工作总结_医疗保险
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一年来在县委、县政府的领导下，在市医疗保障部门的正确指导与帮助下，在局领导班子的高度重视与大力支持下，全所同志紧紧围绕我局年初制定的继续实施"八四四工程"和具体工作目标的要求，以"学、转、促"活动为契机，以服务于广大的参保患者为宗旨，团结协作共同努力，我县的医疗保险工作健康平稳的运行，现就一年来的工作总结如下：
一、转变工作作风、树立服务观念
医疗保险工作的宗旨就是服务于广大的参保患者，"为广大的参保人员服务"，不应成为一句空洞的口号，在具体工作中需要有一支敬业、奉献、廉洁、高效、乐于为参保患者服务，热爱医疗保险事业的工作人员，因此，根据县委要求，按照我局开展"学、转、促"活动的实施方案精神，全所同志积极参加每次局里安排的集体学习活动，通过学习，结合医疗保险工作的实际，在思想观念，工作作风，工作方法上力争实现三个转变，树立三个观念，即转变思想观念，树立大局观念，识大体、顾大局，紧跟时代步伐。医疗保险工作的目的就是要切实让广大的参保患者有病及时得到治疗，发生的医疗费用按照政策规定及时的得到报销，通过工作人员的辛勤工作，让广大参保人员满意，促进我县社会稳定；转变工作作风，树立服务观念。医疗保险工作的宗旨是：服务于广大的参保患者，因此，我们以为参保患者服务为中心，把如何为参保患者提供优质服务贯穿于工作的始终，工作中坚持公平、公正、公开的原则，客观公正，耐心细致，经常加班加点是很平常的事了，有时为了工作加班到深夜两、三点钟；转变工作方法，树立责任观念，医疗保险改革是一项全新的工作，没有成功的经验可直接借鉴，而且直接关系到广大参保患者的切身利益，因此，我们在认真学习政策理论的同时，努力学习业务知识以便能熟练掌握医疗保险工作的有关政策，提高业务水平，以对事业对参保人员负责的精神，本着既救人治病又让参保患者的利益"最大化"，同时，又不浪费医疗保险基金，节省医疗费用开支，努力使医疗保险基金的风险损失降为零。
二、突出"经营"意识，认真做好医疗保险基金的收缴和管理工作。
在基金收缴工作中，我们坚持应收尽收，减少流失的原则。征缴工作确定工资基数是关键，征缴医疗保险费是难点。因此，我们首先把参保单位上报的参保人员基本情况，特别是月工资基数进行认真核对，要求参保单位把本人签字的工资表报上来，经我们审核确定后，参保单位再按政策规定比例缴纳医疗保险费，有的单位为了少缴纳费用，借口找出各种理由不如实上报工资基数，但我们很耐心，他们跟我们磨，我们不厌其烦地讲政策，讲原则，我们认为，既然领导和同志们信任我们，让我们从事医疗保险工作，我们就应尽职尽责，克服各种困难，如果造成基金损失是我们的责任。由于参保单位特别是非县财政拨款的企事业单位，经济实力参差不齐，有的单位缴纳一个月或一个季度以后，迟迟不再续缴，针对这种情况，我们一是不怕丢面子，不怕磨破嘴，积极追缴直到单位缴纳了费用为止；二是不定期召开催缴医疗保险费会议，要求欠费单位主要负责人和会计参加，组织他们一起学习《社会保险费征缴暂行条例》并以事实说明医疗保险改革给单位和参保职工带来的诸多益处，通过我们耐心细致的工作，经济效益较差的单位也能克服困难，想办法缴纳了应缴的医疗保险费。到**年底，参保单位158个，占应参保单位的92%，参保职工7066人，占应参保人数的90.6%，其中在职5833人，退休1233人，超额完成覆盖人数7000人的目标。共收缴基本医疗保险金421万元，其中单位缴费316.33万元，个人缴费104.67万元，共收缴大病统筹基金77.95万元，其中单位缴纳57.97万元，个人缴纳25.98万元。
三、稳步扩面，解决困难企业的医疗保障问题。
