6789儿科儿科儿科肝胆外科阿布都克热木克热木拉阿布都许库尔麦克提男11月97600腹泻，低蛋白留置针置入处出现红点，水泡血症留置针使用前未签同意书采血部位大面积渗血皮试未标示和签名，致术中用药未执行高浓度液体外渗湿化瓶爆裂9.710.910.3011.26Ⅱ级Ⅳ级Ⅱ级Ⅲ级男6月102754新生儿肺炎男3月102046肠麻痹男38104645结肠脾区癌10产科11关节外科12传染科13供应室14儿科15肝胆外科排力代麦麦提库尔班李尚林苏巴拉女25男105821剖宫产术7388612.59.122.223.64.215.20急性病毒性肝液体输错炎胸穿包内未放置止血钳延误治疗Ⅱ级Ⅳ级Ⅲ级Ⅲ级Ⅲ级Ⅱ级9月80541男9急性上呼吸道口服药物未及时执行感染阑尾切除术后液体多输入70ml致患者胃肠道反应4事件分析：4.1事件分级构成：
表1护理不良事件分级构成
护理不良事件级别所占例数构成比（%）Ⅰ级事件（警告事件）16.7%Ⅱ级事件（不良后果事件）426.7%Ⅲ级事件（未造成后果事件）746.6%Ⅳ级事件（隐患事件）320%合计15100%4.2事件原因构成：
表2护理不良事件发生原因构成
不良事件发生原因所占例数构成比（%）患者安全管理不到位426.7%
执行核心制度不到位853.3%对医院环境评估不足16.7%护患沟通不到位213.3%合计15100%4.3事件责任者构成:
表3发生护理不良事件的责任护士工作年限构成
责任护士工作年限所占例数构成比（%）1年213.3%2-3年533.4%3-5年640%5年以上213.3%合计15100%4.4事件部门构成:
表4发生护理不良事件科室分配构成比
责任部门所占例数构成比（%）心血管内科16.7%脑系科213.3%老年病科213.3%儿科426.6%肝胆外科213.3%产科16.7%关节外科16.7%
供应室16.7%传染科16.7%合计15100%4.5事件发生时间分析：
图1发生护理不良事件时间段
46.60%50.00%45.00%40.00%35.00%30.00%25.00%20.00%15.00%10.00%5.00%0.00%夜班节假日一般工作时间26.70%26.70%
5分析结论
5.1发生护理不良事件主要原因5.1.1核心制度执行不到位。
5.1.1.1查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在医嘱班班查对不认真，存在安全隐患。
5.1.1.2不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后、错输液体、漏服口服药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果并记录，造成术后用药无法执行。
5.1.1.3未严格执行分级护理制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位。
5.1.2患者安全管理不到位。
5.1.2.1不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引起局部组织红肿、疼痛、面积3-4cm；药物输入量不准确；无菌包内物品准备不全；抽抗凝血未摇匀抗凝剂造成血液凝块等，年轻护士随意简化流程。
5.1.2.2护士风险意识欠缺，对潜在护理问题评估不足，如：股静脉抽血后按压时间及按压力度不够造成皮下血肿；与患者沟通不畅，部分跌倒、坠床高危患者依赖患者陪护监督。
5.1.3据责任护士工作年限分布情况看，工作2-5年的护士发生不良事件占73.4%，比例明显高于高年资护士。由于工作2-5年护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程未熟练掌握，对患者评估不全面，遗漏有价值的护理资料，对风险认识不足，缺乏与患者沟通的技巧，工作责任意识欠缺，随意性大，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。
5.1.4护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：表4显示儿科发生护理不良事件相对较多，另外心血管内科、产科、脑系科因特殊群体，工作性质特殊，且工作量大，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集
中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。
5.1.5在一般工作时段发生的护理不良事件多于节假日和夜班时间，说明护士长及责任组长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，部分护士责任心缺失，过于依赖家属来观察病人情况，很少主动到病房观察病人。
5.1.6护理部督导力度不够，对重点环节、重点人群管理缺乏有效监督。科室对低年资护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班，对实习生带教不严，违反规定放手放眼，造成不良后果。
5.1.7护理人力资源缺乏，未达到实际开放病床数与护士1:0.4的要求，导致护士工作量偏大，重数量不重质量，隐患问题频繁发生。
5.2预防护理不良事件发生措施
5.2.1护理部和各护理单元再次组织学习护理十四项核心制度并常抓不懈。
5.2.2严格落实医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对,查明问清后方可处理。发放口服药要让家属签字，执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。
5.2.3严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，输入液体时加强巡视，仔细观察穿刺部位，患者皮肤和患者反应，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。
5.2.4护士长加强监管，提高警惕。严格落实一级质控，提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，物品、仪器要专人管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使物品、仪器保持最佳备用状态。
5.2.5严格遵守各项规章制度及技术操作规程，各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。
5.2.6配合党办执行医院的文化建设任务，定期组织护士学习相关法律法规，了解护理工作中潜在的法律问题，了解病人和自己的权利，提高安全意识。
5.2.7提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对，对特殊护理病人严格落实我院护理标识管理规定。
5.2.8护理部及科室加强对低年资护士的教育和培训，科室重点加强对基本知识、基本技能培训和本科疾病护理常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习和应急演练，不定时抽查护士对相关知识的掌握。还应对其进行对患者风险评估和沟通技巧的培训，提高其对评估和沟通重要性及风险管理认识，提升工作能力和服务水平，减少因评估不足或沟通不良而引起的不良事件。
5.2.9护士长合理排班，关心护士的工作与学习，帮助护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护士长经常与护理人员进行交谈和心理疏导，减轻压力，提高护士承受压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。
5.2.10护理部配合人事科加大对护理人员的聘用和管理，落实优质护理服务工作。各科室制定本科室适用的护理人力资源调配方案并落实。
针对本年度发生的护理不良事件，为避免或减少护理不良事件的发生，我院制定了非惩罚性护理不良事件激励机制，鼓励护理人员及时发现、及时上报，提倡主动上报。在报告途径方面增加了网络OA系统上报，且再次对护理不良事件报告单进行了修订和完善，对不良事件发生的过程和结果进行监管。护理部制订了护理风险防范措施并组织学习、培训和应急演练，监督各科室严格落实。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为。
护理部
201*年12月24日
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