201*年2月份医疗质量考核评价通报
201*年2月份医疗质量考核评价通报
为进一步加强全院医疗质量与医疗安全管理，提高医疗质量，确保医疗安全，针对存在的问题，我院于201*年2月20日对全院医疗质量工作进行了考核，采取“查、看、听、问”等形式，重点检查环节质量，以检查病历为主，辅以现场考核；以检查问题为主，辅以全面讲评等方式进行了全方位督查，现就考核结果通报如下：
总体上来看，在医疗质量与医疗安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。医务人员的医疗质量与医疗安全意识明显增强，医疗技术水平逐步提高，医疗服务能力不断增强。但是，在检查中也发现了许多问题。
一、存在的突出问题
（一）从病历抽查情况看，普遍存在缺陷
本次共抽查病历20份，其中归档病历14份，在架病历6份。从检查情况来看，病历缺陷主要表现为病历书写缺陷和诊断治疗缺陷。
1、病历书写缺陷。从病历首页、入院记录、病程记录到护理记录，普遍存在书写缺陷。一是病历首页填写缺项，不能严格按照卫生部对病历首页的要求填写。如上级医师不签字，患者地址不填，诊断排序颠倒，甚至连年龄、性别都填写错误。更有甚者，石窝乡卫生院被抽查的5份病历均无病历首页。二是入院记录与首次病程记录书写简单，概念不清，主诉过于简单，与现病史脱节。如外科病人无外科专科情况，心脏病人无心脏听诊的描述。三是重要的病历不记录。如已经会诊但无会诊意见；四是护理记录简单，没有体现患者病情的变化，缺少采取的护理措施和产生的护理效果。同时，不少护理记录中生命体征监测记录与三测单不一致，执行记录时间与实际执行时间不一致。六是无执业资质人员书写的病历普遍没有带教医生的签名。七是处方书写不规范。从检查的情况看，普遍存在没有处方权的医生开具处方，大处方现象严重，处方书写欠规范。
2、诊断治疗缺陷。从抽查的病历来看，普遍存在诊断不清楚，治疗不恰当，观察不仔细，处理不及时，记录不完善，诊断治疗存在不少缺陷，隐患很多。一是诊断草率。有的诊断缺乏依据，无辅助检查支持；有的诊断依据不足，仅根据病史或体查即给予确诊。二是治疗错误。如诊断为消化道出血病人，却没有给予止血药物。三是对手术可能出现的问题和并发症的预防考虑不够细致。绝大部分医生无医患沟通意识，缺乏沟通技巧和记录。
（二）从现场检查和查房情况看，基础工作差
检查组根据病历检查的情况，对科室管理和医护检验人员执行医疗规章制度、诊疗护理常规及检验的操作流程进行了现场抽查和考核，发现突出的问题是基础工作差。主要表现在：1、交接班缺乏实质性内容。大部分医护交接班流于形式，没有实质内容，并且无医护交接班记录。
2、上级医师查房制度执行不力。绝大部分未执行上级医师查访制度，院长查房流于形式，缺乏指导作用，没有制定并严格执行业务、行政定期查房制度。
3、基本操作不规范。不少临床医师，甚至是高年资医师，对新入院病人的查房内容、程序不熟悉，询问病史不完整，体查手法不到位。护理人员基本操作不规范、不熟悉。严重违反操作规程，原始资料潦草马虎，随意涂改；相当一部分辅助检查均无报告单；检测数据不准确，对临床指导作用不大。
5、重点科室消毒隔离工作不到位。手术室既没有消毒隔离工作制度、消毒记录和抢救物品管理制度，也没有确定专人管理，抢救物品及设备仪器没有处于可用状态。无菌手术包不放置消毒指示卡。
6、医疗垃圾处理不重视、不规范。普遍不重视医疗废物和医疗垃圾的规范处理，医疗垃圾和生活垃圾没有做到分类储存、分类处理，均未建立医疗废物处理台帐。二、工作要求
（一）切实加强对医疗质量与医疗安全的监管随时调查了解医疗质量与医疗安全中的实际情况，及时研究解决医疗质量与医疗安全中存在的问题，经常督导检查医疗质量与医疗安全的各项质控措施和管理规章制度的落实情况。真正做到医疗质量与医疗安全监管“六有”：即有机构、有人员、有措施、有制度、有考核、有奖惩。
（二）医务人员要牢固树立依法执业意识
要组织全体职工认真学习相关法律法规知识，牢固树立依法执业意识，只有依法执业，才能促进执业规范，才能提高医疗质量，才能切实保障医疗安全。
