AFP监测用表格

AFP监测用表格

表3：AFP病例旬报汇总表（县、市级通用）

填报单位（章）20年月旬报告单位*编号报告单位名称报告AFP病例数本年度累计AFP病例数报告状态***报告单位：县级报表填写所辖区的AFP监测医院；市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。**报告状态：1－及时报告、2－迟报、3－缺报

表4：AFP病例主动监测记录表

填报单位年月

旬访视时间查阅病例数发现AFP病例数已报告AFP病例数漏报AFP病例数被访视医生被访视单位负责人签字访视人上中下

表2AFP病例旬报表（监测医院用）报告单位(盖章)__________________年______月______旬病例姓名监护人姓名性别出生年月日家庭住址麻痹日期报告日期调查日期免疫接种情况大便标本采集日期⑴⑵说明:如本旬未发现AFP病例，应在表中填写“本单位本旬未发现AFP病例”。

扩展阅读：04 AFP监测用表(样式)

附件3：AFP监测用表（样式）

表1：AFP病例报告卡（医疗机构和疾控机构通用）

报告方式：(1)电话(2)自来(3)其它接到报告时间：年月日时报告人：报告单位：记录人：记录时间：年月日时报告内容：1．一般情况*患者姓名：患儿家长姓名/监护人姓名：*性别：（1）男（2）女出生日期：年月日（格式样例：201*年01月01日）*如生日不详，填实足年龄年龄单位1岁2月3天患者工作单位联系电话*病人属于1本县区2本市其它县区3本省其它地市4其他省5港澳台6外籍*现住详细地址（户籍地址）*职业01幼托儿童02散居儿童03学生19不详20其他病例分类：1，临床诊断病例急性2．发病和诊断情况*发病日期：年月日（格式样例：201*年01月01日）*诊断时间：年月日时（格式样例：201*年01月01日4时）死亡日期：年月日（格式样例：201*年01月01日）*疾病名称：其它传染病：9825，AFP*病人所属：1本地2异地（如为异地病例，填写现就诊地等信息）现就诊地住址1本县区2本市其它县区3本省其它地市4其他省5港澳台6外籍现就诊地详细住址：*麻痹日期：年月日（格式样例：201*年01月01日）麻痹症状（简单描述部位、肌张力、肌力等）：*来现就诊地日期：年月日（格式样例：201*年01月01日）*密切接触者有无相同症：0无1有*报告人（填卡医生）：*填卡日期：年月日（格式样例：201*年01月01日）备注：（简单描述临床诊断、是否住院、标本采集情况以及处理经过）3．标本采集情况（在麻痹出现后14天内采集，两份标本采集时间至少间隔24小时）如已采集粪便标本，第1份采集日期：年月日，第2份采集日期：年月日标本现保存在何处？表2AFP病例旬报表（监测医院用）报告单位(盖章)__________________年______月______旬病例姓名监护人姓名性别出生年月日家庭住址麻痹日期报告日期调查日期免疫接种情况大便标本采集日期⑴⑵说明:如本旬未发现AFP病例，应在表中填写“本单位本旬未发现AFP病例”。表3：AFP病例旬报汇总表（县、市级通用）

填报单位（章）201年月旬报告单位*编号报告单位名称报告AFP病例数本年度累计AFP病例数报告状态***报告单位：县级报表填写所辖区的AFP监测医院；市级报表填写所辖区的县级疾控机构和本级负责的监测医院。

