201*年夏邑县社会医疗保险中心工作总结
201*年医保中心工作总结
201*年我县的城镇职工医疗保险经办工作，在局党组的关心、支持和正确领导下，紧紧围绕构建和谐医保和服务县域经济发展，以学习实践科学发展观为动力，突出重点抓扩面，创新思路抓管理，完善制度抓规范，全体同志团结一致、扎实进取、勤奋拼搏、永于创新，完成和超额完成了全年各项工作目标任务，确保我县的城镇职工医保工作健康平稳运行，现将一年来的工作总结如下：
一、主要目标任务完成情况
1、参保扩面情况：截止201*年11月，全县城镇职工基本医疗保险参保单位家，参保人数人，完成市医保中心下达人的目标任务数的%。1-11月份，新增参保人员人。
2、基金收支情况：截止201*年11月，基本医疗保险基金本年度共征缴收入万元，完成市医保中心下达的万元的目标任务的%,其中统筹基金收入万元，个人帐户基金收入万元。本年度基本医疗保险基金支出万元，其中统筹基金支出万元，个人帐户基金支出万元。截止目前，基本医疗保险基金累计结余万元，其中统筹基金累计结余万元，个人帐户基金累计结余万元。
二、主要工作做法
1、进一步扩大医疗保险覆盖范围。今年以来，我们把扩面工作作为实现医保制度可持续发展的重要工作进行部署，在工作思路上树立了抓好基本点，挖掘增长点的思路，努力使医保覆盖面进一步扩展。在工作方法上，采取了宣传发动，政策驱动、服务带动和感情推动的办法，增强了用人单位参保缴费意识；在落实手段上，采取了分解任务，强化责任，通报进度，跟踪督查等综合措施，保证了扩面工作稳步推进。
2、进一步加大医疗保险费征收管理工作力度。在积极拓展覆盖面的同时，进一步加大征收管理工作力度，重点加强了对参保单位缴费基数和参保人数的稽核，防止少缴、瞒缴、漏缴现象的发生，做到了应收尽收。对存在问题的单位上门宣传教育，收到了明显效果。
3、进一步加强“两定”单位管理。为切实加强我县定点医院和定点零售药店的管理工作，9月份起，我们组织考核组,对我县“两定”单位进行了全面考核。在历时近一个月的时间里，考核组对全县定点医疗机构和定点零售药店逐一走访，实行“量化打分”制度。经考核，我县共有47家药店和4家医疗机构具备基本医疗保险资格,取消6家原基本医疗保险定点药店、3家定点医务室和1家定点医疗机构的定点资格。对6家定点药店和1家定点医疗机构提出警告，列入重点监控单位,要求对其存在的问题限期整改，整改后仍不合格者，取消其定点资格，医保中心将与其解除服务协议，不再确定其为定点药店。改变了我县定点单位只增不减的局面,提升了我县基本医疗保险“两定”单位的服务水平。
（三）、存在的主要问题
1、扩面工作压力增大。扩面难主要表现在两个方面：一是少数企业不愿参保。尤其是建筑业、招商企业以及个体私营企业，为了自身利益，不愿意为职工缴纳参保基金。二是效益较差的单位无力参保。已经参保的部分职工，由于单位无力继续为职工缴费，绝大多数职工也没有能力缴费，只好停止原职工医保或转向居民医保。
2、医保基金支付压力越来越大。主要原因：一是参保人员老龄化程度越来越高。退休人员人均医疗费远远超出在职人员，随着人口老龄化进程的加快，势必给未来的医保基金带来很大的支付风险。二是医疗卫生体制和药品流通领域体制的改革相对滞后。药品价格虚高仍旧存在，超常规使用大型设备检查问题突出，贵重医用材料和药品的使用日渐增长，医疗费用居高不下。三是医保中心对定点医疗机构的违规行为缺乏强有力的处罚约束手段。由于医疗保险立法滞后，对于违规行为，我们除了审核剔除违规款项外，难以作出震慑性处罚，分解住院、重复收费等套取医保基金现象还是时有发生，医保基金流失风险时时存在。
3、受财政承担能力及职工个人缴费承受能力等情况的影响，目前我县医疗保险保障水平还很低，还不能满足参保人员较高层次的医疗需求。
