南京市江宁医院病历质量管理工作总结
病历质量管理下半年工作总结
病历是记录患者就医过程的重要资料，是医疗过程中形成的医疗文书，它要求客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情和诊疗经过，是医疗质量的重要反映形式。由于临床医生专业基础理论水平较低或认真程度不够等，执行《江苏省医疗文书书写规范》不认真，在书写病案时存出现这样或那样的质量问题，比如部分病历病案首页项目填写不全，用语不规范、滥用俗语、字迹潦草，记流水账不能反映疾病的发生、发展的过程，医生医嘱、签名无法辨认；上级医生未能及时审签病例，对下级医生病案质量管理不严，对检查报告单不能及时粘贴造成丢失。主要诊断、次要诊断顺序不对，抢救患者无记录或记录不及时、病历无出院小结、死亡讨论、手术记录、术前小结、手术知情同意书，入院后无上级医生查房，患者出院前无末次病程记录，年龄、住院号不符合等错误，使病案存在多方面的质量问题，成为医疗纠纷的隐患。因此重视病历书写的规范化、科学化和法律化是提高医疗质量、保障患者合法权益、防范医疗事故的重要措施。加强从病历书写到质量监控的各个环节的管理，全面提高病历质量，是医院管理的一项重要工作。我院主要从以下几个方面着手，提高病历书写质量。
一、加强医师“三基三严”及法律法规培训
医师“三基”水平和“三严”作风是病历质量的基础，加强“三基三严”培训，特别是病历书写规范培训是提高病历质量的首要工作。我院专门安排业务技术过硬、职业道德高尚的高年资业务骨干对各级医务人员进行三基三严培训,下半年共举行5场次的三基理论考试，全院40岁以下医师全部参加了考试。对于新分配来院的医师进行病历书写规范化培训，从病案书写的格式到每一项内容的内涵一一讲解，并针对日常质控工作中遇到的共性问题、典型问题、临床医师比较棘手的疑难问题重点讲解和点评。同时通过积极参加各类病历评比等活动促进医务人员书写病历规范化和科学化。定期对全院各级医务人员进行法律法规知识培训，如《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《药品管理法》、《处方管理办法》等，使广大医务人员掌握与行业有关的法律法规，做到合法执业。同时邀请法学专家就近期出现的典型医患纠纷进行点评，警示医务人员提高依法行医意识和自我保护意识，充分认识病历在医疗活动中的重要证据作用，规范病历书写，维护患者和自身的合法权益。
二、调整病案质量管理委员会
根据医院发展需要及时调整了病案质量管理委员会，随着医院的人事调整及电子病历系统的应用，对病案质量管理委员会进行了适时的调整，调整后成员涵盖分管院长、医务处质控科、病案室、信息科及临床各大科主任、病区主任等，并制定病案管理委员会的详细章程，并按照规定开展病案质量检查活动，定期进行总结通报，对出现争议情况由病案管理委员会集体裁决。
三、加强病历质量监控
我院建立了“三级”病历质控体系，进行病历质量监控。一级质控由科室主任及质控医生完成，质控员负责本科室医疗管理工作及病历质控工作，并对本科室病历从格式到内涵进行全程审核，科主任对病案出现的质量问题承担层级管理责任，即一旦出现问题病历，科主任将承担一定比例的绩效处罚。二级是大科内部互查，要求大科主任重视病历质量管理，每月组织各病区质控医生对其他病区的病历进行不定时的抽查，并形成检查记录交与大科，及时反馈给病区，对出现的问题督促当事医生及时整改，大科主任根据检查记录，就问题较严重的病区或个人可以在奖金的二次分配时酌情予以考核处罚。通过以上方法形成科室之间的横向比较，有利于比较，发现科室之间的差距，互相学习，形成写好病历的动力。三级质控由医院病案质量管理委员会组成。首先是建立了科学的病历质量考核制度，结合医院目前实施的“1+4“考核方案，按照标准考核到个人，科主任承担层级管理责任。其次医院聘用专职病案质量检查人员定期深入病房对运行病历进行环节质控，对医师规范书写病历进行督导，做到检查有记录，奖惩有落实，月月有改进。