**报告状态：1－及时报告、2－迟报、3－缺报

表4：AFP病例主动监测记录表

填报单位年月

发现AFP病例数已报告AFP病例数漏报AFP病例数被访视单位负责人签字旬访视时间查阅病例数被访视医生访视人上中下

表5：急性弛缓性麻痹病例个案调查表

省级CDC收到本表的时间年月日异地病例1.是2.否（应该与系统判断一致）异地病例类型1.跨省异地AFP病例2.本省跨市异地AFP病例3.本市跨县区异地AFP病例4.港澳台AFP病例5.外籍AFP病例如为异地病例，病例现住址（归属地）转出/转入时间年月日转出地址/转入地址是否为AFP病例（省级最终确1.是2.否定）1.编号传染病卡编号：纳入专病管理时间：年月日a.病例编号b.调查日期年月日c.调查单位1.县级CDC2.地级CDC3.省级CDCd.调查人2.基本情况a.病人姓名b.性别1.男2.女c.民族d.出生日期(公历)年月日e.如无出生日期,年龄岁月f.居住状况1.散住2.集体(托.幼.学校)3.流动人口4.其它(请注明)9.不详g.病人详细地址h.家长姓名/监护人姓名与患者的关系1.父母2祖父母3外祖父母4其他i.家长/监护人工作单位j.家长/监护人电话号码k.病例报告单位级别1.村级2.乡级3.县级4.地级5.省级l.病例报告单位名称m.病例报告日期年月日3.临床症状和体征麻痹出现前症状:a.发热1.有2.无9.不知道发热最高温度℃b.腹泻1.有2.无9.不知道c.颈项强直1.有2.无9.不知道d.肌肉疼痛1.有2.无9.不知道T0AT1AT2AT3AT4AT5AT6AT1AAT1BT1AT1BT1CT2BT2CT2DT2HT2MT2OT3AAT3AT3DT3ET3Fe.3天内注射史若有，注射部位f.麻痹出现日期麻痹部位及程度:g.左上肢:h.右上肢i.左下肢j.右下肢k.呼吸困难l.肢体感觉障碍m.大小便失禁1.有2.无T3N11.左臀部2右臀部AT3N1年月日T3R0.不能运动1.轻微运动T3G2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动9.不详0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3H0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3I0.1.2.3.4.5.9(与3g左上肢编码相同)T3J1.严重2.中等3.轻微4.正常T3K1.有2.无9.不详T3N21.有2.无T3N3T3PAT3PT3N4AT4N4T3QT3Sn.巴彬斯基氏反射1.有2.无9.不能判断若有1.左侧2.右侧o.踝阵挛1.有2.无9.不能判断若有1.左侧2.右侧p.深部腱反射1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不能判断q.最初麻痹时伴发热1.有2.无9.不详（>37℃）4.麻痹后就诊情况（含本次就诊）a.就诊次数1.1次2.2次3.3次4.>3次b.本次就诊日期年月日c.本次就诊的诊断结果1.AFP2.非AFP9.无临床诊断d.麻痹后第一次就诊1)就诊单位1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院2)就诊日期年月日3)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详4)是否报告1.是2.否e.麻痹后第一次到县及县以上级医院就诊情况1)就诊日期年月日2)诊断结果1.AFP2.非AFP9.不详3)是否报告1.是2.否f.如住院治疗1)医院类别1.村级卫生所2.乡级医院3.县级医院4.地区级医院5.省级医院2)医院名称3)病案编号5.初步调查结果a.是否是AFP病例1.是2.否1)如是:1.脊灰2.格林巴利综合征3．横贯性脊髓炎4．创伤性神经炎5．其它(请注明)9．待查2)如否:1.外伤