让广大职工都能参加医疗保险，使他们能够病有所医，享受医疗保险待遇，是医疗保险工作十分重要的任务，是最为实在有效的为广大职工办实事，办好事。为此，自去年以来，我们狠抓扩面工作，参保单位从年初的130家扩展到158家，参保人员由5027人扩大到7066人，覆盖单位和人数均达到应覆盖的90%以上。在工作中我们本着处理好医疗保险扩面工作中当前利益与长远利益，局部利益与全局利益，职工利益与企业利益的关系，首先把经济利益好有能力缴费的单位收进来，这样可以增加基金规模，提高医疗保险基金抵御风险的能力。其次，在扩面工作中，为了解决有些经济效益差的企业，难以解决单位职工医疗费用的困难，主动深入到企业，倾听企业及职工有什么苦处，有什么想法，有什么疑问，对他们提出的问题详细解答，欢迎他们参加医疗保险。如县社系统共有职工504人，其中在职人员297人，退休人员207人，退休人员与在职职工的比例为1：1.44，并且职工工资基数很低，一半以上人员工资在我县平均工资的60%以下，并且县社企业经济形势逐年走下坡路，在职参保人员逐年减少，而退休人员逐年增加，面对这种情况，为解决县社系统在职、退休人员的基本医疗需求，保持我县的社会稳定，满足这些企业和职工的要求，将县社系统全部职工吸收进来，使县社企业难以解决职工医疗费用，造成领导工作压力大，职工有意见的老大难问题得以妥善的解决，受到了县社企业领导职工的普遍欢迎和赞誉，这充分体现了城镇职工基本医疗保险社会统筹互助共济的优越性。
四、规范管理程序，加强两定点管理，严格监督审查，确保基金收支平衡
医疗保险工作成功与否，一看是否能保障参保患者的基本医疗需求；二看是否能确保基本医疗保险基金收支平衡。因此，我们紧紧围绕管理抓预防，为了加强对定点医疗机构和定点药店的管理，我们制定出台了定点医疗机构和定点药店管理暂行办法，并与他们签定了协议，明确责任，严格执行。在工作中严把两个关口，第一关是把住参保患者住院审核巡查关，实行证、卡、人三核对，医疗部门在认真负责的为参保患者治疗的基础上积极协调医疗保险所审核参保患者住院病历登记、各种检查、治疗及医药费用开支等情况，医疗保险所对每个申请住院的参保患者到医院进行核实，核实参保患者的疾病是否属于基本医疗保险规定的范畴，有没有挂名住院，杜绝冒名顶替，张冠李戴，开人情方，堵塞漏洞，随时掌握参保患者住院动态，不定期到医院进行巡查，及时掌握住院患者和医疗提供单位的医疗服务情况，抓住行使管理监督的主动权，发现问题及时解决。据统计**年申请住院的参保患者386人，其中县内住院330人，转诊转院56人，一年来，我们到县内定点医院审核住院患者2052人次，到北京、天津、廊坊、顺义等地县外医院审核转院患者152人次，做到了证与人、人与病、病与药、药与量、量与钱五相符。第二是把住参保患者住院费用审核结算关，对每一位出院患者的住院费用、清单、处方等进行认真细致的审核，看有没有不按处方剂量开药，所用药品是否为疾病所需用药，所用药品哪些是基本医疗保险药品目录规定的甲类、乙类，哪些是自费药品。这些工作做的如果不够细致，就会造成医疗保险基金的错误流失，所造成的损失无法挽回，因此，我们感到自己的责任重大，不敢有丝毫的懈怠。一年来疾病发生率5%，大病发生人数占参保人员的3‰，大病占疾病发生率的5%；住院医疗费用发生额为265万元，报销金额为179万元，其中基本医疗保险统筹基金报销122万元，基金支出占基金收入的78.15%，大病统筹基金报销57万元，支出占大病统筹基金收入的73.12%。经过一年的努力工作，做到了既能保障参保人员的基本医疗需求，使他们患病得到了及时的治疗，发生的医疗费用能够报销，既赢得了广大参保人员的拥护，满意，又实现了基本医疗保险基金的收支平衡，略有节余的目标。