二、下步工作打算
1、进一步完善医保稽核监督机制。一是建立医保稽查长效机制，对部分重点医疗机构，建立稽查人员联系点制度，稽查人员负责查验参保人员身份，并要深入病房对住院诊治收费全过程进行监督管理和服务，将费用审核报销管理关口前移；二是进一步加大对“两定”单位和参保人员的稽查监督力度。根据医保定点协议和有关政策规定要求，对定点单位和参保人员进行病历和明细费用的医审稽核，确保费用合理支出。
2、进一步提高服务质量和服务水平。一是进一步加强工作人员政治、业务及相关法律法规的学习，不断提高政治素质和业务素质。二是继续强化“优质服务窗口”建设，进一步规范各项业务操作，简化办事流程，提高工作效率和服务质量，为参保人员提供优质服务。
夏邑县社会医疗保险中心
二一年十一月二十五日
扩展阅读：医保中心十一五总结(原版)1
市医保中心“十一五”工作总结
和“十二五”工作计划
201*年是全面完成“十一五”规划的最后一年，“十一五”期间，在市委、市政府及市人力资源和社会保障局的正确领导下，在各有关部门的大力支持下，市医保中心深入学习实践科学发展观，紧紧围绕“十一五”规划中的各项目标任务，坚持以人为本思想，创建和谐医保，以强化管理、优化服务为重点，不断完善和推进医疗保险、工伤保险、生育保险工作，健全医疗保障服务体系，社会保障能力进一步提升，管理进一步规范，服务质量进一步提高，较好地完成了各项目标任务。现将“十一五”期间工作总结及“十二五”工作计划汇报如下：
一、“十一五”期间主要工作进展情况
“十一五”期间，我市医疗保险、工伤保险、生育保险参保人员呈逐年增长趋势，覆盖率进一步提高，各项保险待遇发放率持续保持100％；医疗保险相关制度建设全面加强，医疗保障体系建设不断完善，为促进我市经济发展、社会稳定作出了积极贡献。
（一）各项保险扩面征缴稳步增长，覆盖率进一步提高截止201*年底：我市城镇职工基本医疗保险，参保人数达人，比201*年底人增长人，增长率为%；覆盖率由201*年底的%增长到201*年底的%；累计征缴万元，比201*年底万元增长万元，增长率为%；，支出万元，比201*年底万元增长万元，增长率为%。工伤保险，全市参保人数达人，比201*年底人增长人，增长率为%；覆盖率由201*年底的%增长到201*年底的%；其中农民工参保人，比201*年底人增长人，增长率为%；覆盖率由201*年底的%增长到201*年底的%；累计征缴万元，比201*年底万元增长万元，增长率为%；支出万元比201*年底万元增长万元，增长率为%。生育保险，全市参保人数达人，比201*年底人
增长人，增长率为%；覆盖率由201*年底的%增长到201*年底的%；累计征缴万元，比201*年底万元增长万元，增长率为%；，支出万元，比201*年底万元增长万元，增长率为%。城镇居民基本医疗保险，全市参保人数万人，比201*年底人增长人，增长率为%；覆盖率由201*年底的%增长到201*年底的%。
（二）我市城镇居民医保试点取得重大进展
“十一五期间，为实现全民医保的目标，我们作为国家第二批城镇居民基本医疗保险试点城市，在积极调研和测算的基础上，在全省较早开展了居民医保试点工作，将在焦居住的不属于城镇职工基本医疗保险覆盖的非从业人员纳入了居民医保范围，从制度上实现了医疗保险的全覆盖。