02高血压心脑疾病防治工作计划201*年
201*年三和乡高血压防治工作计划
高血压是当今世界上流行最广泛的疾病，同时又是引起脑卒中、冠心病和肾功能衰竭的重要危险因素，人们称之为“无声杀手”，高血压已成为全球范围内的重大公共卫生问题。我国高血压的流行具有患病率高、致残率高、死亡率高的“三高”特点，同时又存在着知晓率低、服药率低、控制率低的“三低”现象。专家认为，要改变这种状况，就要唤起广大群众的自我保健意识，动员全社会共同参与。在心脑血管病防治工作中要贯彻三级预防思想，采取综合性防治措施，强调对危险因素的控制，注重提高病人的生命质量，提倡通过规范治疗和改善生活方式来预防和控制高血压，从而减少并发症。
根据区疾病预防控制中心下发的的要求，结合三和乡的实际情况特制定如下计划：一、高血压患者管理
（1）认真执行《中国高血压防治指南》，努力提高高血压管理覆盖率，要求高血压管理覆盖率≥30%，控制率≥50%。根据区疾控的要求，今年我院加强管理高血压管理患者。
（2）在今年的工作中继续使用村医每天在各村内进行免费血压测量工作，建立《血压测量登记册》以及每月一次进行测血压人数统计，发现新病人及时上报，平时要加强对这几位村医的业务培训，至少2次/年。同时每季度进行一次质控调查，并将质控结果反馈给他们，以提高他们的业务素质，更好地三和乡的老百姓服务，提高广大群众对高血压的认识，增强自我保健意识，增进全民健康水平。（3）对患者实行分群、分组管理，高血压患者分一般管理人群和重点管理人群。一般管理人群每年随访一次。重点管理人群根据一组、二组、三组，每年至少进行12、4、2次的随访。认真做好高血压年度报表，必须在10月10日前上报，要保证数据的准确性、连续性和一致性，有主管领导审核签名和单位盖章。
（4）健康教育：开展好对高血压患者的健康教育工作，一年不少于4次，今年计划第一季度内容为播放《脑卒中的预警》和《高血压的膳食营养》两盘光碟；第二季度为发放高血压心脑健康教育宣传资料；第三季度为高血压心脑疾病健康教育讲座培训；第四季度为安排临床医生进行高血压心脑疾病健康教育培训。要求达到50%的高血压管理人数的覆盖率。二、35岁首诊测压工作
为了更好地做好今年的35岁以上首诊测压工作，在201*年底及201*年初就对门诊医生进行了资料培训，针对我院门诊量大的实际情况，我们在预检服务台上专门配备了医务人员开展这项工作，并把测量血压值登记在病历卡首页和登记本上。每季按时完成35岁以上首诊测压报表及质控工作。对于首诊新发现的高血压病人要及时进行复查，一旦确诊，及时纳入高血压三级管理中。三、高血压高危人群筛查及管理
（1）建立乡村高血压高危人群管理册，辖区内高血压高危人群新登记人数不少于50人，累计不少于250人，做好登记和计算机录入。（2）督促高血压高危人群血压监测率≥80%。年内至少给予一次健康教育。
（3）一旦高危人群确诊为高血压患者，及时纳入社区管理。（4）每年10月10日前上报社区高血压高危人群管理汇总表及其年度总结报告。四、心脑血管病监测
（1）收集、整理、核实按时上报卒中、心梗月报表，对报告的心脑血管疾病患者进行初访核实，并按时随访。
（2）对报告卡和调查表每月按100%进行卷面质控，每季度按10%进行抽查，复核信息的真实性核准确性。按照要求达到报告卡核调查表完整率100%，准确率100%。
（3）2月底前完成心脑年报及监测总结报告，报表和总结报告准确、规范。
为了唤起广大群众的自我保健意识，结合高血压自我管理小组的活动，利用发放健康教育处方、举办讲座、测量血压点健康咨询、黑板报等方式，每季度进行经常性的高血压防治知识健康教育，并做好效果评估。
三和乡中心卫生院201*年10月
扩展阅读：201*年慢性病防治工作计划
201*年慢性病防治工作计划
按照市、区疾控中心战线工作要求，结合本中心实际情况，本中心制定201*年慢性病防治工作计划，具体内容如下。
一、健全工作制度
制定慢性病防治工作计划并组织实施，健全各种工作制度，明确慢性病报告责任人。二、慢性病管理工作
（一）利用健康体检、门诊病例资料和主动上门服务等方式，为居民建立健康档案并录入微机管理，建档率达到100%。制定查阅、保密等工作制度，并专人负责保管；档案书写规范，再上填写完整，做到定期更新。（二）监测工作
1、慢性病发病与死亡监测
对慢性病（糖尿病、高血压、脑卒中、冠心病及肿瘤）的新发病例和当年死亡病例进行登记，掌握慢性病的发病率和死亡率，将监测结果进行汇总、分析并上报。2、危险因素监测
制定危险因素监测实施方案，对门诊患者存在的危险因素进行登记，将监测结果进行汇总、分析并上报。（三）健康状况调查
掌握辖区人口自然情况及慢性病患病与发病资料，对数据进行整理、分析和评价，做出社区诊断报告。（四）慢性病管理1、高血压患者管理
接诊医生对35岁以上病人测量血压，并登记其基本资料，要求首诊测血压率达到100%;规范管理高血压患者，制定完整的诊疗方案;分组管理定期随访，及时调整治疗方案，预防并发症等，半年对高血压管理和控制情况进行汇总、分析和评价。2、糖尿病患者管理
对糖尿病高危人群测量血压和血糖，并将筛查结果进行登记。规范管理糖尿病患者，分类管理定期随访，监测血压和血糖，指导患者药物治疗和非药物干预等，半年对糖尿病管理和控制情况进行汇总、分析和评价。（五）健康教育与健康促进
根据本社区慢性病发病情况及存在的危险因素有针对性地开展讲座、咨询等形式多样的健康教育与健康促进活动，以进一步普及居民慢性病防治知识，控制各种危险因素，增强广大居民的健康意识，提高自我保护能力。开展高血压和糖尿病健康教育讲座各2次以上/年，同时利用高血压日、脑卒中日、心脏病日、糖尿病日和世界卫生日等进行主题宣传活动，提倡健康生活方式，降低患病风险，及时上报宣传总结和照片。三、社区诊断报告
收集、汇总本社区的自然情况，了解辖区主要的健康问题和卫生服务利用情况。四、业务培训
定期开展对本社区人员的培训。不断提高相关专业人员的业务水平，不断提高慢性病防治工作质量。五、工作检查
六、每月开展自查，及时发现工作中的存在的问题并结合实际，
提出相应整改措施加以解决。七、报表按时上报半年慢病防治工作报表八、工作总结
及时汇总全年慢性病防治工作情况，填写《社区慢性非传染性疾病防治管理档案》。并于201*年1月20日前上报并备份存档。
机场社区卫生服务中心
201*年2月12日
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