五、周密安排，圆满完成门诊特殊疾病申报鉴定工作
根据我县《门诊特殊疾病管理暂行办法》的通知精神，开展了对门诊特殊疾病患者进行申报的通知，并分系统分部门召开了4次专题会议，认真细致地安排了此项工作，对享受门诊特殊疾病待遇人员的申报范围、条件、申报标准进行了详尽的说明，要求各单位把精神传达给每个参保人员，特别是给退休的老同志讲清楚，讲明白。在申报鉴定过程中我们坚持标准，严格筛选，层层把关。一是对569名申报人员的病种、病历、诊断证明等材料进行认真的初审，确定了符合申报条件的人员548名，不符合申报条件人员21人（其中不符合十种慢性疾病种类10人，无诊断证明或其他材料的11人）。二是组织专家监定组对符合申报坚定的人员进行检查鉴定，专家组由县医院2名副主任医师，1名主治医师和北京友谊医院2名心内科专家组成。鉴定分二步进行：第一步专家鉴定组对申报人员的病历、检查资料齐全，完全符合门诊特殊疾病标准的人员进行直接确定，经审核有160名患者直接确定为门诊特殊疾病的患者。第二步，对其他资料病历不齐全的不能直接确定患有门诊特殊疾病人员，在11月3日-11月4日，利用两天时间在县医院进行医学检查、鉴定，通过专家组门诊检查鉴定，270被确定为门诊特殊疾病患者，不符合门诊特殊疾病患者标准的有118人（其中检查不合格者42人，未参加检查者76人）。经检查鉴定确定为门诊特殊疾病患者的共430人，核发了门诊特殊疾病专用证及医疗手册，从**年一月起享受有关待遇。
由于我们在这次门诊特殊疾病坚定工作中坚持公平、公正、公开、的原则和仔细的工作，得到了参加门诊特殊疾病鉴定人员的理解和支持，被确定为门诊特殊疾病的人员对政府的关心非常满意，没有被确定为门诊特殊疾病的人员也表示理解。
六、个人账户管理规范化、现代化。
在个人账户管理工作中，本着简捷、易行、快速、准确的原则，实行微机化管理，避免了手工操作造成的费时、费力、不准确，从而实现了个人账户管理的规范化、现代化，提高了工作效率。经统计**年共向个人账户划入资金207.31万元，其中个人缴费全部划入个人账户，金额为104.67万元，单位缴费中按单位向个人账户划入金额为102.64万元。为方便广大参保患者门诊就医，在7个点点医院及门诊部分别装备了刷卡机，满足了广大参保患者能够就近门诊看病拿药、刷卡结算。经统计个人账户共支出金额为708184元，划卡人次为17682人次，个人账户余额为136.49万元。
由于有局领导班子的正确领导，其他各股室同志们的协助配合，**年我县医疗保险工作取得了一定成绩，得到了各级领导和参保人员的充分肯定，但是我们的工作还有一定的差距，在以后的工作中我们决心以实实在在的工作搞好服务，对以前的工作进行认真总结，分析原因找出差距，制定措施，把医疗保险工作提高到一个新的水平。
**年工作设想：
一、继续完善各项管理制度，狠抓内部管理。
二、**年要在原工作的基础上，继续完善各项管理制度，加强两定点管理，狠抓所内业务规程管理，使各项制度逐步完善。三、研究制定困难企业参保办法和企业补充医疗保险有关规定，出台公务员医疗补助政策。
四、按市局统一部署，研究生育保险办法并实施。
扩展阅读：201*年度医疗保险工作总结
201*年医疗保险工作总结
201*年我市医疗保险工作以继续“搞好民生、改善民生、保障民生”为指导思想，在在市委、政府的正确领导下，在上级人社部门的大力支持下，为进一步落实好医疗保障政策，继续完善现行医保运行制度，切实加强医保基金安全运行管理，努力提高医保服务管理水准，进一步推进“文明服务窗口单位”建设，基本完成了各项医保工作任务，医保基金保持安全、平稳运行，有力地保障了广大参保人员和离休老干的医疗待遇。现将本年度医保工作开展情况汇报如下：
一、基本情况
