“医疗质量万里行”活动自查情况总结
“医疗质量万里行”活动自查情况总结
在去年开展“医疗质量万里行”活动的基础上，今年我院根据州、县卫生局的部署，对照“医疗质量万里行”活动方案要求，结合“医院管理年”活动、“平安医院”创建工作，以查促建、纠建并举，继续深入开展了以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动，在提高医疗质量，促进医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，和谐医患关系等方面都取得了一定的成效，现将自查情况总结如下：
一、机构健全，责任层层落实。
我院成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室负责人为成员的“医疗质量万里行”活动领导小组，下设办公室，负责全院“医疗质量万里行”活动的组织、协调工作。院党支部和职工认真学习了《卫生部办公厅关于印发的通知》（卫医政发[201*]44号），以及州、县卫生局关于继续开展医院管理年活动的指示精神，统一思想，提高认识。同时，认真分析了我院在医疗服务工作中取得的成效，分析存在的问题及原因，重点研究了我院开展“医疗质量万里行”活动的方法、步骤。
为扎实推进“医疗质量万里行”活动的开展，做到事事有人管，件件有落实，对院班子成员进行明确分工，建立起逐级责任追究制，做到了全院行动一致，目标清晰，责任明确，奖惩分明。
二、开展多形式的宣传教育，营造浓厚氛围。
一是逐级召开会议宣传发动和学习。分别召开了院班子会、中层干部会、职工大会，认真学习卫生部“医疗质量万里行”活动方案及会议精神，使全体工作人员了解、掌握活动意义和内容，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识。二是围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。利用宣传栏、印发资料等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
三、认真落实各项医疗质量和医疗安全制度，规范科室建设，采取措施保证医疗安全和医疗服务的安全性和有效性。
1.我院医务科认真制订并严格督促落实了首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度，并将各项医疗制度下发到每个科室，逐步规范科室工作。
2.狠抓医疗质量管理，采取措施保证医疗安全。一是我院由医疗质量控制小组负责医疗质量的管理工作，制定科学、合理的工作计划，每个季度发布病历、交班报告、处方、划价等质控报告，并提出质量持续改进建议。二是组织医务人员继续认真学习《病历书写基本规范》和《处方管理办法》，严格规范病历和处方书写行为，加强病历、处方内涵建设，提高病历、处方质量。三是安排医务人员认真学习医疗卫生相关法律法规，包括《执业医师法》、《护士条例》、《医疗处理条例》、《侵权责任法》等，加强典型案例教育，提高法律意识，增强依法执业的能力，防范医疗事故的发生。四是在院内组织了业务骨干培训、“三基”“三严”培训、护理培训、药品培训、医院感染知识培训、医疗纠纷防范培训等，使医务人员的业务技术和医疗安全意识明显提高；年内共安排医务人员50人到上级医院学习医疗卫生新知识、新技术和新理念；院内还组织全体医务人员进行了“三基”理论考试和医德考评，均一致通过，成绩优异。五是加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急反应能力、处置能力和综合救治能力。医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术，包括单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。
四、进一步改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平。
按照《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔201*〕12号），我院将优化服务流程，人民群众看病就医感受作为改善医疗服务工作的落脚点，采取措施，改善医疗服务。降低药费，按照全省《非营利性医疗机构收费标准》，药费降低5-10%；对持有《云南省城市居民最低生活保障金额领取证》及《农村特困户救助证》的人群，一律免收挂号费和诊查费，减免20%的床位费；积极开展城镇职工基本医疗保险电脑收费工作；在医疗服务中做到文明行医、言语规范、热忱服务，持牌上岗，门诊设置候诊椅，免费为病人提供开水和纸杯，就诊秩序良好，无挂号长、收费长、取药长的现象；严格规范医疗服务行为，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费；合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程；对急危重症患者推行了“先诊疗，后结算”服务，以争分夺秒抢救病人生命为先，初步建立了“先诊疗、后结算”服务工作管理制度。
五、落实患者安全目标，加大院务公开力度。
1、我院认真贯彻落实了《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔201*〕51号），成立有医疗质量监控领导小组，业务副院长分管，负责全院医疗质量的管理和监控工作。
2、为保障医疗安全，维护医疗秩序，有效预防及正确处理医疗事故，我院认真执行了医疗安全管理的相关法规，制定和完善了医疗事故防范处理预案，重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，建立健全和完善了各项护理工作制度、分级护理制度等。医务科负责对院内发生的重大医疗过失行为和医疗事故进行报告、分析和处理。年内，我院重大医疗过失行为和医疗安全事故发生数为“0”。3、为促进医院内部团结进取，构建和谐医患关系，推动医院内部民主管理决策。我院全面推行了院务公开制度。成立了以院长为组长的院务公开工作领导小组，进一步落实院务公开各项要求，建立和健全了院务公开制度，面向社会、群众、内部职工以宣传栏、泸水卫生信息网、印发资料的方式全面公开相关信息，如办事程序、办事时限、收费依据、收费标准和服务承诺等，接受职工和社会公众对医院工作的监督。
