安底中心卫生院七月份住院病历质量检查工作总结
安底中心卫生院七月份住院病历质量检查工作总结
为进一步规范书写病历，提高病历质量，于201*年7月30日对我院住院病历进行抽查检查，现将有关情况通报如下：
一、检查方法
抽取归档住院病历33份，其中内28份，妇产科2份。儿科3份医院归档住院病历248份。
。二、检查结果经过检查，33份住院病历中，甲级病历26份，甲级率为80.7%；乙级病历4份，乙级率为10.3%；丙级病历3份，丙级率为9.0%。
三、几点要求
（一）要充分认识提高病历质量的重要性。病历是医疗活动过程的全面记录，客观反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程，体现着医院管理和医疗服务质量的水平。它不仅是医院管理不可缺少的信息资料，而且是正确处理医疗机构及其医务人员与患者之间关系的具有法律效力的重要文书。新颁布的《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《医院投诉管理办法》、《贵州省医院投诉管理实施细则（试行）》对病历书写提出了很高的要求。各科室要充分认识提高病历质量的重要性，要将病历质量管理作为医院临床工作的重中之重，作为规范医疗行为、保证医疗安全、减少医疗纠纷的重要措施。
（二）要继续组织学习有关法律法规和规范。各科室要进一步组织医护人员认真学习《侵权责任法》、《病历书写基本规范》等法律法规。进一步强化法律意识，要使广大医护人员熟练掌握有关法律法规的内容和要求，严格执行各种规定。要保持病历的严肃性，保证病历的时效性，注重病历的证据性。
（三）要加强病历质量的考核和日常管理。各科室要进一步加强质量管理工作，科主任要组织学习，加强责任心，充分发挥质量管理的作用，定期对住院病历的质量进行检查考核，并采取一定的奖惩措施。要按照规定指定专职人员，对归档病历进行整理，并妥善保管，防止丢失、霉变。
针对通报中涉及到的问题要落实到人，采取针对性的措施，切实加以整改。各单位于十一月底将有关整改情况报我局医政科，我局将就整改工作进行督查。
附件：
1、一级医疗机构（镇卫生院）病历质量评审结果统计表
2、一级医疗机构（民营医院）病历质量评审结果统计表
二○一○年十一月五日
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江苏省大丰市人民政府主办
大丰市文化广电新闻出版局大丰市经济技术信息研究中心承办
扩展阅读：201*住院病历质量检查表
住院病历质量检查表
科室病历号住院医师主治医师
项目分值基本要求缺陷内容首页医疗信息未填写传染病漏报缺科主任或副主任医师以上人员签名缺主治医师签名缺住院医师签名门（急）诊诊断未填写门（急）诊诊断填写有缺陷入院诊断未填写入院诊断填写有缺陷出院诊断未填写准确填写首页各项，不出院诊断填写有缺陷（每项）能空项。首页诊断与出院小结诊断不符合出院情况栏未填写或填写缺陷院内感染栏未填写手术操作名称栏未填写手术操作名称填写有缺陷有病理报告，病理诊断未填写病理诊断填写有缺陷药物过敏栏空白或填写错误血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab未填写或书写错误除单列项目以外的某项填写或填写有缺陷扣分标准乙级乙级11110.510.510.50.5112110.5111得分一、病案首页二、入院20记录1．要求入院24h内完成，由住院医师完成入院记录2．一般情况填写齐全3．主诉体现症状+（部位）+时间，能导出第一诊断4．现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变。诊疗过程，及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断相关的阳性或阴性资料等。要求重点突出，层次分明，概念明确，运用术语准确。5．既往史、（内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等）个人史、月经史、婚育史、家族史齐全6．体格检查项目齐全，无入院记录（实习医师书写的病历，未经过本院注册的医丙级务人员审阅、修改并签名视为缺住记录）未在患者入院24h内完成入院记录12患者一般情况（包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、1出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者）填写不全缺主诉5主诉描述有缺陷2现病史与主诉不符合现病史发病诱因描述不清主要特点症状及（如疼痛五要素）其发展变化过程描述不清缺伴随症状发病后诊治情况及结果记述不清楚缺睡眠和饮食等一般情况的变化缺与鉴别诊断有关的阳性和阴性资料缺既往史或既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺个人史或个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷缺婚育史、月经史或记录有缺陷缺家族史或家族史中与主要诊断相关内容有重要缺陷22222222222体格检查遗漏主要阳性体征三、病程记录40要求全面、系统重点突体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征出的记录体格检查顺序颠倒体格检查记录有缺陷表格病历体格检查记录有漏项7.需要专科检查的病历需写专科情况的病历缺专科情况有专科情况。（具体按专科情况记录有缺陷照各专业质控要求。）