1、参保扩面情况。城镇职工基本医疗保险累计参保人数33980人，城镇居民医保累计登记参保54435人，累计缴费参保42132人，生育保险累计参保20322人。
2、基金征缴完成情况。201*年我市城镇职工医保基金征缴2695万元，完成全年任务的201*万元的135%；生育保险基金征缴115万元，完成全年任务80万元的144%。城镇居民医保基金征缴734万元（其中含财政到位525.21万元）完成全年任务620万元的118%。
3、待遇享受情况。201*年我市城镇职工医保住院5300人次，基金支出3100万元；生育保险享受待遇200人次，基金支出60万元；城镇居民医保享受待遇6000人次，基金支出690万元，住院3500人次，基金支出650万元，政策范围内住院费用支付比例80%，城镇居民医保门诊统筹报销2100人次，门诊统筹基金支付8万元。
二、主要做法
1、不断完善医保运行制度，规范就医购药行为。一是我们根据我市城镇职工医保基金运行情况和城镇职工基本医疗保障的实际需求将城
镇职工基本医疗保险最高支付限额由28000元提高到40000元，大力提高了城镇职工基本医疗保障水平。二是根据湘人社发[201*]36号文件精神认真落实《湖南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（201*年版）》，并按文件要求在3月20日前完成了计算机信息系统药品数据库更新工作，使基本医疗保障和待遇享受的范围更广，水准更高。三是从201*1年4月1日起我局对医疗保险后台报账实行了网上银行支付措施，极大地方便了参保人员医保待遇兑现，保障了医保基金安全操作。四是实行了居民医保门诊统筹。五是组织参保单位妇女免费体检，本年度体检人数达到5600多人，促进了参保妇女的健康保障。六是为方便在乡镇居住的参保职工和城镇居民就近就医，我们对人员比较集中的***镇卫生院、***镇卫生院、***镇卫生院、***乡卫生院共四个乡镇卫生院实行医疗保险定点管理。也是对***政协三届四次会议易延儒等委员提出《关于城镇职工能够就近就医的建议》议案作出了较好地答复和回应。针对门诊特殊病种人员、大病医疗人员、转外地人员、居外地人员、特检特治人员我们制度和完善了更加规范的就医购药制度，以制度指导他们就医购药，保障了医保基金规范运行。
2、继续加大征缴力度，稳步推进困难企业职工参保。3月份是本年度基金征缴基数调整月，我们一是严格参保单位申报工资基数，各单位在申报时，必须如实上报职工工资基数，上报工资表上需加盖财务公章，我们对部分参保单位工资基数进行上门核实抽查或到税务、企业社保、机关社保等部门进行调查核实；二是为防止少报、瞒报和漏报，对各单位调入、调出的人员进行严格把关。根据市委、政府对我市医保工作的要求和我市人社部门本年度工作的规划，今年城镇职工基本医疗保险扩
面重点为解决困难企业职工人员参保问题。经年初摸底，我市仍有未参保国有困难企业14家，职工1027人，未参保集体困难企业37家，职工2550人。到目前为止，已有针织厂、晨光毛巾厂、副食品公司、铁器厂、晶化总厂、***供销社、电石厂共7家破产改制企业在职和退休人员共计901人办理了职工医保参保，其中“40-50”人员289人，此项工作的积极开展为我市社会稳定工作做出了努力。
