医疗保障局年度工作总结
今年以来，xx县医疗保障工作以习近平新时代中国特色社会主义思想为指上谋发展，在推进县域经济高质量发展中发挥着医疗保障部门的新职能和新作用。截止xx月，全县医保总支出x.x亿元。
一、主要工作完成情况
（一）下好改革创新的“动力棋”。
一是稳步推进城乡导，紧紧围绕县委、县政府确定的中心工作和市医疗保障工作的安排部署，坚持以人民健康为中心的发展思想，按照“保基本、可持续、解民忧、推改革”的总体要求，以医疗保险制度改革、医疗保障扶贫、医保基金监管三项工作为抓手，积极推进更加公平、更可持续的医疗保障体系建设，在提高人民群众医疗保障水平居民医保改革。xxxx年元月x日起城镇居民基本医疗保险和新农合制度并轨，建立全市统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现了“六统一”。（ 即统一参保缴费、统一基金管理、统一待遇标准、统一就医管理、统一信息系统、统一经办服务）二是深入推进城镇职工医保支付方式改革。职工医疗保险与生育保险合并运行，深化城镇职工新增xx种单病种结算支付方式和城镇女职工生育保险“一站式”结算改革，减轻参保人员个人负担。三是深化医药服务供给侧改革。及时落实国家组织药品集中带量采购中选结果，全力推进国家组织药品集中带量采购工作。目前，国家集中药品采购第一批xx种中选药品、第二批xx种中选药品约定量采购在县级x家公立医院、xx家卫生院、x家医保定点民营医院全面执行，并执行药品零差率销售政策，实现了药品价格平均降幅达xx%，最高降幅达xx%。今年x至xx月底，累计采购三统一药品x.xx亿元，政策性降价xx%，让利群众xxxx余万元。对自愿纳入国家组织药品集中采购的xx家民营医院和x家定点零售药店（含xx家分店）办理了网采平台CA电子证书，将国家药品集中采购政策从公立医院向民营医药机构延伸，从根本上减轻群众用药负担，减轻医保基金支出压力。四是推进医用耗材取消加成同步调整医疗服务价格工作。按照“总量控制、结果调整”的原则，自今年x月x日起，全县各公立医疗卫生机构全部实施医用耗材零加成政策，同步调整了xxx项医疗服务价格，充分运用价格杠杆促进医疗资源的合理配置，提高医疗服务效率和质量，更好地为人民群众健康服务。
（二）下好健康扶贫“攻坚棋”。
一是全面落实贫困人口参保。xxxx年，全县建档立卡贫困人口xxxxx户xxxxx人，其中享受医保扶贫政策贫困人口xxxxx户xxxxx人，参保率xxx%。二是严格执行医保扶贫的基本医保、大病保险、医疗救助三重保障政策。目前，我县贫困患者住院报销基本医疗保险xxxx人次xxxx万元；共办理贫困人口门诊慢特病xxxx人，门诊两病xxxx人，门诊报销xxxx人次xxx万元；大病报销xxx人次xx万元；医疗救助xxxx人次xxx万元。医疗保障扶贫兜底作用充分释放。三是建立医保扶贫领导干部包镇联院工作机制。先后x次开展脱贫攻坚问题排查整改集中调研走访，调研范围由镇延伸到村，由乡镇卫生院延伸到村卫生室，调研对象从贫困户扩展到边缘户，不打折扣落实贫困人口综合医保待遇，开展贫困人口“先诊疗，后付费”政策落实情况大排查。建立贫困人口信息共享机制，制定问题整改任务清单，实行销号管理，确保医保扶贫各项政策落实落地。
（三）下好基金监管“安全棋”。
医保基金监管事关群众“救命钱”的安全，是重大的民生问题、政治问题，是维护社会和谐稳定的重要压舱石。一是常抓不懈，实现监管工作常态化。xxxx年医保局以“坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全”为抓手，结合省市工作要求，持续开展专项治理工作。坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与复查抽查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合。针对定点医疗机构，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。止目前，约谈县级定点医疗机构负责人xx人，医保科长xx人，追回医保基金xxx万元。二是完善机制，实现监管工作规范化。一方面针对经办机构，依据经办管理服务相关制度，成立医保基金风险管控领导小组，严格执行医疗费用股长+稽核+主管局长+财务+局长网内推送审批制，经环环核查无误后上报市级审批，确保医保基金兑付安全。另一方面积极推进建立三项制度，建立医疗保障基金监管行政执法公示制度，执法全过程记录制度和重大执法决定法制审核制度。建立和完善决策程序、监管规则，有效约束规范行政自由裁量权，确保监督检查公开公正公平。三是加强宣传，实现监管工作社会化。医保局成立以来，将每年x月份确定为“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月活动，一方面通过政府门户网站、定点医药机构、举办义诊等形式广泛宣传医保政策，印发《医保政策解读宣传册》、《建档立卡贫困人口政策解读》手册xx万余份，并设置公布举报电话，公开x市奖励举报欺诈骗保行为实施细则。积极营造全社会重视、关心和支持医保基金安全的良好氛围。