为顺利推进参保扩面工作，我们开创了全国首家城市依托社区卫生服务中心开展居民医保工作的新思路，为我省乃至全国探索出了非常成功的居民医保新途径；为进一步提居民医保待遇，我们及时出台了《焦作市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种疾病管理暂行办法》、《焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法》、《焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用结算与管理暂行办法》等政策，积极开展统筹工作，并及时调整了居民住院起付线和报销比例，扩大了报销范围，调动了居民持续参保的积极性。居民医保试点工作开展三年来，全市住院治疗累计人次，报销医药费万元；门诊治疗累计人次，报销医药费人次，有效缓解了城镇居民“看病难，看病贵”的问题。
（三）城镇职工基本医疗保险制度进一步完善，待遇进一步提高
1、较好的解决了全市破产企业和困难企业退休人员的医疗保险问题。我市从201*年开始通过财政拨款或借款的方式解决全市关闭破产国有集体企业和困难企业退休人员医疗保障问题，201*年根据上级政策又进一步完善了政策措施，各级财政增加了对关
闭破产企业和困难企业退休职工参加医保的帮助支持力度。截止到201*年底，全市已基本解决了未参加基本医疗保险的关闭破产国有集体企业和困难企业退休人员医疗保障问题。全市共解决国有、集体关闭破产企业退休人员参加医疗保险问题216家，退休人员24272人。其中中央及中央下放地方政策性关闭破产国有企业2家，退休人员3872人；地方依法破产国有关闭破产企业158家，退休人员16268人；集体所有制等关闭破产企业56家，退休人员4132人。另外还为81家2995人国有、集体困难企业退休人员办理了住院统筹医疗保险，较好地完成了上级下达的目标任务。
2、职工医疗保险待遇水平进一步提高。我们按照“新医改”的要求，不断提高基本医疗保险待遇，今年在调研测算的基础上，根据基金结余情况，又出台了《关于调整市直城镇职工基本医疗保险最高支付限额的通知》（焦人社[201*]189号）文件，从201*年7月1日起，把市直城镇职工基本医疗保险最高支付限额由3万元元提高至6万元，加上大额医疗费用补充保险18万元，共计24万元，远远超过了当地职工平均工资24486元的6倍以上，进一步减轻了职工的医药费负担。
3、对“两定”单位管理进一步规范。我们进一步完善了管理制度和监管模式，加大现场监管力度；进一步细化了对“两定”单位的考核办法和方法，采取平时考核和年度考评相结合的办法，通过超指标扣款、通报等形式鼓励先进，督促后进；加强了对外伤病人的核查，排除不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用；严格病历审核，进一步规范医疗行为；认真做好医疗保险运行分析工作，并将其用于指导和改进对“两定”单位的管理。通过强化监管，进一步规范了行为，减少了不合理支出，确保了基金安全稳健运行。
（四）工伤保险工作全面推进，待遇进一步落实
十一五期间，我们全面贯彻落实《工伤保险条例》和《河南省工伤保险条例》，进一步理顺了工伤保险管理体制，初步实现了
工伤保险市级统筹，切实保障了了工伤职工的合法权益，化解了企业工伤风险。从201*年起，我们开始探索并不断完善解决“老工人员的方法，截止到今年，基本解决了“老工伤‘问题，并确保了其待遇及时足额发放，“老工伤”人员纳入工伤保险统筹管理，确实为他们提供了安全保障，得到了广大企业和工伤职工的拥护。我们深入开展“平安计划”工作，大力推动高风险企业参加工伤保险，重点做好农民工和餐饮娱乐业人员参保工作，进一步扩大了工伤保险覆盖面。我们在全省率先开展工伤康复工作，积极引进外地先进的管理经验，确立工伤康复定点医院，签订康复协议，积极开展康复工作，通过努力，使工伤职工实现康复，使其重新融入社会，减轻了工伤保险基金的支出，取得了良好的社会效益。
（五）生育保险取得了显著成效
