医院感染管理质控检查表

时间：2019-05-28 07:23:18 网站：公文素材库

医院感染管理质控检查表

医院感染管理质控检查表

总分：100分+50分（每项扣分不倒扣）

检查内容1、根据《医院感染管理办法》，设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理科（100张床以上），职责明确，配备的人员满足开展工作的需要（每250张床位配备1人）2、医院感染管理委员会的会议情况，以及医院感染管理年度计划与总结，会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进3、积极开展目标性监测。加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染（至少一个病种）、透析相关感染等。对以上感染采取措施积极预防与控制4、手卫生：抽查病房，有洗手设施与用品，有洗手图，干手方法正确；观察5例医务人员洗手的依从性（洗手率，含用速干手消毒剂消毒手），洗手方法正确，配有速干手消毒剂，并查看洗手液与手消毒剂的领用量。（查看全院201*年速干手消毒剂、洗手液的每床日使用量）5、MRSA的控制措施，包括如何发现（诊断）、报告、抗菌药物应用的指导、消毒措施、接触隔离措施（标识）、手卫生措施、医务人员与病人的宣教。6、医疗器械的清洗与灭菌符合要求。提倡集中清洗与灭菌，消毒供应室分区明确、流程合理，清洗、消毒、包装与灭菌等设施与设备符合要求，消毒灭菌的监测符合要求，人员防护措施与用品符合要求。有持续质量改进措施。1010到发生MRSA的病房询问医务人员的做法，现场检查现场抽查器械的清抽查2件医疗器械的清洗与灭菌，洗质量与灭菌方法每件不符扣2分，消毒供应中心1件为手术器械包，布局不合理扣2分，清洗、灭菌1件为自行清洗不符扣2分，监测不到位扣2分未监测扣20分，项目缺1项扣5分15现场查看，计算使用量设施5分，依从性10分。设施每项不符扣3分，每位医生人员依从性2分。20现场查看与资料相结合管理有制度、措施每个项目4分，未进行管理扣4分，部分进行管理扣2分。5查看资料无记录扣5分，记录不全扣2分得分5检查方式现场查看与资料相结合得分方法无独立医院感染管理科扣5分，人员每少1人扣2分。扣分及原因7、手术前备皮情况（脑外科除外）：应做好每位患者的皮肤清洁工作。需要脱毛才脱毛；尽量在手术当天脱毛；使用对术野无损伤的脱毛方式。8、防止VAP的发生，ICU患者如无反指征，应采用半卧位9、胃镜：查看胃镜肠镜工作站的计算机诊疗记录系统一周的检查病人人数与功能完好的电子胃镜数量，判断是否能满足诊疗与清洗消毒的要求；设施、设备符合“规范”要求，手工清洗消毒符合要求，登记清楚，符合要求，干燥、储存符合“规范”要求。所使用的机器及消毒灭菌剂等符合要求，并按规定进行监测。清洗消毒人员的防护用品与方法正确。10、腹腔镜：查看一周腹腔镜的手术量与功能完好的腹腔镜的数量，其消毒灭菌仪器、方法、过程符合“规范”要求，打开一个包直接查看清洗消毒质量。清洗消毒人员的防护用品与方法正确。11、查看医疗废物的管理制度，有医疗废物收集人员的人员培训记录。分别抽查内外科病房各1个，病房医疗废物的分类是否合格、盛放容器是否符合要求，医疗废物标识正确、清楚；医疗废物暂存地：有专门的暂存地符合要求，其用品的清洁、消毒制度、有工作人员必备的防护用品、有专用运输车、箱，暂存地清洁，按规定登记、项目齐全，是否有资质的单位处置，登记、交接清楚。12、新生儿病房的管理（另加50分）入口处有手卫生设施（2）有针对医院感染管理的规章制度和预防控制措施（3）设有新生儿专用沐浴、配奶区域，沐浴用具及衣物，配奶无菌操作规程符合要求；奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的10询问2名患者与检查未清洁皮肤扣4分；不需脱毛而脱毛扣2分；手术前2天脱毛扣2分；使用对皮肤损伤脱毛扣2分105现场查看5位患者未做到一位扣2分现场查看胃镜清洗内镜清洗不到位扣2分，消毒不消毒操作及记录，到位扣2分，记录不全扣1分5现场查看腹腔镜清洗灭菌方法，并实查一个腹腔镜灭菌包内镜清洗不到位扣2分，消毒不到位扣2分，记录不全扣1分5现场查看内外科各1个病房、医疗废物暂存地。医疗垃圾与生活垃圾混放严重扣5分，有医疗废物流失可能扣5分。无制度扣1分，无培训记录扣1分，病房放置不符合扣1分，医院暂存地不符合扣2分50现场查看看资料现场查看布局不合理扣3分，入口无手卫生设施扣2分无制度扣5分，不完善扣2分区域不合理扣3分，每项物品清洗与消毒不符合要求扣2分（1）建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医院感染控制要求，55清洗与消毒（4）每床面积（3m）、床间距（>90cm），NICU每张床位面积（不5少于一般新生儿床位的2倍），符合要求（5）有严格的探视制度，限制探视人数（6）有专门的高危新生儿抢救区域，并有保护性隔离措施（7）隔离：有制度、隔离空间、标识、措施落实情况555资料与现场现场查看资料与现场资料与考核无制度扣5分，现场未限制扣5分，不到位扣3分无区域扣5分，无保护性隔离措施扣3分无制度扣5分，现场无措施扣5分，不到位扣3分（8）过去3年内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染流行10情况，以及调查与控制结果（如无相关记录，以感染暴发案例考核医院感染管理部门的调查与控制能力，以及科室的报告要求与流程），有质量持续改进措施无质量持续改进措施扣2分，医务人员发现感染报告要求不知扣4分，考核回答不出扣4分，回答不全扣2分2现场查看一项不符合扣2分

