医院感染管理专项检查自查工作汇报
医院感染管理专项检查自查工作汇报
为进一步加强医院感染管理，保障医疗质量安全和患者安全，根据《卫生部办公厅关于开展医院感染管理专项检查的通知》（卫办医政函201*871号）、《201*年“医疗质量万里行”活动方案》以及全国医疗卫生系统“三好一满意”活动要求，10月10日-10月21日期间我院就医院感染工作进行了认真细致的自查工作，现自查结果汇报如下：
一、医院感染管理机构
1、院领导分工专门有一位副院长负责医院感染管理工作，领导挂帅，全院也形成了医院感染三级网：医院感染管理委员会-医院感染管理科-各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，制定和执行医院感染管理各项规章制度如：医院感染控制制度、医院感染管理科工作制度、消毒药械的管理制度、消毒隔离制度、医院感染病例登记报告制度等。领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，定期和不定期下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。2、加强对重点部门、重点科室的管理，手术室、产房、供应中心、血透室、重症监护室、新生儿、内镜室等都严格按照卫生部相应的法律法规及我院的规章制度区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施，并按照管理要求进
行管理如：层流科室定期监测空气质量、透析机器不重复利用、供应室清洗、消毒、灭菌实行高科技自动化处理等。同时医院感染管理科通过定期监测与不定期抽查相结合方式对重点部门、重点科室进行检查监督。目前，我院的重点部门、重点科室的管理已经正规化、标准化。
3、加强对医院感染重点环节的管理方面根据医院感染监测的要求在新生儿科、重症监护室开展了医院感染目标性监测，在呼吸科、神经外科、重症监护室、手术室呼吸机相关肺炎、导管相关性血流感染、留置尿管所致尿路感染、外科手术部位感染监测。
4、医院感染方面每季、每半年有资料报表及小分析上半年医院感染率为0.5％，传染病漏报率为“O”。同时我科经常性到科室和病案室查看患者和病历，检查督促医院感染病例的填报工作。
5、抓好宣传教育、培训工作，今年我科已对新上岗医护人员、全院医务人员进行了院内感染、手卫生、传染病知识培训及考核，成绩达优秀以上。
6、医院感染监测得到有效落实：我院有完善的监测制度，各科室每月自我监测空气、物体表面一次，使用中的消毒剂、工作人员手每三月一次，我科室每月对空气、物体表
面、消毒剂、工作人员手等实行重点部门重点科室必检查普通科室随机抽查的方式，保障医院环境质量。
7、医疗废物管理方面：医疗垃圾包装有标签、交接签字用后统一回收有专门的医疗垃圾回收机构进行无害化处理。
五、存在问题：
1、医务人员手卫生依存性差。2、消毒、灭菌观念有待加强。
3、对传染病卡的填报工作欠缺认真(有漏项现象)。
扩展阅读：医院感染管理专项检查自查报告
ICU关于医院感染管理专项检查的自查报告
一、检查目的
为加强和促进并进行一步规范我科医院感染管理工作，能有效预防和控制医院感染，保障患者安全，对这次卫生部开展的医院感染管理专项检查进行自我纠察。二、检查依据
参照《医院感染管理办法》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等法律、法规、规范和规程。三、检查方法
此次专项检查由我科许航主任、程青虹副主任、李晓峰副主任医师、李军文护士长分成两个小组不定期，不定时的进行为期1个星期的检查。四、检查内容
1、医院感染管理：规章制度、布局流程、医院感染监测与控制、消毒隔离、推行有效的干预方式预防医院感染、手卫生依从性、医疗废物管理等。2、环境卫生学监测：对物体表面和医务人员手消毒后采样进行细菌总数检测及致病菌检测。五、检查结果
1、规章制度：绝大部分医院规章制度较健全，学习记录有，培训计划无，培训考核记录无
2、布局和流程：因现有条件所限，分区不明确，辅助用房不足，没有单间隔离病室，且隔离面积太小不能满足需求。
3、医院感染监测与控制：能积极配合医院感染管理办进行医院感染监测与控制工作，但对于多重耐药菌的监测流程不规范；
4、消毒隔离：消毒隔离制度较完善，但未对多重耐药菌感染患者的隔离病室（隔离区）设立隔离标志，隔离衣的使用不规范；使用中的消毒剂浓度标识不规范。5、手卫生：工作人员手卫生意识不够，未能严格按照要求进行手消毒。6、医疗废物管理：清洁员未能严格按照医疗废物处置原则处置医疗垃圾。7、推行有效干预方式预防医院感染：
（1）未每日评估撤呼吸机、留置导管、导尿管的必要性；（2）对患者口腔护理频率不够；
（3）对纤维支气管镜的消毒流程与规范不规范六、整改措施
针对此次卫生部开展的医院感染管理专项检查活动及我科特殊耐药菌感染的频发进行自我检查、自我批评；经我科科务会成员多次讨论结果，提出以下整改措施：
1、重视医院感染培训在医院感染控制与预防工作中的重要性，由护士长针对我科工作的特殊性，组织ICU全体工作人员（包括清洁员）进行有关医院感染内容的培训及考核，要求ICU全体工作人员考核必须通过，如有不合格、无故不参加培训或无故缺考者，勒令其待岗，直至培训考核通过为止。新工作人员参加完科室的培训，再去手术室进行轮转学习，培养其无菌观念；经科室考察合格方能上岗。
2、对特殊耐药菌感染患者的隔离病室（隔离区域）设立隔离标志，加强床旁隔离措施。强化工作人员手卫生意识，强调手卫生对于医院感染的控制与预防及自身防护中的重要性要求工作人员严格按照消毒隔离措施进行手消毒。要求清洁员严格按照医疗废物处置原则，处置医疗垃圾。违者视情节严重性按照科室管理办法进行处罚。
3、经科务会成员讨论，为保证病室内的空气质量，使特殊耐药菌感染能得到有效控制。从现在开始严格控制出入ICU病室的人员，减少进入病室的人数，严禁见习学生进入病室。今后除医院内人员轮转、研究生以外的医疗、护理实习生我科概不接收，以保证医院感染得到有效控制。
4、定期进行空气监测，不定时开窗通风、定期进行空气消毒；定期用酸化水消毒病区；除常规床单位消毒外，定期进行全病区的床单位彻底消毒。5、经科务会成员商议，为确保特殊耐药菌感染的隔离措施能正确有效实施，我科决定今后的隔离衣将换成一次性的，要求护理大组长管理限制进入特殊耐药菌感染隔离区域的人员，并限制医生对于隔离区域患者的查房的次数，以保障隔离措施的有效实行。
201*年11月4日
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