8.辅助检查应分类按检无辅助检查记录查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机辅助检查记录有缺陷构所作检查，应当写明该机构名称及检查号9.初步诊断规范、全面。缺初步诊断如初步诊断为多项时，初步诊断有缺陷应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断10.书写入院记录的医缺住院医师签名、主治医师签名及缺确诊日期师签名、主治医师签名及确诊日期.（1）首次病程记录是指首次病程未在患者入院8小时内完成患者入院后由经治医师首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别诊断）与诊或值班医师书写的第一疗计划（药物名称、作用；手术治疗要具体到手术术式）次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论22225221522乙级（诊断依据及鉴别诊断）诊疗计划等。222225（2）日常病程记录是指未在48小时内由主治医师签名确认诊疗方案对患者住院期间诊疗过病程记录中重要的治疗措施未记录程的经常性、连续性记病情变化或检查结果异常时没有记录及分析、判断处理及录。由经治医师书写，结果也可以由实习医务人员病程记录中未反映更改重要医嘱的理由或试用期医务人员书病程记录中未反映特殊检查（治疗）的情况写，但应有经治医师签缺三级医师查房记录，未做到上级医师对危重病人查房至名。书写日常病程记录少每天一次、对病重病人查房至少1次/2天，对病情稳定时，首先标明记录时间，的患者，至少3天一次病程记录。另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（3）主治医师首次查房患者入院48小时内无主治医师查房记录记录应当于患者入院48首次主治医师查房记录未记录上级医师补充的病史和体征小时内完成。内容包括首次主治查房无诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划查房医师的姓名、专业乙级2技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。（4）主治医师日常查房记录一周二次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（5）科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院72内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、分析讨论等。病程记录中未反映上级医生查房意见。日常查房（副）主任一周一次（6）对诊断困难、疗效不确切的病例应于入未按规定记录病程或记录有缺陷5入院72小时内无副主任以上职称医师首次查房记录未按规定记录病程或记录有缺陷首次（副）主任查房记录无对病情的分析和诊疗意见等。首次病程记录、首次主治及主任（副）查房记录内容雷同乙级51010无疑难病例讨论记录疑难病例讨论有缺陷乙级院2周内进行疑难病例疑难病例缺科主任或副主任医师以上查房记录讨论。疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（7）疑难病例主任查房疑难病例主任查房意见无“两点意见需包括“两点”即症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义；明确诊断的途径、措施和方法。（8）交（接）班记录交无交接班记录班记录应当在交班前由交接班记录有缺陷交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等乙级2乙级（9）转科记录包括转出24小时内未完成转入记录或无转出、转入记录记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出转出、转入记录有缺陷或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（10）阶段小结的内容无阶段小结(每月一次，最长不超过30天)包括入院日期、小结日阶段小结有缺陷期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（11）抢救记录内容包抢救医嘱、抢救记录、病历首页抢救次数未括病情变化情况、抢救一致乙级2乙级5乙级时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。（因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。）（12）有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。（应当在操作完成后即刻书写。）（13）会诊记录（含会诊意见）内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊记录内容包括会诊意见、会诊抢救记录有缺项5放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字乙级死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢救记录乙级缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）有创诊疗操作记录有缺陷丙级5无会诊单（会诊请求记录）5会诊记录不规范（有部分项目未填写、病历摘要过于简单、2会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）急会诊未精确记录会诊时间到分钟2常规会诊未在48小时内完成2会诊结束后未即刻完成会诊记录2病程记录未反映会诊意见及执行情况2会诊医师为住院医师或以下资质医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（会诊记录应另页书写）。