附：相关感染管理建议

1、呼吸机相关性肺炎管理措施：半卧位、手卫生、口腔护理、无菌操作、尽早拔管等；

2、血管导管相关性血流感染管理措施：留置导管术时采用大手术铺巾、尽量使用锁骨下静脉部位穿刺、严格执行手卫生规则等；3、导尿管相关性尿路感染管理措施：限制导尿管留置时间、插入时使用无菌技术、保持密闭引流等；

4、手术部位感染的管理：术前0.51小时使用抗菌药物、正确脱毛方法、缩短术前住院时间、手术室的无菌操作等；5、透析相关感染的管理：无菌操作、手卫生、皮肤消毒等；

6、半卧位相对禁忌症：腹部器官移植或大血管移植，吻合术后三天内；下肢手术后为促进回流，要求肢体卧位高于心脏水平，常取平卧位；生命体征不稳定；腰椎骨折；颈椎骨折；骨盆骨折等。

扩展阅读：基层医院感染管理质量控制检查表(试行)

基层医院感染管理质量控制检查表（试行）

项目及要求一、医院感染管理要求1.有医院感染管理专职人员2.制定医院感染管理各项制度3.开展医院感染管理知识宣教（至少半年一次）分值10233考评要点扣分原因得分无专（兼）人员扣2分无制度扣3分，不全或有错扣1分未开展扣3分，一年一次扣1分未开展扣2分，已开展不扣分未开展扣2分，不全扣1分未开展扣2分，不全扣1分未开展扣2分，不全扣1分未开展扣2分，不全扣2分4.开展医院感染病例监测2二、消毒灭菌效果检测1.使用中消毒、灭菌剂（1）消毒剂：每季度一次，细菌污染区；车应配有擦手消毒毛巾或快速手消毒剂7.有紫外线下毒的日常监测登记1未做到扣1分未做到扣1分8.治疗室、配餐室、病室、1厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开悬挂9.医疗垃圾与生活垃圾分开防漏、防渗防治，符合国家规定四、口腔科1．有器械清洗消毒室2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭菌”程序进行，尽量采用物理灭菌法灭菌3.凡接触患者伤口和血液的器械一人一用一灭菌4.器械如采用化学灭菌剂灭菌，必须每周进行有效浓度监测，有登记5．常用口腔科检查器、充填器、托盘等应一人一用一消毒（或一次性使用）6.为每位患者操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴护目镜五、内窥镜室1.科室独立设置，布局合理，设诊查区、洗涤消毒区；保持室内清洁，操作结束后严格终末消毒处理2.各种内镜应分槽清洗3.进入人体组织和无菌器官的内窥镜、活检钳及物品等必须一人一用一灭菌，灭菌效果每月监测一次1未做到扣1分1013无专用室扣1分未做到扣2分，部分未做到扣1分21未做到扣2分未做到扣1分2未做到扣2分2未做到扣2分152未分区扣1分，不清洁、未消毒扣1分14未开展扣2分，不全扣1分未开展扣2分，不全扣1分4.消化道、呼吸道内窥镜、1阴道及附件的必须一人一用一消毒，每季度进行监测一次5.内镜清洗、消毒或灭菌应按照卫生部规范执行6.使用中消毒剂浓度必须每天监测，有记录7.有工作人员防护措施六、检验科1.工作人员静脉采血时应无菌操作，静脉采血做到一人一针一管一巾一带一垫，微量采血应做到一人一针一管一片2.报告单应消毒后发放41252未开展扣2分，不全扣2分清洗方法、消毒方法不正确扣2分无记录扣1分无防护扣2分，不全扣1分未戴口罩、帽子扣1分，消毒方法有错扣1分，未做到一人一换扣1分1未消毒或打印报告扣1分医疗垃圾混入生活垃圾中扣一分，未送医院集中处理扣2分三区不清扣0.5分，不清洁扣0.53.各种废弃标本及容器等2应分类进行无害化处理，不得随意丢弃七、手术室101.布局合理、三区划分规1范，标志醒目，天花板、墙壁、地面无裂隙，无霉变，表面光滑2.对无菌、一般和隔离手术有严格的管理3.麻醉用具应定期清洁消毒；接触患者的用品应一人一用一消毒、灭菌11管理不严扣1分清洁不够扣0.5分，消毒不严格扣0.5分部分未做扣0.5，未开展扣1分未严格执行扣0.5分4.每月一次对消毒液、使1用中器械、空气、物表、手等进行培养并达标5.手术室人员及手术设备管理（1）医务人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规程30.5（2）严格限制非手术人0.5员进入，必须进入者应换衣裤、鞋，戴口罩帽子；手术患者应更换好手术专用衣裤、帽子后才能进部分未做到扣0.5分入手术室，工作人员外出必须更换外出衣服、鞋（3）手术器械及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽的避免使用化学灭菌剂浸泡（4）洗手刷应一用一灭菌6.