区2022年以来全区医保工作开展情况
今年以来，xx区医保局认真学习贯彻习近平总书记有关医疗保障工作重要论述和指示批示精神，严格按照国家、省和市医保工作的部署和要求，坚持以人民为中心的发展理念，切实做好医疗待遇保障工作，深入推进医保支付方式改革，落实DIP试点付费工作，积极拓展“互联网+医保”工作，强化医保基金监管，严打欺诈骗保行为，抓实抓细医疗保障行风建设，努力实现我区医保治理科学化、精细化、现代化，不断提升人民群众的医保服务获得感、幸福感和安全感。
一、医保运行情况
（一）参保情况。xxxx年，xx区参保人数xxxxxx人，覆盖城乡居民xxxxxx人，参保率xxx.xx%，参保任务如期完成。
（二）基金筹集情况。今年基金筹集总额为x.xx亿元，其中x.xx亿元为城乡居民自筹，各级财政补助资金为x.xx亿元。
（三）基金支出及补偿受益基本情况。今年x-x月份，基本医保全区参保居民受益xx.xx万人次，实际受益金额x.xx亿元，其中普通门诊保障xx.xx万人次，补偿金额xxxx.xx万元；两病门诊保障xxxx人次，补偿金额x.xx万元；大额门诊保障xxxx人次，补偿金额xxx.xx万元；慢性病门诊保障xx.xx万人次，补偿金额xxxx.xx万元；住院保障x.xx万人次，补偿金额x.xx亿元，政策范围内住院费用报销比例为xx.xx%。医疗救助共计保障x.x万人次，保障支出xxxx.xx万元，其中非贫困人口保障x.xx万人，保障支出xxxx.xx万元。
二、重点工作开展情况
（一）认真落实医疗保障待遇政策，确保医疗保障各项民生工作平稳有序开展。一是认真落实全市统一的居民基本医保和大病保险制度，参保患者政策范围内住院报销比例保持在xx%以上，分段报销比例不低于xx%。二是强化医疗救助工作管理。按照政策要求，采取有效措施保障困难群众基本医疗权益，分类资助困难群众参保全覆盖，做到住院救助和门诊救助应救尽救，以保障困难群众基本医疗权益为目标，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。三是落实医疗保障待遇政策，执行全市统一的慢病待遇政策，优化慢病鉴定办理流程，使慢性病患者能够及时享受慢病待遇。
（二）巩固拓展医保脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略。一是巩固拓展脱贫攻坚成果。规范落实健康脱贫综合医疗保障政策，过渡期内持续抓好过渡保障治理，清理存量过渡保障政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。严格落实“四不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，分类落实好脱贫人口各项医疗保障待遇。立足实际优化调整资助参保和医保扶贫倾斜帮扶政策，实事求是确定待遇标准，确保政策平稳衔接、制度可持续。二是有效防范因病致贫返贫。建立防范化解因病致贫返贫长效机制，做好高额费用负担患者因病返贫致贫风险监测，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围，依申请落实医疗救助政策。统筹完善托底保障措施，加大门诊慢性病、特殊疾病救助保障，对规范转诊且在省域内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，探索给予倾斜救助。
（三）强化基金监管，筑牢维护医保基金安全的“篱笆墙”。一是开展打击“欺诈骗保”专项行动，利用“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，多渠道、多角度、全方位地进行政策宣传，形成良好舆论氛围。二是按照区委区政府统一部署，成立由区医保局、区卫健委、区公安分局等多家部门组成的全区打击欺诈骗保专项整治工作组，下沉到点，开展打击欺诈骗保专项整治及“回头看”工作。三是完善定点医药机构协议管理制度，强化定点医药机构协议管理的约束力。加强日常监管，定期召开各定点医疗机构医保数据运行分析会，通报各项重点指标的运行情况，及时约谈问题突出的医疗机构负责人，并对查处的问题依规及时处罚。今年以来，我区共追回各类违规使用医保基金千余万元。
（四）建立管用高效的医保支付机制，积极推进落实医保支付方式改革，促进实现分级诊疗。一是结合我区实际，利用基层中心卫生院区位优势，在闻集镇中心卫生院开展镇域次医共体试点。二是积极落实国家医保局按病种分值付费试点工作，今年x月x日正式实施DIP付费试点工作，目前，各项工作平稳有序开展。三是在基层继续探索实行门诊单病种付费，解决我区外出务工人员较多，“空巢老人”、“留守儿童”等看病不便、住院不便等“看病难”问题，同时调动基层医疗机构医务人员积极性，实现强基层目标要求，充分体现人民医保为人民的宗旨。
