病历质控总结

时间：2019-05-28 06:24:11 网站：公文素材库

病历质控总结

病历质控总结（6月到8月）

1.病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。

2.护士质控应该由一个护士质控签字。

3.护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。4.产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通：第四.风险及防范措施与预后没写好。5.部分病历辅助检查与病名不想符合。

上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者不符合逻辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。

其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家

才好改正。

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201*年病历质量控制总结

一、病历抽查方法及评分标准说明

本次病历质量抽查由医务科、质控办按每科随机抽取201*年归档病历10份，原则上抽取医院7天以上、15天以下的病历。具体评分标准仍参照《河北省住院病历质量评分标准》和《护理质量考核评分标准》执行。

二、抽查结果

共抽查归档病历140份，平均分95.85份；其中内科系统归档病历70份，平均分96.30分，外科系统归档病历40份平均分92.36分。儿科、妇科、眼科各10份。

内科系统：第一名中风科平均得分98.30分；第二名普外科平均分97.20分；第三名内科一病区平均得分94.30分。护理文书记录准确、及时、详尽、规范的有内科二病区、内科四病区。

外科系统：第一名妇产科一病区平均得分94.00分；第二名外科一病区平均得分93.3分；第三名外科二病区平均得分92.4分。

三、存在问题及分析：

1、

此次检查发现多科室各种表格填写不全和医生漏签问题，

也是易引起不必要医疗纠纷的隐患。2、

病史描述过于简单，病程记录前后矛盾，主要是本次发病

相关的病史描述过于简单。其原因还是对病程记录的重要性认识不够，对病因、诊断、治疗掌握不够熟练。3、抗生素应用不规范；如内科二病区张xx入院血常规正常，

医嘱用泰能药物，病历中并无相关原因性分析及药敏细菌培养等；其原因还是主管医生没有掌握好抗生素的应用原则。4、

上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、

鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平；有的还有复制病历现象；此现象是对工作、对患者不负责任的表现，没有从根本上认识三级查房的重要性。5、

术前准备情况的记录不完善；术后首次病程记录缺少项；

手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、尿量、标本是不是送病检等情况的记录；观察项目记录不够细致。其原因是工作不严谨，缺乏细致，是引起不必要医疗纠纷的隐患。

四、整改措施

1、2、

切实提高思想认识，重视病历质量。

各科要组织医生认真学习并切实落实《河北省住院病历书写基

本规范实施细则》。3、

各科要加强交流，互相学习。组织学习优秀样板病历，要相互

交流、学习、讨论、虚心请教。4、

医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督

查工作。5、

病历质量与质控奖惩挂钩。对质量较差的病历将予以通报批

评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。6、

此检查结果分析立即反馈科室，以利于整改。

馆陶县中医院

201*.06.15

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