（14）临床诊疗技术适病程记录中无选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分2析、讨论。宜性：1．针对病历中记载的各病历中未记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病2种临床诊疗技术的应用情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员情况，病程记录中应当的分析、讨论和评估。有选择该项诊疗技术的理由和对相关病情的分析、讨论。2．病历中应当记录相关临床诊疗技术应用后所取得的效果（病情转归、不良反应、意外情况等）以及相应级别医务人员的分析、讨论和评估。（15）实行病人病情评术前未对患者进行病情评估估，病情评估内容：根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。（16）手术计划由相应手术计划无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检上级医师负责评价、核查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。准临床检查是否全面到大型手术（III、IV类）与新开展的手术方案缺由科主任或位，手术方案是否正确，授权的上级医师签名确认；记入病历。主要体现在病程记录及术前小结上。（17）术前小结内容包择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结括简要病情、术前诊断、术前小结有缺项手术指征、拟施手术名术前小结无相应各级医师签字。称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（18）术前讨论记录内III、IV类手术、新开展手术无术前讨论记录乙级乙级乙级55丙级容包括术前准备情况、术前讨论记录有缺项手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。无术前麻醉访视（19）麻醉术前访视记术前麻醉访视有缺项录内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。(麻醉术前访视可另立单页)510无麻醉记录（20）麻醉记录内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉记录有缺陷麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（麻醉记录应当另页书写。）丙级2（21）手术记录内容包无手术记录或未在术后24小时内完、乙级括一般项目（患者姓名、手术记录有缺项性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。（应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写。）（22）手术安全核查记麻醉实施前无手术安全核查记录录由手术医师、麻醉医手术开始前无手术安全核查记录师和巡回护士三方，在病人离开手术室前无手术安全核查记录麻醉实施前、手术开始手术安全核查记录有缺项前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。2555无术后首次病程录10（23）术后首次病程记术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级乙级录内容包括手术时间、医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日）术中无术后首次病程录、诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（应由参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。）(24)病理结果与术后病理结果与术后诊断不一致时，未进行病例讨论。诊断不一致时，需进行大型手术无“深静脉栓塞”预防的医嘱病例讨论，其结果有记录。手术后并发症的预防具体措施到位。深静脉栓塞预防的医嘱：基本预防措施：机械预防措施：弹力袜药物预防措施：低剂量肝素（25）麻醉术后访视记无术后麻醉访视55乙级录内容包括姓名、性别、麻醉术后访视记录有缺项年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（麻醉术后访视可另立单页。）