单病种与临床路径所需内容汇总
临床路径所需内容汇总
单县中心医院临床路径实施方案（规划）临床路径管理委员会职责及成员临床路径指导评价小组职责单病种质量及临床路径管理制度单县中心医院临床路径知情同意制度临床路径知情同意程序临床路径知情同意书模板临床路径工作流程图临床路径实施规划
临床路径及单病种实施科室及病种目录
临床路径文本、临床路径变异登记表、变异记录单
临床路径及单病种质量管理培训与考试（含成绩单、签到表）201*年每季度临床路径总结评估会议记录临床路径效果评价、调整病种、修订文本记录临床路径修订文本申请表；优化路径措施
单县中心医院临床路径入径表单（体现修订、优化过程）
201*年第一、二季度、上半年、三季度临床路径实施中存在的问题、缺陷及问题分析图（汇总）
201*年第一季度、二季度、上半年、三季度临床路径实施过程和效果评价分析201*年第一、二季度、上半年、三季度临床路径变异率/入组率/完成率/平均住院日/治愈率/好转率/人均费用/药品费用原因分析及改进措施201*年临床路径相关控制指标统计报表（平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症）,并有第三季度监测指标（平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症）总结分析及改进措施
201*年临床科室对患者临床路径满意度调查表；
201*年上半年、下半年临床路径患者满意度总结分析及改进措施
因单病种条款目录中涉及的内容较少，需要补充的内容目
录如下
单县中心医院信息系统管理制度；单县中心医院单病种质量管理制度；单病种质量管理委员会组成；
临床科室单病种管理实施小组名单及工作职责；单病种质量管理开发与实施规划；单病种质量管理总结评估会议记录；
单病种质量管理学习、培训及考试、成绩单、签到表；卫生部下发一、二、批单病种质量控制指标；
单病种质量监测信息月报表（平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症）；
单病种质量指标住院情况月报表；单病种***质量控制表格；单病种质量管理每季度总结分析；201*年第三季度单病种死亡病历上报例数统计;
201*年三季度单病种平均住院日/治愈率/好转率/人均费用/药品费用原因分析及改进措施
201*年第三季度监测指标（平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症）总结分析及改进措施;
单病种实施激励措施；
围手术期预防感染单病种
201*年第一、二、三季度妇科围手术期管理检查汇总、分析单病种围手术期预防感染质量控制表格；
扩展阅读：谢朋木材料目录(单病种临床路径)201*-08-28
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码3．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。《标准》内容支撑材料自评结果存在问题【Ｃ】1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。1、紧急抢救情况下使[A]用口头医嘱的相关制度与流程2、有疑问医嘱处理流程【Ｂ】符合1.医嘱相关制度及流“Ｃ”，并程检查表职能部门对上述工2.201*年医嘱制度作进行督导、检检查汇总分析查、总结、反馈，（第一、二季度）有改进措施。【Ａ】符合201*年上半年医嘱制“Ｂ”，并度规范持续改进措施医嘱制度规范执行，持续改进有成效。创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。《标准》内容1．有医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。2．针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。3．宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。支撑材料自评结果存在问题1、鼓励患者参与医疗安全的[A]管理规定、知情同意告知制度2、患者健康教育制度、患者沟通制度、患者住院告知书、手术、介入、放疗知情书照片体现可选择的治疗方案；3、医院患者住院告知书照片；患者权利和义务上墙照片，科室宣传材料、宣传墙；妇产科：门诊宣教室，新妈妈课堂；4、医院医疗纠纷防范处理预案。手术、介入、放疗知情告知书上体现可替代的诊疗方案，供家属选择并签名（相关科室告知书复印件）【Ａ】符合“Ｂ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有持续改进。制定健康教育检查标准，有专项督导检查表，每季度检查一次，对存在问题进行整改。创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码3．10．2．1主动邀请患者参与医疗安全活动。《标准》内容支撑材料自评结果存在问题【Ｃ】1．邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。2．鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。【Ｂ】符合“Ｃ”，并职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。【Ａ】符合有专项督导检查表，每季度检“Ｂ”，并查一次，对存在的问题进行整患者主动参与医改。疗安全活动，持续改进医疗安全管理。1、关于鼓励患者参与安全管理的规定、具体措施及流程2、患者住院告知书，介入前、手术前、输血前有知情告知书；3、介入查对制度与流程，手术安全核查制度、安全输血制度；4、病区内患者权利与义务宣传材料上墙照片，鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询，门诊有患者用药咨询窗口，有宣传单，有宣传展板照片5、有各科室鼓励患者参与医疗安全照片1．制度检查标准2.每季度查看手术知情同意书、介入知情同意书，化疗知情同意书并进行检查现场访谈病人家属3.针对存在问题制定整改措施，有检查及整改记录[A]创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码4.4.1.1有临床路径工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。《标准》内容[C]1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4.有指定的部门负责上述工作。[B]符合“Ｃ”，并医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。[A]符合“Ｂ”，并临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。支撑材料自存在评问题结果1、单县中心医院临床路径实施[B]方案（规划）；2、单病种质量及临床路径管理制度；3、非手术科室医疗质量考核标准4、临床路径管理委员会职责及成员5、临床路径指导评价小组职责6、单县中心医院医疗质量管理方案复印件（含临床路径与单病种管理工作）临床路径多部门协调会议记录（培训、考试、协调会议记录、签到表）201*年第四季度临床路径开展情况与收治比201*年第一季度临床路径开展情况与收治比201*年第二季度临床路径开展情况与收治比201*年第三季度临床路径开展情况与收治比201*年第四季度临床路径开展情况与收治比创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码4.4.2.1遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。《标准》内容[C]1.有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质量管理标准。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程。[B]符合“Ｃ”，并1.根据本院现有医疗资源，遵照循证医学原则，收集、分析本院常见病、多发病的诊疗信息，筛选并确定开展临床路径的科室和病种。2.开展临床路径与单病种管理的科室和病种符合相关要求。支撑材料自评结果存在问题1、单县中心医院临床路径及单[A]病种实施科室及病种目录；2、临床路径文本和单病种质量管理标准3、单县中心医院临床路径知情同意制度、知情同意书、知情同意程序；4、有临床路径及单病种质量管理培训与考试（院科两级、含签到表）5、单县中心医院临床路径工作流程图1、单县中心医院临床路径实施科室及相关负责人；2、单县中心医院单病种实施科室及相关负责人；创业敬业博学博爱
单县中心医院[A]1、1、临床路径效果评价、及时调符合“Ｂ”，并整病种、修订文本记录；根据实施效果2评、2、临床路径修订文本申请表；价，及时调整病优化路径措施；种、修订文本、2、单县中心医院临床路径入径优化路径。表单（修订、优化过程）创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码4.4.3.1建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。《标准》内容[C]1.有临床路径与单病种质量管理信息平台。2.对临床路径与单病种质量管理实时监测。[B]符合“Ｃ”，并1.临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷。2.通过医疗、护理、质控等部门的联席会议对存在问题与缺陷进行总结分析，提出改进措施。[A]符合“Ｂ”，并实施过程和效果进行评价分析，改进临床路径与单病种质量管理。支撑材料自评存在结果问题1。