7

T4N1T4N2T4N3T4A1T4A2T4A3T4N4T4N5T4N6T4N7T4E1T5AT5BT5C2.肌肉疼痛不能行走3.痉挛性麻痹4.骨关节病5.其它(请注明)6.免疫史a.累计服脊灰疫苗次数b.服苗依据儿童编码（预防接种信息化编码）c.麻痹前最近一次服苗1)日期2)服苗形式:次,99.不详1.接种证2.接种卡3.询问T7AT7N1AT7N1年月日T7N21.常规免疫T7N32.强化免疫3.其它（请注明）9.不详d．采便前最近一次服苗1)日期年月日T7N4e.未全程免疫主要原因1.未接到通知T7I2.生病不能接种3.无接种人员4.家长拒绝5.其它(请注明)6.未满周岁9.不详7.实验室资料（如超过2份便标本，每增加一份，按照第一份粪便标本的调查格式附一张采便表）a.第一份粪便标本:1)采集日期年月日T9A12)采集人姓名3)采集人单位4)省级实验室收到粪便年月日T9AN1日期5)标本是否带冰运送1.是2.否T9AN26)标本状态1.好2.差T9AN37)标本量约克，99.不详T9AN48)是否进行病毒分离1.是2.否T9AN59)标本接种日期年月日T9AN6病毒分离培养结果：1L20B阳性分离物PA12NPEV3L20B阳性分离物与NPEV的混合物4阴性L20B阳性分离物送国家实验1是2否PA2室L20B阳性分离物送国家级实年月日PA3验室时间10)是否进行脊灰病毒型1.是2.否T9AN7内鉴定11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9A4Ⅰ型病毒型内鉴定结果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9A412)Ⅱ型病毒1.是2.否T9A5Ⅱ型病毒型内鉴定结果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9A5

13)Ⅲ型病毒Ⅲ型病毒型内鉴定结果14)其它肠道病毒非肠道病毒15)检验结果报告日期16)收到国家级实验室结果日期b.第二份粪便标本:1)采集日期2)采集人姓名3)采集人单位4)省级实验室收到粪便日期5)标本是否带冰运送6)标本状态7)标本量8)是否进行病毒分离9)标本接种日期病毒分离培养结果：1.是2.否1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPV1.是2.否1.是2.否年月日年月日年月日年月日1.是2.否1.好2.差约克，99.不详1.是2.否年月日1L20B阳性分离物2NPEV3L20B阳性分离物与NPEV的混合物4阴性）1是2否T9A6AT9A6T9A7T9A8T9AN8T9AN10T9B1T9BN1T9BN2T9BN3T9BN4T9BN5T9BN6PB1L20B阳性分离物送国家实验PB2室：L20B阳性阳性分离物送国家年月日PB3级实验室时间10)是否进行脊灰病毒型1.是2.否T9BN7内鉴定11)Ⅰ型病毒1.是2.否T9B4Ⅰ型病毒型内鉴定结果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B412)Ⅱ型病毒1.是2.否T9B5Ⅱ型病毒型内鉴定结果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B513)Ⅲ型病毒1.是2.否T9B6Ⅲ型病毒型内鉴定结果1疫苗相似株2非疫苗相似株3可疑VDPVAT9B614)其它肠道病毒1.是2.否T9B7非肠道病毒1.是2.否T9B815)检验结果报告日期年月日T9BN816)收到国家级实验室年月日T9BN10结果日期c.国家级实验室鉴定结果（如超过2份阳性分离物，每增加一份，按照第1份阳性分离物结果格式附结果表）第1份阳性分离物国家级实验室收到分离物日年月日T9AN9期1）毒株性质Ⅰ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN1Ⅱ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN2Ⅲ型脊灰野病毒１.是2.否T9CN3Ⅰ型脊灰疫苗病毒１.是2.否T9CN4

Ⅱ型脊灰疫苗病毒Ⅲ型脊灰疫苗病毒Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒其它肠道病毒非肠道病毒Ⅰ型脊灰病毒变异数Ⅱ型脊灰病毒变异数Ⅲ型脊灰病毒变异数与昆明株相比Ⅲ型脊灰病毒变异数与Sabin株相比待定2)国家级实验室鉴定报告日期第2份阳性分离物国家级实验室收到分离物日期1）毒株性质Ⅰ型脊灰野病毒Ⅱ型脊灰野病毒Ⅲ型脊灰野病毒Ⅰ型脊灰疫苗病毒Ⅱ型脊灰疫苗病毒Ⅲ型脊灰疫苗病毒Ⅰ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅱ型脊灰疫苗衍生病毒Ⅲ型脊灰疫苗衍生病毒其它肠道病毒非肠道病毒Ⅰ型脊灰病毒变异数Ⅱ型脊灰病毒变异数Ⅲ型脊灰病毒变异数（与昆明株相比）Ⅲ型脊灰病毒变异数（与Sabin株相比）待定2)国家级实验室鉴定报告日期8.最后诊断及分类(省填写)１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否个核苷酸个核苷酸个核苷酸个核苷酸１.是2.否年月日T9CN5T9CN6T9CN10T9CN11T9CN12T9CN7T9CN13T9CN14T9CN15T9CN16T9CN17T9CN8T9CN9年月日１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否１.是2.否个核苷酸个核苷酸个核苷酸个核苷酸１.是2.否年月日T9BN9AT9CN1AT9CN2AT9CN3AT9CN4AT9CN5AT9CN6AT9CN10AT9CN11AT9CN12AT9CN7AT9CN13AT9CN14AT9CN15AT9CN16AT9CN17AT9CN8AT9CN9a.如为临床符合病例,依据:1)无合格粪便标本或无