（26）死亡病例讨论记缺死亡讨论记录或未在一周内完成录内容包括讨论日期、死亡讨论记录有缺项主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（应在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持）（27）危重病例须有副危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上职称人员查主任以上职称医师查房房记录2乙级2乙级记录（告病危后需连续3危重病例（副）主任查房记录未反应“两点”天，第1天（副）主任查房要求反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法。如以后病情无特殊变化，后二次（副）主任查房可无需反映以上“两点”。）（28）各种药物的使用病程记录中未记录医生选择使用该类药物的理由和对药物情况，病程记录中应当治疗效果、病情变化的分析、讨论和评估。有医生选择使用该类药患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，未经具有中级以物的理由和对药物治疗上专业技术任职资格的医师同意，并签名。效果、病情变化的分析、患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，未经具有高级专业讨论和评估。重点加强对病历中反映技术职务任职资格医师会诊同意，并签名。抗菌药物分级使用管理病程记录中未体现抗生素合理使用的相关内容制度落实情况，开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，未在病历中记录22222患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有中级以上专业技术任职资格的医师同意，并签名；患者病情需要应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，经抗感染或有关专家会诊同意，处方需经具有高级专业技术职务任职资格医师签名。病程记录中须体现抗生素合理使用的相关内容。麻醉药品和第一类精神药品合理使用情况。（29）植入体内的人工材料条形码粘帖在病历中（30）输血患者须记录输血指征、输血品种（如全血、红细胞悬液、白细胞、血小板、冷沉淀等）、输血量及输血过程有无反应（31）患者入院不足24小时出院（死亡）的，植入体内的人工材料条形码未粘帖在病历中5输血患者未记录输血指征、输血品种、输血量及输血过程2有无反应患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出乙级入院记录四、出院（死10亡）记录须按要求书写24小时患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内出内出入院（死亡）记录。入院死亡记录（32）自动出院须有患自动出院无患者/受委托签字或医师记录说明，或拒绝签字者/受委托人签字或医未在病程记录中反映师记录说明，拒绝签字须在病程录中反映。（33）出院前一天或当缺出院前一天或当天上级医生同意出院记录天须有上级医生同意出院记录。出院记录内容主要包括未在24小时完成出院（死亡）记录入院日期、出院日期、出院（死亡）记录有缺项入院情况、入院诊断、无出院医嘱诊疗经过、出院诊断、出院记录缺医师签名（至少上、下二级医师签名）出院情况、出院医嘱、医师签名等。（应当在患者出院后24小时内完成。）死亡记录内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。（应当在患者死亡后24小时内完成乙级52乙级25五、辅助检查5辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或印章。住院48小时以上有常规化验结果。输血前要求查乙肝5项、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单重要检查未能做到“医嘱、病程记录、报告单”统一经手术治疗者，手术的离体组织缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）输血病例中缺输血前相关检查住院超过48小时缺常规化验结果。报告单、检验单黏贴不规范、不整齐。乙级2乙级乙级22六、基本要求及医嘱单5签名要能辨认医嘱内容缺医嘱时间2应当准确、清楚，每项医嘱应当只只包含1个医嘱缺有资质医师签名5内容，并注明下达时间，医嘱冒签名2应当具体到分钟。医嘱医嘱未按规定书写、修改2内容及起始、停止时间应当由医师书写。丙级病历书写应当客观、真病历丢失，抽查的病历无法提供丙级实、准确、及时、完整。缺整页病历记录造成病历不完整病历书写应当文字工未取得执业资格医师书写的病历，未经过本院注册的医师丙级整，字迹清晰，表述准审阅、修改并签名确，语句通顺，标点正关键处有涂改（关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对乙级确。书写过程中出现错器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改正的涂改）字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构注册的经治医师审阅、修改并签名。进有大量涂改（一页修改应不超过三处，并不超过20个字符）2排版格式、字体字号、字型明显混乱无规律；手工书写使2用非蓝黑墨水或碳素笔书写字迹潦草难认或一页中有3处以上错别字2修改处缺修改日期及修改人签名2涂改/拷贝病历造成原则性错误乙级病历楣栏填写不完整2病历中模仿他人或代替他人签名乙级病历书写及下达医嘱未使用阿拉伯数字书写日期和时间2（24小时制）仅有书写者印刷体姓名而无签字者七、知情同意书10修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。