再次病案室质控人员对归档病案进行终末质控，负责对归档病历格式规范化及完整性以及病历内容进行审核，经审核合格的病案方可上架归档。第四，医务处质控科全面负责病案质量管理情况，对出现的问题病历进审查确认，并落实到绩效考核；不定时抽查在院或已归档的病案，发现问题后督促改进，对较严重问题予以一定的处罚；对经常出现病案质量问题的医生或病区采取诫勉谈话制度；不定期的开展病案书写培训，交流好的病案，点评问题病历；利用院内网阵地，实现与医师的双向互动，及时发布信息，认真听取医师对病案管理的意见，发现目前病案书写中存在的通病。五、严格奖惩制度
医务处每月将科内运行病历和终末病案质控考核情况及时院长办公会通报，并以书面形式向全院进行反馈。对存在较严重问题的病历先限期予以整改，并与病历书写医师进行沟通，共同探讨其在病历书写中出现的问题，今后将如何改正等，如同样的问题再犯将予以重罚。病历考核结果作为科室工作绩效的重要指标进行考核，与经济效益挂钩。为了杜绝丙级病历的产生，适时调整了丙级病历的处罚标准，并强调上级医生及科室主任在病案管理中的地位，对出现的丙级病历承担连带责任。为表扬优秀病历，促进医生写好病历，对优秀病历的奖励加大，每个季度各病区自行推荐病历予病案管理委员会，经病案管理委员会评分后予以认定为优秀病案，给予奖励。六、提高病案管理人员素质，完善借阅、复印制度
要求医院病案管理人员依法管理病案，做到“七防”、“四无”。“七防”即“防丢失、防被抢夺、防不及时归档、防涂改、防伪造、防隐匿、防销毁”；“四无”即“无污、无损、无缺、无乱”。病案经过整理、登记、编号、分类归档后，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。并完善借阅、复印制度。①借阅病案：病案资料一旦入库保存，任何理由查阅病案都必须履行一定的手续。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病案。②对患者实施医疗活动的医务人员借阅病案资料时，必须在病案室内完成，不得将病案携带出病案室。而其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。③复印病案：无论是医疗教学、科研还是司法部门和解决医疗事故需要依据时，必须出具申请人有效身份证明、患者有效身份证明及彼此关系证明材料；申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效的身份证明后，方可对病案资料进行复印。复印内容包括医嘱单、化验单、医学影像学检查结果、手术及麻醉记录等等。强化、制度化的病案资料管理，才能避免由病案引发的医疗纠纷，并能使病案资料在医学、教学及社会服务等方面发挥更大的作用。病案室工作人员对收回的病例应做到每月清点，核对无误方可入库。只要做到病案管理的规范化、制度化，就一定能克服病案资料借阅管理中的不足，病案也就一定能更好地发挥其在医、教、研及社会服务等方面的作用。
通过以上措施加强管理，下半年来，我院病案质量有了较明显的提高，甲级病案率达90%以上，杜绝了丙级病历，在下半年区卫生局病案质量检查中全区排名前茅。总之，希望通过我们的工作从多方面加强管理，有效提高病历质量，最大限度发挥病历的内在价值，促进医疗质量提高。
医务处质控科201*年12月13日
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质量控制活动
按我院体系文件的规定及年度质量控制计划，实施了以下质量活动
一、环境和设施的控制1.实验用水控制