（三）加强教育和培训，提高医务人员的整体素质
要大力开展医疗质量与医疗安全管理的宣传教育，不断强化全院干部职工的质量意识、责任意识和医疗安全意识，使全院干部职工牢固树立“质量第一”、“病人至上”的理念。要切实加强在职医务人员继续教育和“三基”训练，建立在职医务人员“三基”培训、考核和淘汰制度，不断提高医务人员的业务素质。（四）明确职责，落实责任，加强责任追究（五）加强自查自纠，强化整改落实
扩展阅读：201*年10月份医护质量考核评价通报
201*年10月份医护质量考核评价通报卫生院各科室：
为进一步强化我院医疗质量管理工作，我院医护质量考核组对10月份全院医护质量工作进行了考核，现将结果通报如下：
一、基本情况
本次检查采取现场随机查看、问卷、抽检资料分析等形式，对门急诊情况；检验科室、医学影像临床诊断符合情况；病房管理重点抽查了病历质量、出院病历和运行病历的出入院诊断符合率及诊治方案，三级医师查房、危重病人抢救等制度的落实和住院费用“一日清单”、简化服务流程，规范、优化服务环境情况；特殊检查和治疗病人知情情况及诊断治疗、鉴别诊断、药事管理部分重点查了抗生素药物的合理应用及药品不良反应监测和药师参与临床查房了解临床用药情况；医院感染管理重点检查了医院感染管理规章制度的落实、感染知识的培训及一次性医疗用品的收集存放处理；护理部分重点检查了护理管理体系、护理工作制度、护士行为规范、护理质量、抢救药品存放交接及岗位职责规程落实和健康宣教等工作；依法执业重点检查了执业许可管理、卫生技术人员的管理、传染病、医疗废弃物的管理以及医疗文书、药品、放射设备的管理和母婴保健等情况。在检查中，对被查科室的医疗护理人员进行了随机提问相关的业务专业知识和对急危重病人现场抢救操作，同时随机抽查了住院科室的10份病历及10份出院上档病历进行了病历书写质量、诊治、鉴别诊断等。二、检查结果：
进一步完善了各项规章制度，着力解决群众反映强烈的热点问题，逐步降低病人就医费用，促进了医院和谐发展，使医院医疗质量和医疗安全得到了全面提升。主要表现在：
1、领导重视，医疗质量管理的各项制度得到进一步落实。成立了医疗质量管理领导小组和医疗纠纷协调小组，制定了工作制度，明确了职责，充实精干力量。建立健全和修订更新了医疗质量检查和奖惩制度，2、医疗质量有了明显提高。一是重点抓了首诊医师负责制、三级医师查房制的落实，二是加强制度化和规范化建设，力求在工作中，做到诊断规范、治疗规范、病历书写规范、护理规范、各项检查和诊疗技术操作规范，不断提高了医院的诊疗水平；三是加强了医护人员的“三基三严”训练，提高了基本技能；四是知情同意制、会诊制、急危重症疑难病例、死亡病例讨论制等事关医疗质量和医疗安全的各项操作规范，得到进一步落实。
3、医疗服务流程更加快捷方便。
4、护理工作得到进一步加强。建立健全了护理质量管理小组。5、院内感染工作越来越引起重视。6、药事管理进一步规范。
7、院务公开、医德医风建设、规范服务、规范收费进一步实施，医疗安全，后勤管理进一步加强。但是检查中也发现了不少问题。主要表现在：
1、部分科室规章制度落实不够到位，尤其是首诊医师负责制、三级医师负责制落实不到位。医疗质量规章制度存在很多缺陷。
2、住院病历和门诊病历书写缺陷较多。门诊病历是病人初诊记录病人病情的主要依据，但是部分人员对门诊病历书写要求不严，普遍存在记录病情过于简单，缺项多。
3、急救工作未得到足够的重视，和其他学科相比发展明显滞后。4、处方书写不规范。不少处方一般项目填写不全，处方药物剂量、规格书写不完整、不正确、不规范，医师签名潦草，药师计价、发药签字潦草。门诊处方书写合格率差。
6、抗菌药物合理应用管理工作亟需加强。7、服务意识仍需增强。三、今后工作意见
1、改善服务态度，强化“以人为本”的服务理念。2、强化依法行医，进一步完善各项规章制度。3、加强医疗管理，保障医疗安全。
4、要进一步落实护理管理措施，提高护理服务质量。5、加强医患沟通，构建和谐医患关系，减少医疗纠纷。
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