第二季度护理护理不良事件分析会Microsoft Word 文档
河南省职工医院第二季度护理不良事件以及安全隐患分析讨论会召开
6月30日护理部组织护理部护理不良事件鉴定小组在门诊楼七楼会议室就第二季度全院护理不良事件进行了分析讨论，同时结合日常护理工作，就日常工作中存在的护理安全隐患进行了缺陷学习，继之大家借助这次机会相互交流了不同科室护理工作中的亮点，帮助大家互相学习共同进步。
本次分析会，护理部汪桂琴主任作了“第二季度防范护理安全隐患”讲座，就全院发生的护理不良事件进行了逐件讨论分析，从不良事件发生的原因，病区、科室、护理部三个层级的反应处理结合我院《护理不良事件的认定》标准进行分析认定，全体鉴定组成员严谨认真的逐项分析讨论学习。汪主任引导大家学习了“海恩法则”“根本问题分析法”“头脑风暴”的理论以及在防范临床安全隐患中的应用；通过护理工作“安全环”引导全体鉴定小组成员注意形成“护理工作环环相扣、护理安全人人有责、每个护士都是关键、护理不良事件可以预防”的观念并注意言传身教引导临床各项护理工作的顺利落实。本次讨论从涉及的护理核心制度、工作制度、部门规章、护理常规、应急预案、护士岗位职责、责任护士的护理能力、护士工作责任心、护理团队协作与管理九个方面进行了分析，并讨论了相关的防范措施。
本次讨论会上，就神经内科病区一例主动上报的跌倒擦伤事件，全体鉴定组成员做了“免责”的认定，原因：1、神经内科风险预警意识强，各项护理记录完善；2、护理告知到位；3、患者以及家属情绪好；4、出现擦伤处理及时医生、家属无疑义；5、意外事件评估表健全、健康教育记录单有专门的安全教育记录、患者及家属知晓安全教育的内容、床头悬挂有“预防跌倒”的警示牌；6、责任护士巡视病房及时，巡视卡记录完善符合二级护理的要求。出现跌倒后护士长重视在没有任何不良影响的情况下及时组织了讨论分析学习，并及时主动上报护理部给大家提供了一个交流学习的机会。最后全体鉴定组成员讨论给予此例事件予以奖励的决定。
本次讨论会上，讨论更新了一项出院流程、更新了护理不良事件上报表、更新了护理不良事件登记本，对病区护理安全讨论方法达成了共识，使全体鉴定小组成员受益匪浅。
扩展阅读：第二季度护理不良事件总结分析及反馈意见
周口协和骨科医院
201*年第二季度护理不良事件
总结分析与预防措施
时间：201*年6月28日15:00地点：二楼会议室
参加人员：护理部：张兰英、贾倩倩，各科护士长：刘培培、田艳娟、张智
慧、吴丹丹、王红艳、李秋霞、武晓慧、宋桂琴
一、内容：第二季度科室存在护理不安全事件：
骨一科：患者刘福4月10日入院，诊断右侧粗隆间骨折，入院后3天发现骶尾部皮肤有压伤，尾部约2cm，左侧臀部约4cm，右侧臀部约1cm，的压疮，为炎性侵润期。
手外科：护士在为病人抽血化验血常规时，错抽另外一位病人。ICU：电动吸引器储存瓶的水未及时更换发生变质。二、针对以上护理不安全事件，护士长进行原因分析及预防措施
刘培培：护士在为病人抽血常规，错抽病人，是我科的护士，做为该科护士
长从原因分析，也有一定责任，病人上午入院时一个姓名，下午下班前重新更改一个姓名，与同病房一位病人同名不同姓，前班没有给夜班护士交接清楚造成错抽。事情发生后及时上报并根据护理部反馈意见，组织科室护理人员讨论，制定改进措施，上交护理部。
武晓慧：护士在工作期间不管在什么条件下严格执行三查七对。
吴丹丹：我科入院一位患者诊断为粗隆间骨折，病人体型较胖，由于骨折疼
痛，入院后被迫体位，不愿配合，入院第3天准备手术，责任护士怀疑已造成皮肤压伤，护理部了解情况后与手术室护士联系，确有压疮发生，通过此事，组织全科护理人员分析原因，制定措施。今后的工作中责任护士在遇到类似病人，及时上报护士长并填写难免压疮上报表上报护理部，护理部及时了解病人情况与科室护理人员共同制订护理预防措施，有效的与患者及家属沟通，获得病人的信任和理解，避免事件的发生。
张智慧：临床护理工作中经常会有类似事件的发生，怎样有效的与病人家属
沟通，取得病人信任和理解，关键我们护理人员从病人角度去考虑，耐心的解释，让病人理解，病人才能积极配合。
王红艳：护理工作安全环环相扣，护理安全人人有责，每个护士都是关键，
认真落实核心制度，护理不良事件可以预防。
李秋霞：本次护理不良事件分析会，主要是护士工作期间责任心要加强，护
士长监管到位，发现问题及时解决。
护理部张兰英主任：鉴定组成员认真分析讨论学习，提出了预防措施，对今
后的护理工作提出好的建议，结合日常护理工作，存在的隐患进行交流相互学习，取长补短，共同进步。
记录：贾倩倩201*年7月6日
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