实验科室每月对实验用水按国家标准（GB/T6682-201*）进行部分项目检验。每次至少在二个取样点取样，重点检查项目为“电导率”、“吸光度”、“可溶性硅含量”。每年两次取样送全检。今年2-3月对全院23各取水点进行了取样检测，检测结果均符合一级或三级实验用水标准要求。6月24日，在日常监督中发现我院实验用水电导率不符合GB/T6682-201*一级和三级实验室用水规定，质量管理处及时通知各检验部门暂停实验用水的使用，同时通知设备管理处尽快对制水系统组织检修。设备管理处对此高度重视，积极组织维修人员全面检修制水系统，７月５日检修完毕，7月12日经全项检测，实验用水水质符合标准规定。
关于对实验用水质量的有效监控方面，目前还存在严重不足。6月8日有部门就已发现实验用水有问题，不知何种原因，未及时报告质量管理处或有关部门。直至6月24日，生物制品检定所质量监督员监督检查发现实验用水质量存在问题并报告质量管理处。这个问题值得我们认真反思，吸取教训，采取措施，加强实验用水的管理，有效监测和控制实验用水，保证检验检测工作的正常开展及检验结果的准确可靠。
2.对温湿度控制
各部门按照《设施和环境控制程序》对样品室、精密仪器室、天平室等实施温湿度监控，基本确保了实验环境条件满足技术规范和标准的要求。有少数部门的冷藏柜未进行温度记录，需要及时进行纠正。特殊情况下有超出监控范围的情况，如中药所和三品中心。3.洁净室（区）管理
按《设施和环境控制程序》的规定，每季度对微生物实验室及无菌实验室的悬浮粒子、浮游菌或沉降菌进行检测，出现不符合的指标，提出设施维护或维修申请，维护或维修后，重新检测，直至各项指标均符合规定。
生物制品检定所无菌室洁净度检验结果（201*.10）
洁净净化室区域名称生物制品检定所无菌室检验结果检验日期悬浮相对静压温度粒子湿度差符合符合符合符合符合符合结论换气照度风速浮游菌沉降菌次数符合符合符合符合符合符合///符合符合符合符合符合符合符合符合符合一更201*.10符合符合二更201*.10符合符合无菌201*.10符合符合室1无菌室1层流罩不符合201*.10符合符合符合符合/不符合符合符合不符合无菌201*.10室2无菌室2层流罩物净间符合符合符合符合符合/符合符合符合201*.10不符合符合符合符合符合/不符合符合符合不符合201*.10符合符合符合符合符合/符合符合符合
生物制品检定所无菌室洁净度复验结果（201*.11）
洁净净化室区域名称生物制品检定所无菌室检验结果检验日期悬浮相对静压温度粒子湿度差符合符合符合符合符合符合结论换气照度风速浮游菌沉降菌次数符合符合符合符合符合符合///符合符合符合符合符合符合符合符合符合一更201*.11符合符合二更201*.11符合符合无菌201*.11符合符合室1无菌室1层流罩201*.11符合符合符合符合符合/符合符合符合符合无菌201*.11室2无菌室2层流罩物净间
符合符合符合符合符合/符合符合符合201*.11符合符合符合符合符合/符合符合符合符合201*.11符合符合符合符合符合/符合符合符合二、检验报告书的核查
今年以来，共核查检验报告书350份，涵盖全院各检验部门。存在的主要问题：1.检验报告书
抽验报告无抽样人信息；样品数量或批号等与抽样记录不一。2.报告书底稿
实验人与原始记录中的实验人不一致；3.抽样记录
更改后未签章；字迹不清晰；有涂改现象。
4.检品卡（主）
缺抽样人信息；样品数量与抽样记录不一；生产批号与抽样记录不一；抽样人与抽样记录不一；样品名称与抽样记录不一。5.检品卡（副）
缺协检部门发送人签名；缺主检部门签收人签名；其他存在问题同主卡。6.原始记录
所用模板为非现行有效的版本；未填写使用仪器的名称或型号、编号；无复核人签名；更改后未签章；无温湿度记录；页码编写不规范；有涂改现象。
建议：各检验部门要针对检验报告书中存在的问题认真、及时加以改进，严格执行《记录控制程序》、《检验/检测工作程序》和《结果报告的控制程序》等，确保出具的检验/检测报告客观、准确、清晰、完整。
三、能力验证和实验室比对情况1.能力验证
201*年拟定的CNAS能力验证计划见下表