一是我们全面落实《企业职工生育保险试行办法》，进一步完善了生育保险制度，及时调整了相关待遇；二是探索实施了定点医院直接结算办法，进一步方便了生育职工报销费用。我们今年尝试将焦作市妇幼保健院定为我市生育医疗费直接结算的医疗机构，此项工作的实施，得到了社会的一致好评。全年，在焦作市妇幼保健院直接结算生育医疗费140人，支付医疗费共20万元。三是及时做好待遇审核结算工作，确保了生育职工及时享受保险待遇，减轻了其医药费负担。
（六）做好离休干部保障和服务工作
我市于201*年开始实行市直离休干部医药费统筹管理，统筹金单独列账，统管统支，但随着离休干部双高期（高龄期、高发病期）的到来，原有的筹资标准较低，各定点医院出现了严重的超支现象，影响工作的开展。根据我市离休干部医疗统筹管理工作中存在的问题，201*年，我们在科学调研测算的基础上，起草了新的离休干部医疗统筹管理办法，经市政府领导研究后，以市政府文件印发了《焦作市市直离休干部门诊和住院就医管理补充
办法（试行）》，同时我们又建立了走访、随访、重病探望及跟踪服务四项服务制度，离休干部对医疗保障满意度明显提高。“十一五”期间，发生总费用为万元，人均费用为万元，其中：零星报总费用为万元;异地安报销总费用为万元。
（七）积极开展“数据质量年活动”，圆满完成“金保工程”上线工作
我们严格按照上级要求，扎实推进“数据质量年”建设，努力提高数据质量，规范数据管理，加强数据分析应用。按照上级安排部署，积极做好“金保工程”的上线工作。对此工作中心领导高度重视，带领工作人员克服各种困难加班加点进行测试，及时解决系统转换过程中出现的问题，按照局里统一时间要求，按时切换到了新的计算机软件系统，完成了“金保工程”上线任务。
（八）建立健全内控制度，不断提升业务管理水平为了确保基金安全、人员安全，“十一五”期间市医保中心着力加强内控制度建设，编制了《焦作市医疗保险中心内控制度汇编》，印发了《社会保险经办机构内部控制检查评估暂行办法》，实行责任制，强化落实，进一步促进了经办工作的规范化、制度化、标准化、程序化，有力地提升了业务管理水平，实现了基金安全、人员安全。
（九）加廉政建设，提升业务经办能力
我们高度重视党风廉政建设，进一步加强党风廉政教育，认真抓好党员干部廉洁自律工作。认真贯彻落实了“领导干部廉洁从政12条规定”和《焦作市劳动和社会保障局领导党风廉政建设责任制实施细则》，班子成员以身作则，带头执行廉政自律的各项规定，切实做到资金使用5人联签会审，重大问题集体研究决定，主动接受纪检、监察和审计等有关部门的监督检查，主动向社会披露有关信息，接受群众的监督，真正做到了干干净净谋事，堂堂正正做人，基金安全、干部安全。
（九）加强服务窗口建设，提升服务水平
市医保中心高度重视服务窗口建设，一是通过持续地学习和教育活动，不断提高工作人员的政治素质和业务素质，深入扎实开展学习实践科学发展观，牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力做到接待要热心，解答问题要耐心，帮助别人要贴心，听取意见要虚心。二是把“三优”文明窗口建设同“行风评议”相结合，以行风评议工作推动文明窗口创建。在具体工作中认真落实“首问负责制”、“限时办结制”、“一站式”服务等一系列人性化服务活动，优化经办业务流程，建立健全投诉受理机制，主动接受参保人员和社会公众的监督。三是我们印制了大量的医保宣传资料，如《走进医保》、《基本医疗保险须知》、《工伤保险须知》、《离休人员门诊住院须知》等一系列政策业务宣传品，方便广大办事人员。通过加强服务窗口建设，进一步提升了医保经办能力，多次受到上级表彰，201*年被评为“全国劳动保障系统201*-201*年度优质服务窗口单位”，201*年-201*年连年被评为“焦作市行风评议先进单位”。