3、强化定点医疗机构协议管理，确保基金安全有效运行。一是大幅度调整与定点医疗机构协议。①严格单病种结算，重点严防“高血压、冠心病、肺心病”三种结算标准高的病种被套用,此三种病的住院人次不得超过总住院人次的30%；②控制本市内定点医院的转院率，一个年度内转院不得超过参保患者住院人次的10%；③定点医院不得以重复多次收治参保人员住院的方式套取医保基金用来减免起付金和个人自付部分，重复住院率不得超过本年总住院人次的15%；④定点医院职工当年在本院住院的人次不得超过院内职工总人数的10%；⑤严格控制基本医疗结算以后进入大病互助的医疗费用；⑥加强对住院病例重复检查项目和超药品目录范围支付的监都审查；⑦对部分定点医院实行年度住院人次规模控制。⑧城镇居民医保实行平均每人次住院总费用限额控制，一级医院儿童1000元，成人201*元，二级医院儿童1200元，成人2800元。二是规范医保住院管理，认真核实入院病人病历管理是否规范，记录是否完整，处方量是否符合要求，是否以药换药、以药换物等，使乱开大处方、乱开搭车药、乱换药物等违规现象得到有效遏制。三是严格住院费用核对制度。对定点医院存在的冒名住院、挂床住院、乱收费用等违规行为，组织专人，定期不定期调阅联网微机、走访住院病人、核对费用清单等，杜绝各项不合理的收费，达到减轻个人负担、减少医保基金支出的目标。四是从严审核各项费用。严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金的浪费与流失。做到坚持原则，不徇私情，对亲朋
好友和普通病人，做到一视同仁，凡不符合医保规定的待遇，坚决不予审批，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销。五是奖惩考核紧密挂钩。医保年度考核，对定点医院、定点零售药店的医疗服务行为分别进行评比打分。对年终考评得分较少的、违规的医疗机构，我们以取消定点资格或扣除10%的预留金等进行处罚，对得分较高的，我们给予表扬肯定。
4、实施城镇居民医保门诊统筹，严格落实“为民办实事”。根据省“为民办实事”相关任务要求，201*年度必须开展好全省各地县级、市级城镇居民医保门诊统筹。根据我市城镇居民医保工作开展的实际情况，201*年我市劳动部门出台了《***城镇居民基本医疗保险门诊医疗费统筹实施办法》（*劳社发[201*]16号），在不增加参保人缴费负担的前提下，文件规定：参保人在城镇居民基本医疗保险定点医疗机构门诊就医，除“门诊大病”和“门诊抢救”外，其发生的符合城镇居民基本医疗保险甲类药品目录的门诊药品费，统筹基金支付40%，个人承担60%，在一个自然年度内，门诊统筹最高支付限额为100元。根据文件规定基本保证了每一个居民医保参保人可以享受100元的门诊医药费，把“为民办实事”政策落到了实处，也积大地促进了城镇居民参加医保的积极性。201*年我市享受城镇居民医保普通门诊医保待遇的有1900人，共支付门诊医药费7万元。
5加强医保基金安全管理，确保内控制度执行到位。根据上级
人社部门年初紧要工作会议部署，为了严格执行和落实好《关于切实加社会保险基金监督管理工作的通知》（湘人社发[201*]11号）和《***市社会保险基金管理使用违规责任追究制度》（*人社发[201*]12号）两个
重要文件精神，我局特成立了***医保局社保基金安全管理领导小组，由局长***同志任组长，支部书记***同志和分管财务副局长***同志为副组长，副局长***、***和财务股、业务股、稽核股、征缴股、居民股和局办公室负责人为成员。领导小组设办公室，由财务股长***同志为办公室负责人，负责社保基金安全管理日常工作。明确了社保基金安全管理领导小组职责是：按照社保基金安全管理标准严格执行基金安全管理规章制度；通过对照“组织机构、安全责任制度、业务规范运行、财务制度落实、信息系统管理、内控监督机制”等基金管理使用方面的要求逐项进行自查，找出存在的问题，确定整改目标和措施，落实整改责任，完成整改任务；开展基金安全管理政策、法规教育，强化职工遵纪守法意识；规范基金管理权力运行制度，落实基金要情报告制度，严格执行基金安全问责追究制，建立完整的基金安全责任体系；加强基金安全管理信息化建设，提高基金安全管理监管手段。