序号12345678参加项目食品中微生物的检测食品中生物毒素测定食品中营养成分测定食品中重金属检测食品中添加剂测定食品中着色剂测定食品中残留物测定药品非法添加物检测按照能力验证计划规定的试验方法试验方法参加年度201*-201*201*-201*201*-201*201*-201*具体品201*-201*种参照CNAS公201*-201*布的能201*-201*力验证计划及备注实施情况已报名参加CNAS能力验证（沙门氏菌）已报名参加FAPAS能力验证（蜂蜜中果糖、葡萄糖、蔗糖）已报名参加FAPAS能力验证（肉中硝酸盐和亚硝酸盐）已报名参加CNAS能力验证（保健食品中酚酞和西布曲明）已报名参加CNAS能力含量）已报名参加CNAS能力验证（膏霜类化妆品中铬）已报名参加CNAS能力验证进行操作201*-201*能力验证提供910药品中化学成分检测化妆品中重金属检测201*-201*者清单。验证（盐酸普萘洛尔201*-201*11拉伸、断裂检测201*-201*根据CNAS公布的能力验证计划及能力验证提供者清单，目前，已报名参加CNAS能力验证的项目共11个；FAPAS能力验证的项目共2个；测量审核1项。（详情见实验室间比对和能力验证的结果专题报告）
2.实验室间比对
201*年全省食品药品检验检测实验室间比对活动按计划正在进
行，比对样品于7月上旬已发放。（详情见实验室间比对和能力验证的结果专题报告）
四.内部质量控制
按我院内部质量控制计划，201*年12月在中药检验所开展了仪器和人员比对，结果数据分析如下：
1.不同仪器对同一参数的检测比对：（1）三七片含量测定
三七片（批号1201*3），含量测以人参皂甙Rg1、人参皂甙Rb1、及人参皂甙R1总量计。采用高效液相色谱法，使用仪器分别为Agilent1100高效液相色谱仪和Diane3000高效液相色谱仪。检测人员：周锐
检测结果：Agilent1100高效液相色谱仪15.6mg。Diane3000高效液相色谱仪15.5mg。数据分析：RSD=0.452。
结论：不同仪器检测结果的精密度符合要求。(2)香丹注射液含量测定
香丹注射液（批号1205239），采用高效液相色谱法。使用仪器分别为WatersAcquity高效液相色谱仪和Diane3000高效液相色谱仪。检测人员：肖凌.
检测结果：Waters高效液相色谱仪0.54mg。Diane高效液相色谱仪0.54mg。数据分析：RSD=02。
结论：不同仪器检测结果的精密度符合要求。2.留样再测，不同检测人员对同一参数的检测比对：
检品为珍珠明目滴眼液（批号12080302），检测参数为含量测定（含冰片）。采用方法：高效液相色谱法。
检测结果：费毅琴留样再测0.04（检验报告编号201*药6084）
周锐原检测结果0.04（检验报告编号201*药4693）
再现性标准差sR=0
结论：留样再测结果与原检测结果一致，符合要求。
目前，我院内部质量控制的技术措施较单一。以后，考虑利用控制图来预测检验/检测结果波动的发展趋势，进而做到以预防为主，达到提高检验/检测工作质量的目的。
五、日常监督
201*年强调规范日常质量监督管理，确保检验过程受到控制，保证工作质量，防止质量事故发生。要求各部门质量监督员每月向质量管理处提交一份质量监督记录。详细内容见管理和监督人员的报告。
建议：质量监督员应拟定监督工作计划，按计划实施质量监督；监督工作要加强针对性，注意薄弱环节和反复出现的不符合项；强化对检验/检测现场和操作过程、关键环节、主要步骤、重要检验/检测任务和新开展项目的监督。
六、仪器设备检定/校准及期间核查情况
为确保在用仪器设备的量值符合计量法制规定，设备管理处制定
了201*年度仪器设备检定/校准计划。分别在4月、9月设施，特殊情况随时进行。期间核查也按计划在实施，详细内容见仪器设备检定校准及期间核查专题报告。
8质量管理处年7月12日
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