1.脊灰确诊病例2.脊灰排除病例3.临床符合病例4.待定5.VDPV病例1.是2.否10

T11AT11N标本2)发病60天后残留麻痹3)病例失访4)病例死亡5)省级专家诊断小组认定b.如为脊灰排除病例,依据:1.是2.否1.是2.否1.是2.否1.是2.否T11B5T11B6T11B7T11N2T11D1.临床不怀疑为脊灰(专家小组认定)2.合格粪便标本,脊灰野病毒分离阴性3.合格粪便标本,脊灰野病毒和疫苗病毒分离均为阴性c.如为脊灰确诊病例,依据:1.本土野毒病例2.输入野毒病例3.输入野毒再传病例4.待定10.脊灰排除病例临床诊断1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎5.其它（请注明）最后诊断及分类时间(省级填年月日写)T11N3T11N4AT11A急性弛缓性麻痹病例个案调查表填表说明

急性弛缓性麻痹病例个案调查表（简称个案表）由调查记录部分（左栏、中栏）和计算机编码部分（右栏）组成。调查记录部分除特别注明的项目外均采用画圈的形式，由调查人员填写。编码部分由省级负责监测工作的人员根据文字记录的资料完成，主要用于计算机输入和分析。

个案表共有8大项内容，有些项目与“急性弛缓性麻痹病例麻痹60天后随访调查表”（简称随访表）中的内容相同，例如：“1、编号”、“2、基本情况”等均与个案表相同。在工作中这两份表格要认真填写，保持一致。

省级收到本表时间为填写完毕专病系统中“AFP病例个案调查表”内容后点击“保存”的时间。

异地病例：根据病例实际情况判断是否为异地病例，并圈划相应数码。异地病例类型：如为异地病例，则根据病例实际情况圈划相应数码，并填写病例归属地详细地址。

转出/转入时间：如异地病例为门诊病例，或住院病例已出院，则需将病例转到其归属地或新的就诊地进行管理，并填写相应时间（时间应与系统默认实际操作时间相符）。

转出地址/转入地址：转出地址为病例报告地地址，转入地址为病例归属地地址或病例新的就诊地址。

1.编号

传染病卡编号：填写在相应栏内，应与大疫情中传染病报告卡编号一致。纳入专病管理时间：为病例从大疫情纳入到专病管理的时间（应与系统默认实际操作时间相符）。

a、病例编号：病例编号为报告卡纳入专病后，系统自动生成的编码，编码长度

为13位数，第1-6位为病例现住地县级国标码，7-10位表示AFP病例发病年份，11-13位为县级单位的病例顺序编号。将编码依次填写在相应栏内。所有国标码应根据201*年发行的国标码手册填写。如：北京市西城区201*年发生的第一例AFP病例，其病例编号为：110102201*001，其中前6位是该区的国标码110102，201*为病例发生的年代，11-13位表示该区的病例编号，001表示第一例病例。由调查人员在数据录入时，在纸质版调查表上填写系统自动生成的病例编号，编号在数据库中非常重要，省级疾病预防控制中心要核对病例编号。