（四）下好疫情防控“保障棋”。
一是落实医保资金。严格贯彻党中央、国务院关于做好新冠肺炎疫情防控工作精神和省市相关要求，先后拨付x家定点收治医院和x家定点医学观察医院xxx万元的医保垫付资金，用于保障新冠肺炎定点医院的基金使用，确保患者不因费用问题影响就医。二是加强定点管理。针对定点药店成立专项检查组，对定点零售药店的抗病毒类药品和医用口罩、消毒液、酒精、护目镜、防护服等医用耗材价格波动，物资储量等开展专项检查，严禁趁机哄抬医药价格，借机涨价和囤积急需医用物资等违规现象。三是助力联防联控。号召全局党员干部践行“不忘初心、牢记使命”主题教育学习成果，以“缴纳一次特殊党费，上好一堂特殊党课”的方式，全局xx名党员干部共计缴纳特殊党费xxxx元，用于疫情防控。围绕县新冠肺炎疫情防控工作部署，xx余名机关干部职工下沉一线共筑疫情防线，助力社区、小区夯实织密联防联控保护网，切实当好“六大员”。向xx社区、xx村捐助防疫物资价值x万余元，共筑疫情防控防火墙。
（五）下好治理能力“提升棋”。
一是提升基层能力水平。集中开展医保业务学习提升培训活动，分区域、分层级，突出实用性、操作性，对全县医保工作人员进行全覆盖培训，重点提升镇、村基层医保工作人员业务素质。打通医保服务“最后一公里”，截止目前共开展培训x场次，培训xxx余人次。二是提升门诊慢性病保障水平。今年以来在强化内部规范化运行上下功夫，多措并举，建立门诊特殊慢性病的准入机制。明确了城乡居民xx种门诊特殊慢性病的准入标准，依托扶贫工作日、乡镇卫生院等平台广泛宣传相关政策，使慢性病政策做到家喻户晓。确保慢病申请准入精确，运行合理。确保慢病政策执行不走样，鉴定有权威。先后分x次集中办理新申请慢特病患者xxxx人次。共备案慢性病患者xxxxx人，累计报销xxxxx人次，报销费用xxxx万元。三是提升特殊人群获得感。针对门诊特殊慢性病中规定的一类病重大疾病，采取特事特办、即申即办的原则，对透析患者及xx名患苯丙尿酮症的患儿实施动态监控，就医费用及时得到报销，切实减轻了患者经济负担。
（六）下好医保信息化“智能棋”。一是建全医保结算网络系统。覆盖全县所有“两定点”医药机构，确保群众看病报销实现“一站式”结算。二是完善国家医保局业务编码动态维护。将全县xx家定点医疗机构，具有医保执业的xxx名医师、xxxx名护士录入国家医保局业务编码标准动态维护系统，进一步规范医务工作者服务行为。三是加快推进医保电子凭证激活工作。印发《关于推进全县医保电子凭证激活和应用推广工作的通知》，尽早实现扫码支付应用，实现展码、验码、结算、回流线上闭合支付工作。让参保群众切实感受到更加安全、高效、便捷的医保服务。
（七）下好党建引领“一盘棋”。
一是将党的政治建设放在首位。以提升组织力和服务中心工作为重点，深入推进全面从严治党，扎实开展赵正永“以案促改”警示教育系列活动，着力解决群众操心事烦心事揪心事，针对xx名群众反映的费用报销、政策落实等问题件件得到了解决落实。二是坚持开展三项活动。开展“三亮”活动（亮身份、亮承诺、亮风采），把服务公开与政务、业务公开有机结合起来，使干部职工把提升行政效能活动争在平时、比在经常、落在实处，争当爱岗敬业先锋。开展“三创”活动（创群众满意岗位、创服务先进单位、创优质服务品牌），不断打造一批群众满意岗位、创建一批服务先进股室、树立一批优质服务标杆。开展“三比”活动（比作风、比服务、比业绩），争当医保服务排头兵。三是着力提升全系统干部职工的归属感和荣誉感。结合建党周年在全局开展“听党话、送党恩”红色经典诵读活动，有力营造出砥砺奋进新征程的浓厚氛围。
二、存在问题及下一步打算
一是基金监管难，仅凭医保局稽核一支队伍无法有效管控医保基金使用；二是总额控制下的按病种分值结算政策还未覆盖城乡居民医保；三是医保政策知晓率需进一步加大宣传等等。xxxx年我们将着重抓好四方面工作：
一要以“安全”为立足点。保持打击欺诈骗保高压态势，深入开展自查自纠专项督查，曝光典型案例，强化执法办案。争取资金建设医保智能监控系统，提高监管效率。
二要以“改革”为发力点。做好城乡居民首批按病种分值付费准备工作，深入推进城镇职工医保全面实行总额控制下的按病种分值结算，全面实施待遇清单管理制度。
三要以“民生”为着力点。贯彻执行贫困人口健康脱贫三重保障制度，提高政策知晓率，全力做好脱贫攻坚脱贫摘帽后半篇工作。
四要以“保供”为切入点。深入推进国家、省组织药品耗材带量采购、谈判以及联动降价等惠民政策落地，开展部分高值耗材和常用、短缺药品集中带量采购。
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