单县中心医院临床路径与单[B]病种质量管理信息平台（截图）；2、单县中心医院临床路径与单病种质量管理监测（截图）；1.201*年上半年临床路径实施中存在的问题及缺陷（汇总）；2.201*年上半年临床路径实施中存在的问题分析图（总结分析）3.201*年上半年临床路径的总结分析及改进措施（联系会议）；1.201*年第一季度临床路径实施过程和效果评价分析2.201*年第二季度临床路径实施过程和效果评价分析2.201*年第7月单病种实施过程和效果评价分析3、临床路径变异与退出原因分析201*年第一季度临床路径变异率原因分析201*年上半年临床路径变异率原因分析创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。《标准》内容支撑材料自评结果存在问题[C]1、临床路径与单病种月报表[B]1.有对执行“临（截图）；床路径与单病种2、执行“临床路径与单病种质质量管理”的病量管理”的病例进行监测的相例进行监测的相关规定与程序关规定与程序，3.有将平均住院日、诊疗效至少满足本标准果、30日内再住院率、再手术第七章有关监测率、并发症与合并症等指标列入“临床路径”监测范围的规指标要求。2.对执行“临床定与程序。路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。1.201*年临床路径第一季度监[B]测指标总结分析及改进措施符合“Ｃ”，并每季度对监测信2.201*年临床路径第二季度监息进行汇总与分测指标总结分析及改进措施析。提出持续改3.201*年临床路径上半年监测指标总结分析级改进措施进措施。1.201*年临床路径入组率及入[A]组完成率汇总表（院科两级）符合“Ｂ”，并1.对符合进入临2.201*年第一季度临床路径入床路径标准的患组率及完成率分析及改进措施者达到入组率不3．201*年第二季度临床路径入低于50%，入组完组率及完成率分析及改进措施成率不低于70%。4.201*年上半年临床路径入组2.持续改进有成率及完成率分析及改进措施效。创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码4.4.5.1对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。《标准》内容支撑材料自评结果存在问题[C]1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。1、临床路径管理相关医务人员[A]满意度调查表及满意度分析（医务科、护理部调查医务人员满意度调查，做出调查表，下发调查）；临床科室对患者临床路径满意度调查表（复印件）2、临床路径季度指标汇总分析（治愈率、好转率、人均费用、药品费用）1)201*年第一季度临床路径指标汇总分析2)2.201*年第二季度临床路径指标汇总分析3)201*年上半年临床路径指标汇总分析4)201*年7月单病种质量相关指标汇总分析3、单县中心医院临床路径依从性调查表[B]1临床路径与单病种季度分析符合“Ｃ”，并评估及指标汇总1)201*年第一季度临床路每季度对相关信径持续改进措施息进行汇总与分2)201*年第二季度临床路析。提出持续改径持续改进措施进措施。3)201*年上半年临床路径持续改进措施4)201*年7月单病种质量相关持续改进措施创业敬业博学博爱
单县中心医院1.201*年临床路径医师满意[A]度调查表总结分析及改进措符合“Ｂ”，并施（院级）持续改进有成2.201*年临床路径患者满意效。度调查表总结分析及改进措施（科级--复印件）1)201*年临床路径上半年满意度总结分析2)201*年临床路径下半年满意度总结分析创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
评审《标准》项目编码《标准》内容支撑材料自评结果存在问题4.4.6.1[C]、1.单县中心医院信息系统管理制[A]有单病种有单病种质量指标度；质量指标信息台账。、2.卫生部下发一、二批单病种质信息台量控制指标；账。、3.单县中心医院单病种上报系统（截图）、4.单病种质量指标信息台账1单病种质量指标汇总[B]201*年7月份单病种质量指符合“Ｃ”，并标汇总表信息准确、可追溯，相关措施落实2单病种实施科室及相关负责人到位。单病种上报信息统计截图[A]符合“Ｂ”，并单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取。创业敬业博学博爱
单县中心医院评审材料索引目录
自评结果评审《标准》项目编码《标准》内容支撑材料存在问题4.4.6.2[C]专人负责专人负责上报单上报单病病种质量信息。种质量信息。1、单县中心医院单病种质量管[B]理制度2、临床科室单病种管理实施小组名单[B]符合“Ｃ”，并1.有激励措施鼓励上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。[A]符合“Ｂ”，并上报信息正确、可靠、及时。1、单县中心医院关于开展单病种质量上报的管理规定与措施（激励措施）2、单病种质量管理个案管理员名单3、201*年7月单病种死亡病历上报例数统计1.单病种实施科室信息上报数据2.201*年7月份全院单病种质量指标汇总表
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