六、加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量。1、我院进一步贯彻落实了《护士条例》建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益。
2、改进护理服务，加强护理管理。我院认真贯彻落实了《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔201*〕7号）及相关规范性文件，继续加强学习了《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》内容，要求每一名护士熟悉掌握，在临床护理工作中切实为患者提供优质的护理服务。
七、贯彻落实了《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理。
为促进医院医学科学的发展和医疗技术临床合理应用，我院认真贯彻实施了《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等，由医务科负责建立健全我院技术临床应用管理的相关规章制度，建立了医疗技术管理档案，做到严格审核，严格管理，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。八、贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。
一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理，建立健全上述药品的购置、安全保管和使用制度。
九、贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强医院的感染控制工作。
我院强化了医院感染管理工作。首先成立了感染管理委员会，合理配备人员，明确职责，按照《医院感染管理办法》和相关技术规范、行业标准，院感染管理委员会加强对外科、妇产科、消毒供应室和检验科等感染管理重点部门的管理和监控。其次按照《医疗废物管理条例》等法规和规章，有专人对医疗废物进行分类、运送、暂存处理和焚烧工作，加强了医疗废物的规范化管理，有效预防和控制医院感染，杜绝感染事件发生。最后开展了医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。今年以来，在州卫生监督所的空气质量抽查中均达到专业标准。
十、加强实验室管理工作。
我院认真贯彻落实了《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，制定完善了实验室管理制度，加大硬件设施投入，加强人员业务学习，不断提升业务水平。十一、加强了安全生产建设工作。
一是我院成立了安全生产工作领导小组，对新区医院门诊楼、住院楼和医技楼的建设定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患，针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节进行整改，确保医院新大楼的安全建设。二加强对安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护、保养并保障安全运行，防止漏电、漏气、漏水；完善劳动保护用品的配备。三是院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，后勤总务科统一管理，并在各科室设有专人管理。
十二、经自查，评分：403分。“医疗质量万里行”活动开展以来，我院通过制定和落实各项制度、措施，努力做到了安全无隐患，服务无门槛，医患无距离，切实提高了医疗质量，减少了医患纠纷，促进了医疗安全。医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系到群众的身心健康和生命安全。我院将坚定不移的开展“医疗质量万里行”活动，坚持以病人为中心，牢固树立服务意识、质量意识和安全意识，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全，为构建和谐医院做出应有贡献！
扩展阅读：“医疗质量万里行”活动自查自纠总结
三台县芦溪中心卫生院
“医疗质量万里行”活动自查自纠总结
为了进一步提高我院医疗质量，保障医疗安全，按照县卫生局统一部署和要求，我院201*年已全面开展以“持续改善质量、保障医疗安全”为主题的“医疗质量万里行”活动。根据《三台县卫生局[201*年“医疗质量万里行”活动方案的通知》的要求，我院于9月8日开展了自查自纠活动总结如下：
我院召开专题会议进行研究和部署，制定了“医疗质量万里行”活动自查自纠活动方案，并于8月10日、8月20日和9月8日分别召开全院职工会议，学习医疗安全核心制度、医务人员岗位职责，查找科室存在的医疗安全隐患。全体中层干部一起到各科室，检查督促，参与讨论，确保了自查自纠活动的效果。
自查自纠期间，全院职工本着高度负责的精神，踊跃发言，献计献策。对各科室医疗安全自查情况进行了汇总，全院共查找安全隐患5条。院内形成整改措施下发到各各科室，要求各科室认真整改到位，并提出了切实可行的整改措施。住院内科针对医疗文书内医患谈话记录未在规定的时间内完成，解释疑难病情不到位等方面的问题，提出了对新入院病人严格进行体格检查，切实提高医疗文书内在质量，及时完成必要的辅助检查，力求诊断依据充分，对于危重病人的抢救力求迅速、果断、正确等方面的整改计划。护理部在自查自纠中，查找了抗生素不合理使用问题。
医生查找了自己在医务活动中询问病史、体格检查、提前告知与沟通“三个不到位”问题。院长刘清泉分析全院医护人员的自我剖析后，提出了改进及应对措施：认真落实各项核心医疗制度；制定操作程序严格执行；高危病人及时告知患者；确保病人明确危重病情。妇产科在自查自纠中严谨认真，针对当班医生对非自己所管病人病情了解不够，值班医生要求接班后巡查所有病人，及时处理异常情况；针对个别医生病人太多，精力有限，难以确保医疗质量的问题，提出了在院长指导下，合理分配病源，提高医疗质量的举措。
此次由院长带队，组织全院职工按照活动方案进行的自查自纠督导检查，不走形式、不走过场，均按照活动要求进行了认真整改。通过此次活动，全院干部职工进一步认清了当前的医疗形势，增强了医务人员安全意识，强化了医疗风险防范措施，使我院在提升医疗质量和服务水平，防范医疗纠纷方面取得实效。
201*年9月10日
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