（五）扎实做好医药价格和国家、省药品和耗材集中采购和使用工作。做好国家组织药品和医用耗材集采落实实施工作，落实好医保基金与企业结算、结余留用等配套政策，督导管理好各医疗机构优先使用国谈、省谈品种。加强对药品耗材招采工作的管理，积极探索编制调整本区公立医疗机构药品耗材招采目录。
（六）拓展“互联网+医保”经办服务工作。一是强化使命担当、主动作为，着力解决参保居民急难愁盼，联合区数据资源局依托x省政务服务网和xx区人民政府微信公众号，在全市率先开通慢性病网上申请办理渠道，方便我区参保居民慢性病证的办理。二是在我区政府网站开通异地人员微信备案微服务，实现医保服务“网上办”“指尖办”。三是积极推进医保电子凭证激活应用工作，定期通报各医疗机构医保电子凭证扫码结算使用情况，推动完善医保电子凭证在定点医药机构的实际应用。
（七）做实医疗保障领域“放管服”工作。一是切实做好异地就医结报工作。为了方便患者异地就医，我局及时落实患者异地就医线上转诊备案制度，安排专人专职及时审核异地就医转诊备案工作，及时解决异地就医中出现的难点、堵点。二是加强商业保险经办管理工作。继续提升第三方商业保险经办服务水平，规范经办服务管理流程，提高服务质量，推进实施医疗保障业务“一站式服务、一窗口办理”，努力实现“让数据多跑腿，患者少跑腿”的服务目标，同时加强对商业保险经办机构的监督管理，定期现场检查考核，积极打造经办服务“xx模式”。三是加强行风建设，提升医保服务水平，积极打造一支业务能力强，服务水平高的医保队伍，通过政策集中学习、讨论，满意度服务大比拼，努力提升医保服务群众满意度。
三、存在问题
（一）区内医疗机构诊疗服务水平有限，患者收治水平较低，区外转患者较多，区内患者双向转诊改善不明显，基金支出压力大。
（二）药品耗材招标采购机制尚未健全，国谈药品、x+x带量采购药品等用量占比较小，深层次破除以药养医、以耗养医现象任重道远，基层药品配送服务中凸显问题亟待解决。
（三）医保基金流向面广，监管难度大，尤其对上级医疗机构的监管工作压力更大。
四、下一步工作安排
虽然我区医疗保障工作取得了一些成绩，但离上级要求和参保群众需求还有一定差距。我局将始终认真贯彻落实中央、省、市和区委区政府文件精神，对标中央国务院“x+x+x”深改框架，按照上级业务部门指导要求，坚持以基金安全为前提，以参保群众利益为核心，不断完善医保体制改革，充分发挥好医保在深化医改中的基础作用、在保障改善民生中的支撑作用。
一是持续加大监管力度，确保医保基金安全。严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，利用打击欺诈骗保专项整治活动，营造社会良好氛围，将日常监管与现场核查相结合，通过网上监管、数据分析、现场核查等手段，及时跟踪问效，对发现的问题，及时处理、监督整改，对于整改不力的单位，从重处罚并约谈相关责任人。建立健全督查监管机制，加强事前、事中监管，减少事后监管，最大限度的防范和制止侵害医保基金的违法、违规行为，切实保障基金运行安全。
二是凝心聚力，进一步做好异地就医联网即时结报工作。异地就医联网结报是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便群众结算，减少群众“跑腿”、“垫资”的重要举措。全心全意的按照上级政策要求做好异地就医联网即时结报工作，进一步缩短平台转诊审核时限，让我区长期居住在外的务工群众外地就医看病，少垫付资金，少来回奔波，让群众能够实实在在的享受到看得见、摸得着的医保惠民政策。
三是加大医保电子凭证的推广和应用力度，确保医保电子凭证激活率和应用率不断提升，讲好xx医保故事，加大医保信息工作力度，持续优化“互联网+医保”经办服务管理。
四是提高区内定点医疗机构的DIP付费试点工作开展质量，监督管理好国家基本药物和国家集采中选药品耗材等的推广和使用，切实提高患者住院实际补偿比，提高群众就医获得感。
五是强化行风建设，提升医保治理服务水平。坚持以人民为中心的发展思想，结合党史学习教育，开展“我为群众办实事”活动，推动医疗保障工作理念、制度、作风全方位深层次改革，打造忠诚担当、服务为民、作风优良、清正廉洁的医疗保障工作队伍，持续推进医疗保障系统行风建设。
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