迎评创甲简报1
“迎评创甲”活动
简报
（第一期）
临沂市沂水中心医院迎评创甲办公室
201*年12月5日
我院启动“迎接医院等级评审，创建三级甲等医院”工作
11月16日，我院在综合楼五楼大礼堂召开“迎接医院等级评审，创建三级甲等医院”动员大会，大会上张院长宣读了医院迎评创甲实施方案，明确了目标任务、工作思路、工作步骤和要求，普外一科和心内一科作为科室代表表达了对这项工作的决心和信心，党委书记、院长窦忠东作了重要讲话，系统分析了我院为什么要“迎评创甲”、怎样开展“迎评创甲”、“迎评创甲”存在的困难等问题，进一步坚定全院了攻坚克难，迎难而上的必胜信心。
这是继11月8日至9日我院参加山东省综合医院等级评审培训班后的重大举措，标志着我院“迎评创甲”工作正式启动。三级综合医院评审对我院是一次重要的发展机遇，实现三甲医院对医院发展具有重要的战略意义，对于医院内涵建设、学科发展、个人深造都能提供一个更高更好的发展平台。
动员大会之后，医院专门成立了迎评创甲办公室，全面负责迎评创甲的具体工作，并设立医疗、护理质量安全管理与持续改进等六个工作组，每组由一名院领导牵头负责，配合迎评创甲办公室开展工作。11月17日在十楼接待室召开迎评创甲办公室成员第一次会议，张院长在会议上强调了办公室工作的重要性和艰巨性，明确了迎评创甲办公室职责和分工，并针对当前的工作进行了部署和安排。
会议之后，三级综合医院评审标准细则相关内容印发到相关科室并要求组织学习。为了更好的推动这项工作，由各科室推荐秘书，于11月23日在六楼学术报告厅举办了科室秘书培训班，对科室秘书的职责和任务进行了明确，并对医院评审的相关问题进行了讲解。张院长在培训班上再次强调，大家要有必胜的信心和勇气，不要被困难吓倒，同时要求各科对照标准，建立健全各项规
章制度，学会运用质量管理PDCA原理，在医疗服务的各个细节上下功夫，扎实整改，逐步推进，
为了工作的进一步开展和落实，迎评创甲办公室对评审细则又进行了任务分解，印发到相关职能科室。由于细则中有些内容相互交叉，为了分工明确，11月30日张院长召集医院办公室、医务科、门诊部、护理部对细则中的交叉部分进行了重新界定。
卫生部《三级综合医院评审标准（201*）年版》是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据，其主题是“质量、安全、服务、管理、绩效”，结果判定模式是运用质量管理PDCA原理，把每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”、“D档、不合格”四档。现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过跟踪一个事例、一个病人的服务全过程，检查所涉及各专业、科室、环节，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，评价医院整体的服务品质、服务的连贯性、病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。
创建三甲，时不待我，势在必行，全院必须统一思想，提高认识，“人人参与迎评，事事关系创甲”，真抓实干，不走过场，从现在做起，从细节做起，有计划，有步骤，逐步提高我院创建三级甲等医院的能力。
扩展阅读：迎评资题目1
4.1.1.1
【C】
1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。
2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。
3.院长负责制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”，并
院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并
1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。
医疗质量管理组织
4.1.1.1
4.1.1.2
【C】
1.有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。3.有科室质量与安全管理制度并落实。4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。【B】符合“C”，并
1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。
2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。【A】符合“B”，并
1.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。2.科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。
科室质量管理组织
4.1.1.2
4.1.2.1
【C】
1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。
2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。3.各相关组织有明确的职责与人员组成要求。【B】符合“C”，并
各相关组织人员构成合理，能履行职责，确保发挥管理组织功能，成员兼任不超过三项。【A】符合“B”，并
用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。
医院质量与安全管理委员会和职责。
4.1.2.1
4.1.2.2
【C】
1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。
2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。【B】符合“C”，并
依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
【A】符合“B”，并
1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。
医院质量与安全管理各组织能在质量与
安全管理中发挥各自作用
4.1.2.2
4.1.3.1
【C】
1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。
2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。
3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。
【B】符合“C”，并
1.有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。
4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并
医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。医疗、护理等管理职能部门组织实施全面
医疗质量管理与医疗安全管理工作
4.1.3.1
4.2.1.1
【C】
1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”，并
1.落实医疗质量考核，有记录。
2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
医疗质量管理和持续改进方案
4.2.1.1
4.2.1.2
【C】
1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并
1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
医疗质量重点部门管理标准。
4.2.1.2
4.2.2.1
【C】
1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。
2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。
2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”，并
对制度能够定期修订和及时更新。
医疗质量管理规章制度
4.2.2.1
4.2.2.2
【C】
1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并
院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并
用监管结果或数据来表达改进的成效。
医疗质量管理，核心制度
4.2.2.2
4.2.2.3
【C】
1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。
2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并
对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并
根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。
临床技术操作规范和临床诊疗指南
4.2.2.3
4.2.3.1
【C】
1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。
2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。
3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。【B】符合“C”，并
落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。
【A】符合“B”，并
在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。
有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度
4.2.3.1