b、调查日期：填写公历时间，调查日期应不早于麻痹日期，不得填写不详。c、调查单位：如果几个单位同时参加调查，按最高一级单位填写，例如地级与县级疾病预防控制中心同时参加调查，则在地级的编码上画圈。d、调查人姓名：填写主要调查者姓名。2.基本情况

a、病人姓名：填写在相应栏内。

b、性别：根据患者性别圈划相应数码。c、民族：填写患者本人的民族，“99”代表不详。d、出生日期：必须填写公历年、月、日填写。e、如无出生日期或出生日期不详，则按麻痹发生时的实足年龄进行估算、填写，如患者为15月龄且1998年8月1日发病，则年龄栏填写1岁3个月，出生日期栏填写估计出生日期：1997年5月1日。f、居住状况：按表上具体情况填写，“9”为不详。

g、病人详细住址：需详细填写，包括门牌号（便于随访查找）。h、家长姓名：填写患者父亲或母亲的姓名。

i、家长工作单位：填写患者父亲或母亲的工作单位。j、家长电话号码：填写在相应栏内。

k、病例报告单位级别：指患者麻痹后，进行报告的单位的级别。l、病例报告单位名称：按实际报告单位填写。

m、病例报告日期：填写公历年、月、日，应不早于麻痹日期。3.临床症状和体征

a-d、麻痹前出现的症状要根据患者或其看护人提供的病史判断、填写。e、3天内注射史：指患者麻痹出现前3天内臀部注射史。

f、麻痹出现日期：由家长或医生提供。注意麻痹日期，是指发生“麻痹”的日期，而不是出现其他体征的日期（例如：腹泻或肌肉痛等；也不是自住院开始的日期）。

g-j、项记录肢体麻痹部位及麻痹程度：根据临床医生的检查肌力分级结果，圈划相应的数码。第“3、g”项中，不详“9”。

h-j项中，0-5项指标与第“3、g”“左上肢”项的编码相同，仅需在相应项目中圈划相应数据。如右上肢不能运动，则“3、h”项中圈划数字“0”。

k、呼吸困难：根据临床检查判断呼吸困难的严重程度，并在相应分级中圈划相应数码值。

l-o、项记录肢体感觉障碍、大小便失禁、巴彬斯基氏反射和踝阵挛：根据神经学检查结果填写。

p、深部腱反射：根据检查结果判断，消失、减弱、正常或亢进。“9”为不能判断。

q、最初麻痹时伴有发热：指麻痹前后发热（体温升高在37C以上）。若出现麻痹伴有发热，圈划“1”（是）；如果未伴有发热，圈划“2”（无）；不详，圈划“9”。4.麻痹后就诊情况

a-c、麻痹后就诊的一般情况：根据就诊的具体情况，圈划就诊次数、填写本次就诊时间及圈划诊断结果的相应数码。d、麻痹后第一次就诊：

1）就诊单位：要求填写就诊单位的级别。第一次如在“村卫生所”就诊，圈划“1”，余类同。

2）就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/99”。3）诊断结果：根据AFP的标准定义判断是否是AFP病例，圈划相应的数码。4）是否报告：是否按照AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。e、麻痹后第一次到县及县级以上级医院就诊情况：