二、存在的主要问题
（一）城镇居民基本医疗保险试点工作面临一定困难。一是城镇居民基本医疗保险的扩面难度大。由于新农合坚持要求在城镇学校就读的农村学生必须随全家参加新农合，同时又将城镇农转非人员纳入了参保范围，对城镇居民医保扩面工作影响较大。二是由于多种原因，在社区卫生服务中心门诊就诊的参保人员较少，门诊统筹基金结余量较大。三是个别县（市）区居民参保管理服务工作还不够规范，居民医保信息系统建设还比较滞后，导致工作质量和效率不高。
（二）对定点医疗机构监管措施需进一步完善。由于我市参保人员中退休人员比重较大等多种因素，参保人员住院率较高，已达12.5%，统筹基金支付金额连续增长，需认真研究和完善对定点医疗机构的管理。
（三）基本医疗保险待遇水平有待进一步提高。参保人员的
医疗费用负担仍然较重，自付比例较大，“看病难、看病贵”的问题依然存在。
（四）服务意识和效率有待进一步增强。医疗保险的各项政策规定在一些环节还没有完全落实到位，参保人员的合理要求没有及时解决；在医疗保险业务办理的个别环节上还存在效率不高、办事拖拉的现象。
三、“十二五”工作初步打算
“十二五”期间医疗保险工作的指导思想是：认真贯彻党的十七届五中全会精神，落实科学发展观，以卢展工书记“重在持续、重在提升、重在统筹、重在为民”和“关键在做、关键在实、关键在效”的要求为指导，按照“巩固基础、落实政策、创新机制、统筹发展”的工作思路，进一步巩固医疗保险扩面成果，稳步提高待遇水平；加强医疗保险公共服务体系建设，全面落实医改文件精神，配合做好五项医改工作；积极探索“两定单位”服务管理、经办服务等体制机制创新；逐步适应全民医保和流动性加大的要求，做好制度之间、城乡之间、人群之间医疗保险待遇统筹协调和衔接，实现各项保险制度的健康持续发展。要重点做好以下六个方面的工作。
（一）巩固并进一步扩大医疗、工伤、生育保险覆盖面各项保险扩面工作，总体以巩固为主，按照全民参保的要求做好各类人员保障情况的分析和规划，同时探索建立参保的长效机制，重点完成三方面任务：一是“关破”人员全纳入。在将关闭破产国有企业退休人员纳入职工医保的基础上，从本市实际出发，认真解决其它关闭破产企业人员和困难企事业职工参保问题。二是大学生全进来。积极将在校大学生全部纳入居民医保，将大学生做为扩面和重点之一，力求新生全部纳入全民医保，同时积极探索参加商业健康险与参加居民医疗保险的衔接办法，促进在校大学生全员参保。三是灵活就业人员等参保要有所突破。进一步加大推进灵活就业人员、农民工等参保力度，真正落实选择参
保制度，争取参保人数有较大幅度增加。
(二)着眼保障功能与社会公平，均衡提升医疗工伤生育保险待遇水平
充分利用政府对城镇居民补助资金的提高和医疗保险基金当前的结余，进一步提高医疗保险待遇水平。一方面是着力解困。调整政策进一步向重病患者、困难人群倾斜，减轻他们的医疗费用负担。落实医改文件的要求，将城镇职工、城镇居民大额医疗补充保险最高支付限额提高到国家要求的标准。另一方面是着力均衡。各项基本医疗保险制度之间的待遇，做到“限高、稳中、提低”，逐步缩小医疗费报销比例差距，促进社会公平，促进各项制度之间的衔接。同时，加大生育保险待遇落实的执行力度，全面推进生育医疗费与医疗机构直接结算。进一步探索按病种付费，控制医疗费用支出过快增长。
（三）积极有效的推动三项保险统筹工作开展