通过文件精神的传达和工作部署，使全体职工牢固树立起医疗保险基金是老百姓的“救命钱”，基金安全管理纪律是“高压线”，医保基金安全管理责任重大的观念。我们继续完善了有关内控管理制度，并要求全体工作人员齐动员，人人较真、个个落实，使内控管理制度能够做到精准、到位、高效运行。按照上级有关工作安排，201*年我局安排社保基金安全管理自查和接受检查3次，8月29日至30日我局还接受了***市人社局、监察局、财政局联合进行的社保基金清理检查，并对清查发现的相关问题进行了整改。
6、积极开展“创先争优”活动，推动“文明服务窗口”建设。我局为认真贯彻落实市直机关工委《关于在市直机关、企事业单位中开展
创先争优示范单位和示范岗位创建活动的通知》精神和推动“文明服务窗口”建设，针对医保工作业务性强、社会面广、群众关注度高的窗口单位特点，通过开展“亮身份、树形象、强服务”活动，进一步提高了全局干部职工优质、便捷、高效的医保服务理念，在真心服务、亲情服务上下功夫，将各项医保业务工作融入服务之中。一是严格三项制度。推行首问责任制，第一位接待来访、咨询、办事等服务对象的股室或工作人员即是首问责任人，对服务对象提出的问题和要求，首问责任人须承担答复、办理、引导、协调的义务。履行服务承诺制，规定工作人员须做到群众的事情热情办，能办的事情立即办，一切事情依法办，不能办的做好耐心细致解释工作。实行责任追究制，对不作为、慢作为、乱作为造成社会不良影响的，我们严格实行责任追究制，并纳入年终工作人员考核内容。二是提升服务意识。要求全局干部职工做到精通业务、爱岗敬业、坚持原则、依法办事；坚持“四个一”工作作风，即：一张笑脸相迎，一把椅子让座，一杯茶水解渴，一番话语解惑；尊重服务对象，坚持文明礼貌用语，坚决杜绝故意刁难，推诿扯皮、争吵现象及简单粗暴的工作态度。三是加强硬件建设。在医保服务大厅设医保服务公开栏，公开各职能股室服务内容、工作职责、办事流程、办结时限、政策法规、文明用语、报账须知等以方便群众办事；设立服务监督栏，各股室建立了岗位桌牌，公开工作人员姓名、相片、服务内容，方便群众监督；提供服务设施，在服务大厅设便民台、书写用具、老花镜、饮水机等设施，方便服务对象使用；设意见薄、投诉箱及查询设施，方便群众查询投诉。四是落实便民措施。为了进一步方便**片区城镇职
工和居民参保就医，我局加强了***镇办事处管理，年初对办事处专门制定了目标管理责任书，实行责任目标量化管理，要求办事处最大限度地为安江片区职工、居民提供优质服务；为解决离休老干部居住分散，行动不便的困难，我们每季度安排工作人员分别到***、***上门为他们报账；针对家住乡镇的城镇职工、居民，我们把较集中的片区乡镇卫生院作为定点医院管理，要求卫生院为当地职工、居民提供优质医保就医服务；针对大量破产改制企业退休人员一年一度大病互助缴费诸多不便等情况，我们通过企业社保实行代扣、代缴，方便了诸多退休人员。通过以上工作措施我们把创先争优和文明服务落到了实处
三、存在的主要问题
1、破产改制和困难企业参保压力大。我市破产改制企业退休退养人员进医保交费基数太低，住院频率太高，导致医保统筹基金支付压力大。随着近几年我市企业改制的力度加大，大量破产改制企业退休退养人员加入职工医保队伍。到201*年底我市共有2069名改制企业退休退养人员参加职工医保。他们进医保执行的交费标准是*政发[201*]20号文件，即每人按5000元的标准进医保的，少部份是按10004000元不等的标准进医保的（如无线电厂和酒厂退休职工）。而***市人民政府201*年出台的*政发[201*]10号文件要求改制企业退休退养人员按1.5万元/人的标准交费进医保，其他县市基本上也都是按这个文件执行。另一方面，这批人都是60周岁以上的老年人，大多年老体弱，疾病缠身，过去因没有解决医保问题，长期在家拖延，致使小病拖成大病，现在通过改制，解决了他们的医保问题。因此，这部份人住院频率比较高，住院比例也
