县医疗保险管理局年度工作总结和下一年工作打算
xxxx年，在县委、政府和上级主管部门的有力领导和支持下，xx医疗保险工作坚持以确保基金安全为前提，以保障参保人员切身利益为重点，以控制医疗费用不合理增长和加强定点医疗机构监管为核心，积极履行服务、管理、监管、宣传职能，不断创新管理机制和提升服务能力，全力破解影响医保制度运行过程中存在的突出问题和困难，着力推动各项医保工作的全面、协调、快速发展，取得了较好的成效。现将工作开展情况总结如下：
一、工作开展情况
（一）基金收入
完成基本医疗保险参保xxxxxx人（其中：城镇职工医保参续保xxxxx人，城乡居民医保参保xxxxxx人），完成县目标任务基本医疗保险参保xxxxxx人的xxx.xx%。完成基本医疗保险基金收入xxxxx.xx万元，其中：城镇职工医保基金收入xxxx.xx万元，城乡居民医保基金收入xxxxx.xx万元（参保人员个人自缴xxxx.xx万元，中、省、县级财政补助资金xxxxx.xx万元），完成县目标任务基本医疗保险基金收入xxxxx万元的xxx%。
（二）基金支出
x-xx月，城镇职工医保享受住院统筹待遇xxxx人次，基金已支付xxxx.xx万元，住院医疗费用政策范围内补偿比例达到xx%。城乡居民医保享受住院统筹待遇xxxxx人次，基金已支付xxxxx.xx万元，住院医疗费用政策范围内补偿比例达到xx.xx%；享受门诊统筹待遇xx.xx万人次，基金已支付xxx.xx万元。
（三）主要工作举措
1.加大宣传力度，紧抓征缴扩面
进一步加大医保政策宣传力度，重点做好医保医药费用报销、分级诊疗和异地就医政策宣传。充分拓展宣传渠道，积极与县广播电视台、移动短信等媒体渠道合作，及时发布相关医保信息和报道；定期通过政府政务公开门户网站、政务公开QQ平台及时发布医保相关政策、法规、办事流程和工作动态；通过宣传专栏、会议培训和服务窗口资料发放等常态化宣传提高参保人员医保政策知晓度。x-xx月，医保局和各级定点医药机构共计发放宣传资料xx万余份，悬挂宣传标语和LED电子屏宣传xxx余幅，发布电视公告x次，社区、街道设点宣传xx次，走访群众宣传xxxx余人次，确保了医保政策深入人心。认真贯彻落实《xx县人民政府办公室关于做好xxxx年城乡居民医疗保险参保缴费工作的通知》（xx府办发x号），坚持“应保尽保”原则，明确目标任务，强化工作职责，突出工作重点，加大征缴扩面力度，扎实做好xxxx年度城乡居民医保参保保费征缴工作。严格按照市、县人社部门统一安排，积极配合做好“五险统征”。
2. 强化监督审核，确保基金安全
一是严格实施协议管理，在协商谈判的基础上，分别与县内xx家零售药店、诊所和xx家定点医疗机构签订了基本医疗保险医疗服务协议；二是严格实施医疗监管，强化对医疗服务行为的全程监控，定期开展对定点医院、诊所和药店的现场检查，不定期抽查住院病人、药品和材料使用情况，及时处理违规服务和不合理收费行为。x-xx月共计实施两定医药机构医疗监督检查xxx家次，发现存在医保服务违规行为xx家次，行政处罚xx家次，暂停服务协议xx家次，扣罚违规费用xx.xx万元；三是严格实施医疗费用审核，在做好医疗费用结算的基础上，全面开展参保患者住院医疗费用智能审核和定期抽查审核，对核查出的定点医疗机构xxxxx人次违规医疗服务行为，不予支付和扣罚违规费用xxx.xx万元；四是严格实施影响医保基金安全突出问题专项治理工作，围绕医疗机构审批、医保定点机构准入、定点医疗机构医疗服务行为及行业主管部门内控管理等重点工作，坚持问题导向，采取全面排查、部门和医疗机构自查以及专项检查等方式，对医疗保险领域相关部门履职尽责和民营医疗机构医疗服务违规行为进行全面清理整治。在阶段专项治理完成后，又及时开展“回头看”，针对前期存在问题整改情况进行督查。截至目前，已实施定点医药机构检查xx家次，发现存在违规行为定点医药机构xx家次，不予支付和扣罚违规费用xx.xx万元，暂停服务协议x家；五是及时开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，组织定点医药机构集中收看警示片，实施警示约谈，针对暴露出的问题进行自查自纠，严格督查整改；六是严格实施内部审计稽核。进一步完善内部审计稽核制度，对重点岗位、主要业务经办、医疗费用支出、重要票据管理等不定期的实行稽核检查，严格查处违规违纪行为；七是严格实施基金安全管控。在严格执行基金预算管理制度和搞好基金预决算的基础上，做好基金的收支管理、分帐核算、运行分析，坚持动态分析监控。切实加强基金监管，建立基金运行预警机制，完善内控制度，主动接受人社、财政、审计部门和社会各界的监督。
3.深入推进改革，完善医保制度