特殊感染手术的管理（1）隔离患者手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后严格消毒处理（2）术中需要室外物品时由室外人员传递，室内人员不得外出7.严格遵守一次性使用无菌医疗用品的管理规定8.医疗废物防渗存放，封闭运送八、医疗废物管理1.生活垃圾与医疗垃圾分类防渗放置，严禁将医疗废物混入生活垃圾中，锐器放入耐刺容器2.垃圾院内密封运送1.5部分未做到扣0.5分0.510.5未做到扣0.5分未注明或未严格消毒扣0.50.5未做到扣0.5分11104重复使用扣1分未防渗存放扣0.5分，未密闭运送扣0.5分医疗废物混入生活垃圾扣2分，医疗垃圾未防渗放置扣1分，锐器未放置在耐刺容器扣1分无明显标识扣1分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1分13.垃圾房应设置明显的警3告标识和防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防盗等安全措施，易于清洁和消毒4.医疗废物统一回收处理2九、消毒供应室1.分污染、清洁区、无菌区，线路采取强制通过的方式，不准逆行101无统一回收处理或非定点单位扣2分三区不清扣1分2.墙壁及天花板无裂缝，1不落尘，便于清洗和消毒，地面光滑，有排水道3.消毒员持证上岗4.有消毒锅测试登记（工艺、化学监测等），预真空消毒锅每天灭菌前进11不清洁扣1分未开展监测扣1分，部分未开展扣0.5分行B-D试验，每月一次进行生物监测并合格5.每月一次对消毒液、使用中器械、空气、物体表面、手、无菌物品等进行培养并达标6.无菌物品有明显消毒标志，注明物品名称、消毒日期、有效期、签名，并在包内外有化学监测标识7.进入无菌物品存放室必须更衣、换鞋，室内清洁工具专用8.无菌物品储存于橱柜内离地>20cm,离顶>50cm，离墙>5cm9.无菌物品存放排列有序，包布、容器清洁、干燥；灭菌包体积不超标10.一次性注射器、输液器等拆除外包装后进入无菌物品储存室十、一次性使用无菌医疗用品的管理1.一次性使用无菌医疗用品必须有省级以上药品监督管理部门颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》，盖有红章2.进口的一次性使用无菌医疗用品必须有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械注册证》及灭菌日期、失效日期等中文标识3.物品存放符合要求：1未开展监测扣1分，部分未开展扣0.51每1个项目不全扣0.5分1未做到扣1分1未做到扣1分1一项未做到扣0.5分1未做到扣1分106抽检3个产品，每个2分2抽检1个产品2分2（1）物品置于阴凉干燥，1通风良好的物架上（2）物架应离地面>20cm,离墙壁>5cm,离顶>50cm十一、消毒药械的管理1房间潮湿或渗漏扣1分不符合标准扣1分1.药品消毒液必须符合国家药品管理要求2.消字消毒液必须有卫生部消毒许可批件，并严格按照批件上的使用说明进行使用3.医院自配药剂，配置环境清洁，严格执行无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按照要求登记配制浓度、日期、有效期等22有1不符合扣2分有1不符合扣2分2不符合标准扣2分，部分符合扣1分4.使用部门应准确掌握消2毒药械的使用范围、方法、注意事项：掌握消毒、灭菌剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒、灭菌效果因素等5.具有消毒功能的机械需要有卫生部消毒许可证件2抽查病房掌握情况，有1错误扣0.5分有1不符合扣2分注：（1）基层医院是指二乙以下医院（不包括二乙医院）及未评级的县以下医院；（2）医院级别是指一级、二丙等，性质是指民营医院、个体、专科医院等；（3）每项分数扣完为止，不倒扣；（4）此考核标准为省医院感染管理质控中心为各级分中心对基层医院进行质控检查使用非等级评审要求。

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