1）就诊日期：同前的日期填写方法；若不详，填写“99/99/99”。

2）诊断结果：根据AFP的标准定义判断是否是AFP病例，圈划相应的数码。3）是否报告：是否按照AFP监测要求进行报告，圈划相应的数码。f、如住院治疗：

1）医院类别：圈划历次所住的、最高的一级医院。2）医院名称：填写历次所住的最高一级医院名称。

3）病案编号：填写历次所住的最高一级医院的病案编号。5.初步调查结果

该初步调查结果是在调查者接到本次AFP病例的报告后亲自查看病人后（县级及县级以上疾病预防控制中心调查员和县及县以上医院临床医生合作）才能做出结论。

a、是否是AFP病例：“是”，即AFP病例；“否”，即为非AFP病例。

1）如是（AFP病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明）”要求详细填写病名。

2）如否（非“AFP”病例）：请按列出的病名圈划；“其它（请注明）”要求详细填写病名。

外伤：有明确的外伤史，麻痹只限于受伤的同一肢体。

因肌肉疼痛不能行走：儿童没有麻痹，但不能行走，几天后即恢复，则表

明是因肌肉疼痛而引起的症状。

痉挛性麻痹：通常是由脑或上运动神经元损伤造成的。

脊灰病例不能引起这样的症状。骨关节病：一般骨关节病，肢体活动将因疼痛受限，而下端肌肉是正常的。

可询问患儿近期是否患过该种疾病。

此结果是在病例初步调查后完成的，不包括出现麻痹后60天随访结果或病毒分离结果等资料。6.免疫史

a、累积服脊灰疫苗次数：应包括常规免疫和强化免疫中任何一次服苗，应为发病前服苗总次数。免疫史应注意是否属实，如有理由怀疑记录或回答有误，应进行核查并将正确的情况填写在调查表上。b、服苗依据：有接种证则以证为准，无证以接种卡为准，无证无卡以询问为准，然后根据判断结果圈划“1”、“2”或“3”。儿童编码（预防接种信息化编码）：已实现信息化的地区，儿童预防接种IC卡的

信息编码或条形码的编码。c、麻痹前最近一次服苗：1)日期：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99；2)服苗形式：按服苗形式圈划相应数码。

d、采便前最近一次服苗：尽量填写年月日信息，不详部分请填写99。

e、全程免疫的主要原因：如病例未完成全程免疫(指服苗三次及三次以上)，则根据实际情况圈划一项主要原因；如为其他原因，请详细注明。例如：流动人口、超生儿童等。7.实验室资料

实验室资料由县级流行病学调查人员和省级、国家级脊灰实验室的工作人员填写，专人负责录入系统。粪便标本采集后，县级人员应及时录入粪便标本采集信息，省级人员在收到粪便标本后，应及时录入粪便标本收到日期和性状信息等。省级人员应及时录入本级实验室检测结果数据。国家级实验室鉴定结果由国家实验室人员录入系统，省级实验室人员可将结果填写在个案调查表上备查。

a、第一份粪便标本（1-3项由县级疾病预防控制中心填写；4-17项由省级实验室填写）

1)采集日期：填写年、月、日。2)采集人姓名。3)采集人单位。

4)省级实验室收到粪便日期：同前。

5)标本是否带冰运送：标本盒内如有未融化的冰,圈划“1”；如盒内无冰，

则圈划“2”。6)标本状况：“好”表示标本在运输途中保存完好，容器无破漏；“差”表

示标本在运输途中保存不好或变质发酵，或容器破漏。7)标本量：填写实际重量(克)或估计值。

8)是否进行病毒分离：如果进行了病毒分离，圈划“1”；如未采集便标本

或未进行标本的病毒分离，圈划“2”；且后续各单元不填写。9)标本接种日期：同前。10)是否进行脊灰病毒分型：如开展了分型工作圈划“1”，否则，圈划“2”。11-14）项记录分型结果：

如只分离到I型脊灰病毒，则在I型病毒后圈划“1”；同时在II型、III型病毒后及其他肠道病毒后圈划“2”；如分离到II型病毒，则在II型病毒后圈划“1”，余类推。

如为I型与III型的混合，则分别在I型和III型栏后圈划“1”，在II型病毒及肠道病毒后圈划“2”，余类推。如未分离到病毒，则在I、II、III型病毒和其他肠道病毒后均圈划“2”。如未进行病毒分离，暂时空缺，待实验结果出来后再补填。