进一步深化支付方式改革，在建立以总额控制为主，按服务项目付费、按病种付费、按人头付费为辅的多元付费方式基础上，进一步完善总额控制办法。强化定点医疗机构协议管理，规范医疗费用结算审核办法，加大违规拒付和扣款力度，增强定点医院控费意识，提高基金使用效率。统计分析各级定点医疗机构近年医疗费用增长、医疗服务能力和参保人员就医需求情况，认真测算xxxx年总额控制指标。积极做好“三医”联动改革，按照“腾空间、调结构、促医改”的思路，发挥医保在医改中的基础性作用，推动医疗、医保、医药“三医”联动改革，加快构建大健康的格局。严格实行分级诊疗制度，在部、省、市相关规定的基础上加强参保人员就医管理，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的良好就医格局，深入规范完善相关报销资料、程序，有序推进和引导分级诊疗政策的落实。进一步完善异地就医即时结算，全覆盖推进异地就医政策宣传，做好异地就医备案工作。主动配合社会保障卡的办理和发放，推广社会保障卡的使用。
4.注重服务质量，提升服务水平
加强医保经办服务平台建设，围绕建设群众满意的人社公共服务体系“一号工程”，按照“x人社事、最多跑一次”和“服务平台标准化、服务基础信息化、服务机制协同化、服务行为专业化”要求，全力推进医保经办服务平台建设。深入推进“放管服”改革工作，着力规范医保业务经办流程和办事指南，明确各环节审核工作细则。狠抓医保经办机构服务能力和窗口作风建设，积极开展优质服务活动，营造人人讲优质服务、处处抓优质服务、事事出优质服务的良好工作氛围，严格工作纪律，规范服务行为，优化服务环境，力争实现医保经办服务“六个零”（业务办理“零障碍”、 政策落实“零折扣”、 为民服务“零距离”、 经办服务“零差错”、 基金安全“零事故”和工作作风“零投诉”）目标。
5.细化工作措施，做好行业扶贫
（1）实施建档立卡贫困人口参保全覆盖。根据县扶移局提供的名册，确保应参保建档立卡贫困人口xxxxx人全员参保，按时录入医保信息管理系统并做好标识。
（2）实施建档立卡贫困人口门诊医疗医保倾斜支付。配合县卫计局开展实施门诊医疗救助，落实建档立卡贫困人口xx种需长期门诊维持治疗慢性疾病和xx种可在门诊治疗的重大疾病的筛查、治疗和待遇报销，目前已申报审批xxx人。
（3）实施建档立卡贫困人口住院医疗医保倾斜支付。对建档立卡贫困人口县域内住院医药费用报销采取一站式服务，在基本医疗保险、大病保险报销后实行政策范围内住院医疗费用医保倾斜支付，结合民政医疗救助和卫生疾病应急救助，确保贫困患者县域内住院和慢性病门诊维持治疗医疗费用个人支付占比以及县域内定点医疗机构住院政策范围内医疗费用个人支出控制在xx%以内。x-xx，享受建档立卡贫困人口住院就诊xxxxx人次，医保基金支付xxxxx.xx万元。
（4）进一步规范建档立卡贫困人口医疗就诊管理。严格实行乡村医疗机构首诊、逐级转诊和双向转诊，对口分类分级收治乡村医疗机构可诊治的xx种常见病、多发病和县级医疗机构可诊治的xxx种常见病、多发病、中等程度疾病及危急重症。强化建档立卡贫困人口分级诊疗政策落实，开展定点医疗机构贫困患者转诊和收治专项督查，对发现的xx家定点医疗机构违规转诊和收治贫困患者xx人次，不予支付医保基金xx.xx万元。
二、存在的问题
1.医保参保扩面存在一定难度。一是因征缴基数提高、新增企业减少、用工不稳定等因素，职工医保参保扩面不易提升；二是因城乡居民大量外出务工和全民参保计划的落实，外出务工城乡居民基本已全部在务工所在地参加了医疗保险，对城乡居民医保参保率提高造成了极大影响。
2.医疗监督面临新挑战。一是个别医疗机构存在以盈利为目的，以免费检查、免费供餐等引诱部分参保人员住院治疗现象，较大的侵蚀了医保基金和损害了参保人员的利益。二是因医保经办机构现有编制较少，人力不足，且监管过程复杂，存在医疗监管覆盖不够全面。三是因医保经办机构与定点医药机构仅是协议管理关系，在处罚方式和处罚力度上不能有效解决问题，最终导致医疗监督乏力。
三、xxxx年工作打算
1.做好城乡居民参保征缴工作，配合人社系统搞好“五险合一”征收，采取多种方式征收基金，确保xxxx年城乡居民参保和基金征缴全面完成省市下达的各项目标任务。
2. 进一步完善总额预算控制付费制度，深化协商谈判机制，加大执行力度，通过有效的付费机制实施医疗资源的合理配置和使用。
3.加强医疗服务价格收费依据、项目名称、计费规定部门监管，规范收费计费。参与医疗服务价格的形成，探索医保基金购买服务模式。
4.强化医保监督管理力度，着力建设医疗服务监控系统，推行医保监管体制机制建设，实行医保智能系统审核。
5.重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。在自查的基础上，主动接受上级部门的检查。加强财务统计工作，按时、按质、按量上报财务统计报表。
6.继续做好医保行业扶贫工作，落实省、市、县医保扶贫政策，完善医保扶贫“一站式”服
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