一是要在工伤保险市级统筹的基础上，进一步完善相关制度和措施，创新工作机制，推动工伤保险市级统筹深入开展。二是完成基本医疗保险市级统筹工作。按照医改方案关于201*年基本实现城镇职工医保和城镇居民医保市级统筹的总体要求，将试点工作排上日程，加强人员配备，加大工作力度，加强与有关部门的沟通，加快推进医疗保险市级统筹工作，特别是在省直管县和财政体制改革情况下，积极研究提高保险统筹层次的具体步骤，确保在十二五期间全面完成和完善医疗保险市级统筹工作。三是全面开展和完善门诊统筹工作。积极研究依托社区卫生服务中心，创新费用结算方式，探索将城镇居民常见病、多发病门诊费用纳入医疗保险支付范围。在稳步推进工作的同时，及时总结经验，有针对性地完善和改进。
（四)落实医保关系转移接续办法和异地就医结算服务的意见
医保关系转移接续和异地就医等问题，人民群众高度关注，
十二五期间我们要将它做为一项重点工作来抓好落实，进一步健全制度，方便群众。关于异地就医管理工作，以异地安退休人员为重点，提高参保地的异地就医结算服务水平和效率，加强就医地的医疗监控，大力推进区域统筹和建立异地协作机制，方便异地就医参保人员的医疗费用结算，减少个人垫付医疗费，并逐步探索参保人员在就医地直接结算的办法。积极为在本地就医的异地参保人员和其参保地经办机构提供服务。按照省里统一部署，统一组织协调并实施省内参保人员异地就医结算服务工作，规范异地就医结算的业务流程、基金划转及基础管理工作。
（五）加强基金管理。
一是编制好预算。按照国家和省里的统一部署，认真编制基本医疗保险、生育保险基金收支预算，增强基金收支科学性、计划性、约束力和可持续性。二是增强基金管理和科学性。利用医疗保险信息系统，构建基本医疗保险基本运行分析和风险预警系统，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。三是严格控制统筹基金结余。除一次性预缴基本医疗保险费外，统筹地区城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上控制在6-9个月平均支付水平，结余较高的县（市）区要制定办法，限期消化。多数县（市）四项保险基金的结余量也比较大，要在科学预算的基础上，研究制定工作计划，通过降费率、提待遇等方法，尽快消化过大的结余。
（六）要加强内控制度体系建设。
医疗经办工作业务性强，环节多，资金量大，手续细致复杂，存在的风险点也多。“十二五“期间，要对各个环节的风险点进行全面分析评估，有的放矢地加强内部控制制度建设。一是既要全面系统又要突出重点。一方面把全部业务环节、各项业务活动及所有相关岗位放人员全都纳入内部控制的覆盖范围；另一方面突出重点，根据风险程度确定重点部门、重点业务、重点环节和重点岗位，加强控制。二是相互牵制，有效约束。在制度设计上
尽可能做到一项完整的业务活动必须经过具有互相制约关系的两个或两个以上的控制环节来完成，确保横向之间能相互监督，下级和上级之间能有所牵制。三是突出险种经办特点。结合业务经办特点，突出待遇支付内部控制，强化对费用审核、结算、拨付和个人帐户核对等环节的监督。四是切合实际，兼顾效率。防范风险，加强内控，主要是针对经办机构内部。对于参保职工群众，要尽量简化手续，使他们方便快捷地享受到待遇。五是要顺应发展，与时俱进。内部控制体系建设要随着事业的发展、业务的变化以及管理要求的提高及时进行调整、修改、完善和创新。
（七）积极配合做好深化医药卫生体制改革各项工作“十二五”期间我们要全面落实医药卫生体制改革的各项配套文件，积极支持、参与、配合各项改革。坚持与改革付费方式相衔接，提高基金使用率，统筹考虑公立与非公立医疗机构、基层医疗机构和大医院、医疗机构和零售药店等各种医药服务机构的利益。坚持与医保甲类目录相衔接，促进基本药物的合理使用。
焦作市社会医疗保险中心二一年十二月十三日
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