2022年度全县医保基金专项治理工作开展情况
xxxx年以来，xx县医疗保障局紧紧围绕医保基金安全运行主线，结合新一轮深化“三个以案”警示教育，根据省、市关于医保基金监管工作的总体部署，扎实推进我县定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作。现将工作开展情况及下一步工作安排报告如下：
一、主要工作开展情况
（一）高度重视、周密部署。xxxx年xx月xx日，新京报独家发布《x太和多家医院疑骗保：没病变“脑梗”，有人一年免费住院x次》以来，xx县医保局高度重视，深刻领会加强医保基金监管、维护基金安全工作的重要性和迫切性。
1.加强领导、强化队伍建设。为全面提升我县医保基金监管水平和工作效率，一是成立领导小组。县医保局成立了以局主要负责人为组长、分管负责人为副组长、机关职能股室及下属经办机构负责人为成员的领导小组。抽调业务精干人员组建医保基金监管工作专班，实行周调度、月总结，多次召开专题会议研究部署、协调解决医保基金监管工作中重大问题；二是根据中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》和国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等文件，参照省内其他市、县的做法，结合当前医保监管工作实际，及时报告县编委批准设立“xx县医疗保障基金监督管理中心”，核实编制x名，监管中心的成立进一步强化了医保基金监管组织保障和队伍建设。
2.加强宣传、营造舆论氛围。以国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》生效为契机，印发了《xx县医疗保障局宣传贯彻〈医疗保障基金使用监督管理条例〉活动实施方案》，以“宣传贯彻条例，加强基金监管”为主题，开展集中宣传和培训活动，通过开展广场宣传、“七进”活动、专题讲座、学习培训等形式多样的宣传活动，着力营造“人人知法、人人守法”社会氛围。xxxx年共组织开展大型广场宣传活动x次，累计发放打击欺诈骗保宣传折页、海报xxxx余份；开展医药机构从业人员政策培训xxx余人次。
3.建章立制、完善监管体系。一是报请县政府同意建立xx县《医保基金监管联席会议制度》，进一步明确联席会议的主要任务、组织机构、责任分工及工作要求，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制；二是研究制定了《xxxx年xx县定点医疗机构违法违规行为专项治理工作实施方案》，进一步明确了工作目标、突出了监管重点，细化了专项治理内容及问题清单；三是完善修订了《xx县医保局医保基金监管工作制度》《xx县医疗保险基金风险防控制度》《xx县医保局基金监管约谈工作制度》《xx县医疗保障社会监督员工作制度》《xx县医疗保障定点医药机构分级评定考核制度》《xx县医保局案件审理委员会工作制度》等一系列监管工作制度。通过健全和完善制度，构建了我县医保基金监管长效机制。
4.齐抓共管、形成合力。一是建立监管联席会议制度。定期不定期召开专题会议，分析研判医疗保障基金监管形势，研究医疗保障基金监管工作中的重大问题，制定有关政策措施，促进部门协作配合、信息共享；二是接受纪检监督。主动向驻部门纪检组报告，提请纪检人员参与和指导医保监管现场检查工作，进一步严明医保监管工作规范和纪律要求，充分发挥纪检监督作用；三是开展联合检查。积极协调县卫健、市场监督等部门，抽调行业专家对定点单位进行联合检查。突出对“假病人”“假病情”“假票据”等 “三假”欺诈骗保和专科医院进行现场检查。xxxx年医保专项治理工作开展以来，已完成对全县xxx家医药单位的现场检查全覆盖；四是发挥审计作用、助力基金监管。与县审计部门、县人社部门协作配合，提取了重点监控数据xx项xxxx条疑点信息，开展大数据分析研判，切实提升基金监管工作的精准和质量。
截至xx月xx日，已完成对区域内xxx家定点医药机构的检查全覆盖，县域内未发现欺诈骗保典型案例。累计查处xxx家定点医药机构的违规行为，重点约谈x家医疗机构，暂停刷卡整顿x家次，排查处理参保人违规x人次，拒付（追回）医保基金xxx.xx万元（其中处罚x.xx万元）。
（二）聚焦问题整改、强化监管责任落实。一是对照专项治理发现的问题落实整改。根据专项治理工作要求，对照问题清单和现场检查评估情况，对x家县级交叉互查单位及排名前xx的重点医药机构进行深入排查，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一例，确保医保基金安全；二是对照县人大调研关于加强医保基金执法监督的建议。进一步扩大专项治理范围，强化医保基金执法检查，将全县xx家定点药店、xx家村级卫生室全部纳入本次专项治理范围，坚决做到不留隐患、不留死角、不留盲区，以自我革命的决心、以刮骨疗毒的勇气，守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”。