15)检验结果报告日期：指省级脊灰实验室向省站脊灰监测组报告实验结果

日期。

16)国家级实验室收到分离物日期：应按国家级实验室收到分离物标本的时

间填写，即省级实验室送达时间。

17)收到国家级脊灰实验室结果日期：省级脊灰实验室收到国家级脊灰实验

室报告鉴定结果日期，填写方法同前。

b、第二份粪便标本：各项内容填写与“7a”第一份粪便标本各对应项相同。

c、国家级实验室鉴定结果：

1)毒株性质：填写方法同“7a中11)-14)项”。以国家脊灰实验室最终结果为准。第二份标本填写方法同第一份标本。2)国家级实验室鉴定报告日期：以国家脊灰实验室报告最终结果日期为准。8.最后诊断及分类（由省级CDC填写）

各省要按照卫生部的要求审查病例资料，结合流行病学、病毒学监测以及随访资料对AFP病例进行最后诊断和分类。根据AFP病例分类标准，对所有病例做出以下五项分类：

脊灰确诊病例：凡AFP病例粪便标本中分离到脊灰野病毒，即为脊灰确诊病例；脊灰排除病例：凡有明确排除依据的，则可根据“8b中的1)-2)项”中的一项，

即可确定为脊灰排除病例。

临床符合病例：可根据“8a中的1)-5)项”综合判断。如果其中第1)项和第5)

项，以及第2)、3)、4)项中的任何一项为“是”，则可确定为临床符合病例；

1)-5)项要根据要求选择答案；

VDPV病例：从粪便等标本中分离出脊灰疫苗衍生病毒（VDPV），经省级专家诊

断小组审查，临床诊断符合脊灰的病例。

待定：尚不能分类的AFP病例。

a、如为临床符合病例，依据：按照调查表所列出的五项内容逐个填写。

b、如为脊灰排除病例，依据：按照调查表所列出的二项内容选择一项填写。c、如为脊灰确诊病例，依据：按照调查表所列出的四项内容选择一项填写。说明：1）本土野毒病例：在一个地区内发生与传入病例无关，或有流行病学

联系但发生在第二代的病例及以后的病例。凡不能证明为传入传播的病例，均为本土病例。

2）输入野毒病例：有证据证明在境外已经感染，症状出现在进入该地后最长潜伏期以内，而又与当地病例无流行病学联系的病例，或发生的首例野毒病例，经实验证明其野毒株为境外传入。

3）输入野毒再传病例：是指由传入病例引起的第二代以后的病例。4）待定：无法归入以上三种病例的脊灰确诊病例。

10．排除病例的临床诊断

各省应对排除病例作出临床诊断，以便于对AFP病例进行临床分类。最后诊断及分类时间(省级填写)

应填写省级专家诊断小组完成最终诊断和分类的时间。

表6：急性弛缓性麻痹病例随访表

1.编号

传染病卡编号：a.病例编号2.基本情况a.病人姓名b.性别c.出生日期d.病人详细住址9.麻痹60天后随访a.是否进行病例随访b.随访单位c.随访日期d.随访人姓名e.病例死亡

死亡时间

死亡原因（ICD10编码）f.病例失访

g.是否残留麻痹,

若无，从麻痹出现到完全恢复正常的时间

麻痹部位:h.左上肢:

i.右上肢j.左下肢k.右下肢l.肢体感觉障碍部位(请注明)：m.如有大小便失禁,持续时间n.巴彬斯基氏反射o.踝阵挛P.肌肉萎缩部位（请注明）q.深部腱反射异常如果异常跟腱膝

肱二头肌r.行走能力s.检查医师t.病例出院诊断

u.随访表录入时间

1.男2.女

年月日

1.是2.否

1.县级2.地区级3.省级年月日1.是2.否年月日1.是2.否1.是2.否天

0.不能运动1.轻微运动2.能水平运动3.能垂直运动4.能抵抗外力运动5.正常运动

0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)0.1.2.3.4.5(与9h左上肢编码相同)1.有2.无3.不知道天1.有2.无9.不能判断1.有2.无9.不能判断1.有2.无9.不能判断1.是2.否9.不能判断1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详1.消失2.减弱3.正常4.亢进9.不详

