特殊药品使用情况现场检查记录表
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特殊药品使用情况现场检查记录表
受检单位名称:清城区飞来峡镇卫生院检查日期：201*年04月18日序号检查项目检查方法检查结果符合不符合1药学负责人、具特殊药品处方权医师的资质查验人员资格√√√药学不符√是否建立采购、验收、储存、保管、发放、调配、使2用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查查看现场等制度，制定各岗位人员职责。3建立的各项制度是否符合法律法规和切合实际。5是否实行双人验收（发）、双人复核，帐物相符。6是否依照规定建立、保存专用账册。入库专账记录是否完备，至少包括：品名、剂型、规7格、有效期、批号、生产厂家、供货单位、购货数量、购进日期。储存特殊药品是否实行专人负责、专库（柜）加锁、8建立专用帐册,进出逐笔记录。特殊药品处方是否进行专册登记，内容包括：患者（代办人）姓名、性别、年龄、身份证明编号、病历号、9疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人。10处方专册保存是否在药品有效期满后不少于2年。11是否按规定设立防盗、防火等设施。查看现场4购药是否有合法的票据并做到票、帐、物、批号相符。查看档案、账目√查看账目及记录查看制度和账册√查看账目√不全√不规范不全查看现场和文件、√账册查看处方和专册查看处方和专册√查看现场√12特殊药品发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门。查看档案、记录√13是否依照规定销毁麻醉药品和精神药品。查看记录√收回的空安瓿、废贴是否由专人负责计数、监督销毁，14查看现场和记录√并作记录。15管理、药学、医护人员是否每年接受相关知识培训。查看档案记录√相关人员是否掌握相关的法律、法规、规定，熟悉特16询问√殊药品使用和安全管理工作。是否定期开展全面的自查、按时将自查总结和年度使17询问、查阅档案√用情况统计表报卫生局备案。备注：1、此表一式三份，一份当场交被检单位留存，另二份由卫生局和卫生监督所保存。2、若检查结果有不符合管理规定的项目，要求被检单位马上进行整改，并于10天内向卫生局提交整改报告并申请复查。
受检单位负责人签名：检查人员签名：冯银娣
扩展阅读：特殊药品检查记录表
医院特殊药品检查记录表
项目人员序号检查内容1麻醉药品和精神药品的管理人员、处方医生和药师是否具备相应资质并经过相关专业培训检查方法检查情况备注查看档案、记录管理2制度34采购和销5售是否建立麻醉药品和精神药品管理制度，制度是否上墙查看文件是否从合法的经营单位购进特殊药品查看记录麻醉药品是否凭《麻醉药品、一类精神药品印签卡》购进购进的特殊药品是否做到票、帐、物、卡相符查看文件、账目查看账目6是否建立纸质的购销记录查看账目7麻醉药品、第一类精神药品是否实行双人验收（发货）、查看账目双人复核、帐物相符。是否设有专库、专柜查看现场储存89麻醉药品专柜是否有监控设施和报警装置、报警装置是否与公安机关报警系统联网麻醉药品、第一类精神药品专柜是否双人双锁管理查看现场10查看文件、现场11专柜是否存放有无关物品查看现场使用管理12是否有麻醉药品、精神药品入库专账查看账目13专帐记录是否包括;日期、品名、剂型、规格、批号、有效期、生产厂家、供货单位、数量等专用账册的保存期限是否保存自药品有效期满之日起不少于2年查看账目14查看账目15麻醉药品、第一类精神药品是否实行“五专”管理，即查看文件、现场专人负责、专柜加锁、专用账册、专册登记、专用处方是否做到登记项目齐全、内容完整、书写规范、准确无误，并按规定归案保存。是否做到处方规范、内容完整、对症下药、用量准确是否制定特殊药品不合格的确认、报告、处理、销毁制定并严格执行特殊药品发生丢失或被盗，是否及时上报有关部门查看文件、记录1617销毁18查看文件、处方查看文件、记录报告19查看记录小结;检查人：检查日期：
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