较大。去年我市改制企业退休职工平均住院比例在30%以上，高出全市参保职工住院率近20个百分点。且他们中的大多数都是心脑血管等重症，住院费用相对较高，5000元仅够他们一次住院费用。由于这部分人交费偏低，住院比例偏高，大量节余的统筹基金被他们消耗，致使历年节余统筹基金大幅减少。因此，确保我市医保基金安全平稳运行面临的压力太大。
2、医疗机构违规现象时有发生，难以根治。部分医生未严格核对医疗保险诊疗手册。未在病历上认真填写病人病史，个别定点医院还存在挂床住院、搭车开药等现象。特别是住院乱收费情况比较严重，抽查发现，定点医院存在多收抢救费用、吸氧费用、褥疮护理费用、静脉注射、肌肉注射费用、一次性注射器费用、换药费用等现象，在我们指出后，虽有所好转，但也不尽如人意，人均住院费用仍然偏高，个人负担加重，引起病人不满。定点药店普遍存在以药换药、分解处方等违规现象。3、转外住院病人医疗费用高，监管手段缺乏。由于市本级医院条件有限，业务力量不够，加之与***较近，相当一部分参保对象生病住院，不选本地医院，而选***市级医院或外地医院，致使转外病人增多，医疗费用增长过快。既加重了病人的个人负担，又造成了医保基金的大量浪费和流失。对于我们医保来说，管理难度确实很大。对市内定点医院我们要加大监督管理力度，把不合理费用尽快降下来，但对转外医院的监管就显得力不从心，无从下手。
四、下一年度工作打算
1、加大扩面工作稽核力度。一要加大扩面工作力度。研究制定扩面计划，不断扩大覆盖面，保证职工、居民、生育保险稳中有进，不断发展，确保年底完成三项保险的目标任务。二要加大缴费基数的审核力度。深入各单位，核对在职与退休人员，严格审计工资基数，确保基金应收
尽收。三要协调有关部门关系。做好财政部门的协调工作，保证基金及时到帐，基金征缴率达95%以上。
2、采取过硬措施，确保居民医保征缴任务完成。一是继续加大宣传力度，确保医保政策深入人心。目前我市城镇民居除参加城镇职工医保人员外，绝大部分已参加了城镇居民医保，但仍有一小部分城镇居民应参保对象没有参保，属于医保政策覆盖范围应该攻坚的部份。目前我市城市低保人员通过加大工作力度基本已参保，没有参保人员主要还是对政府政策不理解和对医保就医存在的问题有意见，因此做好医保政策宣传和相关解释工作非常重要。二是继续做好各机关事业单位对城镇居民医保工作的配合。对单位职工家属、子女的参保，争取有条件的单位给予福利补助，调动他们的参保积极性。三是继续做好进城务工经商农民和外来务工经商人员纳入城镇医保参保范围的工作，我市目前外来务工经商的人员比较多，凡是具有稳定职业并在我市城区居住6个月以上的外来家庭都可以参加城镇居民基本医疗保险并享受同等医保待遇。
3、加大定点监管力度，创建规范、优质、高效服务。一是把好定点关，对严重违规和屡次违规的定点医疗机构和药店，要大胆处罚，直至取消定点资格，彻实做到定点有进就有退出机制。二是把好监控关，规范医疗服务行为，防止乱收费、虚假医疗费等违规行为的发生。三是把好审批关，防止基金浪费与流失。严格执行与定点机构签定的协议，对照每条每款进行落实，同时对定点医院做好日常稽核工作，并对相关记录归档保存。四是增强服务意识，提高办事效率，以病人为中心，尽量使广大参保人员满意而归。
***医疗生育保险管理局二0一一年十二月十二日
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