4.2.4.1
【C】
1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。
2.针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。
3.建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。（详见3.9.2.1标准条款要求）4.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。【B】符合“C”，并
对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。【A】符合“B”，并
1.建立跨部门的协调与讨论机制。2.有信息化的医疗风险监控与预警系统。
3.有将凤险管理与质量管理有机整合的工作制度与程序。医疗风险管理方案。
4.2.4.1
4.2.4.2
【C】
1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。
2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。【B】符合“C”，并
职能部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并
1.患者安全目标在医院日常运行的工作流程中得到完全落实。
2.员工有较强的患者安全服务意识，医院逐步形成人人参与的安全文化。患者安全目标
4.2.4.2
4.2.4.3
【C】
1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。
2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。【B】符合“C”，并
对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于85%【A】符合“B”，并
1.对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于95%。2.对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。
医疗风险确保患者安全的相关知识、培训。
4.2.4.3
4.2.5.1
【C】
1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。
2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。
【B】符合“C”，并
职能部门用1～2件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并
医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。
医院与职能部门领导，质量管理改进方法
4.2.5.1
4.2.5.2
【C】
各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。
【B】符合“C”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。【A】符合“B”，并
有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于60%。
科室质量与安全管理小组，开展质量管理工
作4.2.5.2
4.2.6.1
【C】
1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】符合“C”，并
定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。【A】符合“B”，并
培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。全员质量与安全教育和培训
4.2.6.1
4.2.7.1
【C】
1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”，并
1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：
（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉；（6）医院感染；（7）病历质量；（8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷；（10）患者满意度等。
2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”，并1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。
医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制
订质量管理持续改进的目标
4.2.7.1
4.3.1.1
【C】
1.医疗技术服务项目符合医院执业许可证中诊疗科目范围要求，并与功能任务相适应。
2.有指定部门负责医疗技术管理工作，有统一的审批、管理流程。
3.有禁用未经批准或已经废止和淘汰的技术制度与程序。【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并
有完整的管理资料，无违法违规开展医疗技术服务的记录。
法律法规开展医疗技术服务，与功能任务
4.3.1.1
4.3.1.2
【C】
1.由医学伦理委员会（或医师资格管理组织、或其他适宜的可履行职能的组织）承担医疗技术伦理审核工作，重点是器官移植、第三类医疗技术临床应用资格的审核。2.有医学伦理审核的回避程序。
3.伦理委员会讨论“结论”记载入相关病历。【B】符合“C”，并
职能部门和伦理委员会对医疗技术实施，履行全程监管。【A】符合“B”，并
医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。
医学伦理委员会，医疗技术伦理审核工作。
4.3.1.2
4.3.2.1
【C】
1.有医疗技术管理制度。
2.落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。3.一类技术经过医院审核批准，二类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关卫生行政部门批准。4.开展三类技术和高风险技术具有卫生行政部门批准文件。5.每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。
6.有近三年已经废止和淘汰技术的清单明示。【B】符合“C”，并
1.有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。2.有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。3.有完整的医疗技术管理档案资料【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。
医疗技术管理制度，医疗技术分级管理。
4.3.2.1
4.3.3.1
【C】
1.有医疗技术风险处置与损害处置预案。
2.有可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。【B】符合“C”，并
1.管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。2.职能部门履行监管职责。【A】符合“B”，并有医疗技术风险预警机制。
医疗技术风险预警机制和医疗技术处置
预案
4.3.3.1
4.3.3.2
【C】
1.有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。
2.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
【B】符合“C”，并
1.对新技术、新项目的安全、质量、疗效、经济性进行全程追踪管理与随访评价。
2.职能部门有完整的新技术档案资料，包括项目阶段总结与监管资料。
【A】符合“B”，并
职能部门有监管，根据监管评价。实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
新技术准入与风险管理。
4.3.3.2
4.3.4.1
【C】
1.有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序。
2.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。3.临床科研项目中使用医疗技术应有医学伦理审批。4.充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书。【B】符合“C”，并
1.医疗技术职能部门监管职责明确，履行监管职能。2.相关人员知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制度与审批程序的管理要求。【A】符合“B”，并
有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料。
临床科研项目中医疗技术的管理制度与审
批程序
4.3.4.1
4.3.5.1
【C】
1.有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2.有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【B】符合“C”，并
1.职能部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。3.抽查中无一例违反相关规定的行为。【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。
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