上级医务人员有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。凡是修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。病历书写及下达医嘱一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。缺授权委托书、乙级授权委托书需项目齐全，委托人变化需及时委托人变化未及时变更。5变更。授权委托书填写不全。2对需取得患者书面同意缺各类知情同意书（包括入院时、住院期间、出院前、拒乙级方可进行的医疗活动，绝或放弃医学治疗、劝阻住院患者外出、自动出院或转院、应当由患者本人签署是有创检查、有创治疗、术中需要调整手术方案、改变术式、否同意的知情同意书。麻醉、输血、使用自费项目、化疗、新技术等）乙级患者不具备完全民事行各类知情同意书缺患者（受委托人）签名为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字（需要手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意）。知情同意书具体要求参见《病历书写规范》。病危（重）通知书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺经治医师和术者签名）需要需要手术、特殊检查、特殊治疗的各类知情同意书未写明医疗风险；未写明替代医疗方案；各类知情同意书有缺项未按规定书写病危（重）通知书缺个人信息确认表或内容填写缺陷。乙级1025该病历查出缺陷：项，共计扣分：分。该病历得分：分，甲、乙、丙、其他需要说明的事宜：病历评审员签名：日期：说明：
1、本评价标准适用于对住院病历质量评价，包括对病历的环节质量评价及终末质量评价。同样部分可运用于其他各类病历质量评价。
2、用于病历的环节质量评价时，按评分标准找出病历中存在的缺陷，不评定病历等级。3、用于病历的终末质量评价时
（1）首先用单项否决法进行筛选，病历中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列
缺陷或缺入院记录者，为丙级病历；存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。（2）经筛选合格病历按照评分标准进行质量评分。
（3）对每一书写项目扣分采取累加的计分方法，最高不超过本书写项目的标准分值。如：病程记录部分，标准分
值为40分，在病程记录部分内的扣分累计最高可达40分。
（4）对复杂疑难患者病历、查房内容体现国内外新进展以及有教学意识的加3-5分。
（5）总分100分，根据所得分数划分病历等级；≥90分为甲级病历；≥70分为乙级病历；70丙级病历。附：
病历中存在以下重大缺陷之一者病案质量属乙级病历
1病历质评分13放弃抢救未写病程记录，未请受委托人签字
14死亡病历缺死亡前抢救记录或未在6小时内补记抢救记录15手术计划无主治及以上的上级医师负责评价、核准临床检查是否全面到位，手术方案是否正确，并签名确认。16大型手术（III、IV类）与新开展的手术方案缺由科主任或授权的上级医师签名确认；17择期手术或急诊二级以上手术缺术前小结
18术后三天无连续病程记录（至少有一天病程录可体现上级医师或术者查房内容，术后三天不包括手术日）19无术后麻醉访视
20缺死亡讨论记录或未在一周内完成
21危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上职称人员查房记录22患者入院不足24小时出院的，未按要求书写24小时内出入院记录23患者入院不足24小时死亡的，未按要求书写24小时内出入院死亡记录24未在24小时完成出院（死亡）记录
25缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单
26经手术治疗者，手术的离体组织缺病理报告单（出院时病理报告未回除外）27输血病例中缺输血前相关检查
28关键处有涂改（关键处涂改指的是生命体征的涂改、成对器官左右的涂改、改动一个字对整句话意思有改正的涂改）
29涂改/拷贝病历造成原则性错误30病历中模仿他人或代替他人签名31缺授权委托书
32缺各类知情同意书（包括入院时、住院期间、出院前、拒绝或放弃医学治疗、劝阻住院患者外出、自动出院或转院、有创检查、33有创治疗、术中需要调整手术方案、改变术式、麻醉、输血、使用自费项目、化疗、新技术等）
34各类知情同意书缺患者（受委托人）签名
35各类知情同意书缺相关医师签名（手术同意书缺经治医师和术者签名）
病历存在以下重大缺陷者病历质量属丙级病历
1存在3项以上单项否决所列缺陷。2无入院记录（实习医师书写的病历，未经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名视为缺住记录）3缺有创性操作记录（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺）4III、IV类手术、新开展手术无术前讨论记录5无麻醉记录
6无手术记录或未在术后24小时内完成7病历丢失，抽查的病历无法提供8缺整页病历记录造成病历不完整
9未取得执业资格医师书写的病历，未经过本院注册的医师审阅、修改并签名
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