二、存在问题
（一）监管能力不足。一是监管人员不足。医保工作涉及面广、参保就医量大，仅靠县医保局现有人员和力量，难以保证监管的深度及持续性；二是医疗行为的不确定性、复杂性和专业性，目前医保经办机构缺乏医学专业的监管人员，对于医疗机构的违规诊疗行为很难做出明确的界定，造成医保基金监管工作难度大，不能高效率地核查出医保基金违规使用行为。三是监管手段单一。由于受限于医保信息化建设滞后等客观因素的影响，基层医保监管方式仍留在现场排查和海量数据比对等稽核模式上，全省医保智能审核系统尚处于开发和测试阶段，医保监管智能化、信息化没有充分得到利用。
（二）部门作用发挥不明显。一是信息不畅通。目前医保、卫健、市场、人社等部门部门的信息基础平台相对独立，数据分散管理，互通机制不健全，信息资源共享不及时、利用率不高；二是医保基金监管合力不够。国务院《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。因此维护医保基金安全，不仅是医保一个部门的责任和义务，通过国家医保审计反馈问题的分析，我们相关联席单位在落实和维护医保基金安全上，协调配合不够，作用发挥不明显，监管合力不强。
（三）政策宣传深入不够。一是在医保政策宣传过程中，面对医保服务对象的特殊性，存在宣传方式不够灵活多样、聚焦问题不够典型、宣传力度和广度还不够，导致医保政策宣传效果不理想，群众知晓率不高；二是对医保从业人员的宣传教育还不到位，从业人员自觉参与医保基金监督与自我监督的意识还不强。
三、下一步工作措施
（一）提高政治站位。一是充分认识管好用好医保基金的重要意义。医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，是老百姓最关心最直接最现实的利益问题，管好用好医保基金是党中央作出的重大部署、是增强群众获得感、幸福感、安全感的重要保障；二是深刻领会省、市医保基金安全工作会议精神，清醒认识到我县医保基金监管工作面临的新形势、存在的新问题，坚持把医保基金的安全高效运行和人民群众的医疗保障作为当前重要政治任务；三是聚焦医保基金监管工作中突出问题和关键环节，要以太和县多家医疗机构骗保案为镜鉴，举一反三，重拳出击，以高度的政治自觉、有力的举措强化我县医保基金监管工作，坚决将医保基金监管工作始终贯穿于深化医药卫生体制改革全过程，坚决杜绝此类问题在我县发生。
（二）加强医保监管能力建设。一是加快推进医保监管机构和队伍的建设，充实和引进专业人才，着力提升医保监管队伍的专业能力和监管水平；二是积极引入第三方加强医保基金监管。建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费，引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，实现医保监管专业人才储备和购买服务。不断提升医保监管的专业性、精准性、效益性。
（三）强化部门协同配合。一是坚持和完善《医保基金监管联席会议制度》建设，建立医保、公安、卫生健康、市场监管等部门信息共享机制，及时通报重要工作进展及发现的问题，加大欺诈骗保案件查处沟通协作力度；二是充分发挥医保、卫生健康等部门专业知识与公安机关侦查手段的联合优势，深挖欺诈骗保犯罪行为，加强“行刑衔接”，为查处欺诈骗保大案要案奠定坚实基础；三是联合曝光典型案件，让违法行为暴露在聚光灯下，提升社会对各类欺诈骗保行为的识别能力，形成有力警示震慑氛围。通过协调配合，充分发发挥职能部门协同配合作用，构建了我县医保基金齐抓共管的高效运行机制。
（四）加强医保政策的宣传。一是聚焦群众关心的热点、难点问题，通过开办专题培训、印制宣传单、制作服务指南等多方位、多角度宣传方式，持续强化医保政策宣传，真正做到让更多的群众了解医保、参加医保、享受医保，将党的惠民政策渗透到为群众办好事、办实事之中去；二是结合医保监管中的突出问题及违规典型案例，强化医保从业人员的宣传教育，着力牢固医保从业人员法治意识和底线意识，自觉抵制并主动检举医保欺诈骗保行为，推动形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的社会氛围。
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