1.不能行走2.协助下行走3.不需协助,但跛行4.未到行走年龄，不能判断5.正常行走9.不详

1.疾控人员2.儿科医师3.神经科医师4.其他(请注明)1.格林巴利综合征2.非脊灰肠道病毒感染3.横贯性脊髓炎4.创伤性神经炎

5.其它（请注明）6.不详

年月日

16

AT1AT1A

T2BT2DT10AT10BT10C

T10EAT10EAT10FT10N1T10GAT10G

T10G1T10G2T10G3T10G4T10N2

T10N3T10HT10N4T10N5

T10N6T10N7T10N8T10N9T10KT10LT10N

T10M急性弛缓性麻痹病例随访表填表说明

随访表是个案表的一部分，是由个案表的“1、编号，2、基本情况”和本表的“9”两部分组成，即本表是个案表的第9部分。在完成病例调查后，填写个案表，随访表则保留在县级CDC，在进行60天随访前可通过AFP专病系统打印出随访表，随访时填写本表，并在随访后及时将随访信息录入AFP专病系统，录入完毕后，由计划免疫科的工作人员将个案表和随访表装订在一起，形成一份完整的调查表。

1、2两项的填写方法同个案调查表对应项目，其内容要保持一致。9.麻痹60天后随访

a、是否进行病例随访：如进行随访圈划“1”；否则圈划“2”。

b、随访单位：选择填写；如果有几个随访单位，则填写最高一级单位。c、随访日期：同前。

d、随访人姓名：填写主要随访人姓名。e、病例死亡：随访发现病例死亡圈划“1”；否则圈划“2”。f、病例失访：随访发现病例失访圈划“1”；否则圈划“2”。g、是否残留麻痹：随访发现病例有残留麻痹圈划“1”；否则圈划“2”。

麻痹部位：（要经过神经学检查后确定残留麻痹的部位，并与最初的麻痹部位进行比较）

h-k、记录四肢残留麻痹情况，并对肢体肌力进行判断，圈划出数码选项。同个案表“3g-j”。

l、肢体感觉障碍：有肢体感觉障碍圈划“1”；否则圈划“2”；请注明部位。m、如有大小便失禁，持续时间：以天计算。n、巴彬斯基氏反射：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。o、踝阵挛：阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。p、肌肉萎缩：有肌肉萎缩圈划“1”；否则圈划“2”，无法判断记录“9”。并记

录萎缩的部位。

q、深部腱反射异常:阳性记录为“有”，阴性记录为“无”，无法判断记录“9”。

如果异常：确定跟腱、膝或肱二头肌三处反射异常情况，并将检查结果填入调查表。

r、行走能力：按照所列出的六种行走情况的判断标准，根据检查结果，选择合

适的选项填写。不能行走是指：会行走，但因生病而不能行走；未到行走年龄，不能判断：是指不到行走年龄，不会走路，因此不能判断行走情况。s、检查医师：按调查随访表列出的选项填写。t、病例出院诊断：填写最高级别医院诊断结果。

u、随访表录入时间：此项县级CDC点击保存后，由系统自动生成。（各地要尽快

组织60天后的随访工作，并将随访结果及时录入AFP专病系统。）

表7：AFP病例标本送检表患者姓名：地址：省（市）市（地）县（区）乡（镇/街道）村（居）IDNo.：性别：出生日期：//AFP病例编号（T1A）1=AFP病例AFP便标本份数（1，2）2=接触者或接触者编号（1-5）接触日期（只限接触者）：201//病例出现麻痹日期：201//已服苗次数：麻痹前最后一次服苗日期：201//采便前最后一次服苗日期：201//收集便标本单位：1乡级2县级3地级4省级收集标本人姓名：采便日期：（1）201//（2）201//送检标本保存状态：（1）冰冻保存（2）4~8℃保存（3）未冷藏标本送出日期201//送标本者姓名：（以上各项由省级以下送检单位填写）（以下各项仅由省级填写）省级实验室收到标本日期：201//收到标本者姓名：粪便标本运送情况：（1）冰未融化（2）冰已融化或未加冰标本重量：（1）约（克）（2）约（克）

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